以血液學疾病為例按病種付費優勢評估
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[摘要] 目的 分析比較采用按病種付費實施前后病種的平均住院費用、平均住院日和次均報銷比例的差異，為下一步醫保管理和支付方式改革工作提供建議。方法 選取2018年1—10月在該院住院結算的彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）鞏固治療和濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）3個病種的病例作為研究對象。比較采取按病種付費結算和按項目付費結算3個病種的平均住院費用、平均住院日和次均報銷比例。結果 按病種付費實施后，彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）（t=16.55，P<0.001）、成人急性髓系白血?。ǚ荕3）鞏固治療（t=24.12，P<0.001）和濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）（t=13.01，P<0.001）3個病種次均報銷比例均顯著降低;成人急性髓系白血病（非M3）鞏固治療組平均住院費用顯著減少（t=-2.21，P=0.028），彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）組平均住院日顯著縮短（t=-2.04，P=0.043）。結論 與按項目付費相比，按病種付費展現出明顯的優勢。在今后的醫保管理工作中，建議擴大病種覆蓋范圍，建立綜合評價體系。
[關鍵詞] 按病種付費;住院費用;住院天數;報銷比例
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（c）-0093-03
[Abstract] Objective To analyze and compare the differences in the average hospitalization expenses， average hospitalization days and sub-reimbursement ratios of disease types before and after the implementation of disease-based payment， and to provide suggestions for the next step of medical insurance management and payment method reform. Methods Patients with diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk）， adult acute myeloid leukemia（non-M3） consolidation therapy and follicles were enrolled in our hospital from January to October 2018. Lymphoma（non-primary chemotherapy， non-high risk） cases of 3 diseases were studied. The average hospitalization expenses， average hospitalization days， and average reimbursement rates for the three types of disease-based billing and project-based billing were compared. Results After the implementation of the disease， diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk） （t=16.55， P<0.001）， adult acute myeloid leukemia （non-M3） consolidation therapy（t=24.12， P<0.001） and follicular lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high risk） （t=13.01， P<0.001）， the reimbursement rate of the three cases was significantly reduced; the average hospitalization of adult acute myeloid leukemia （non-M3） consolidation treatment cost was significantly reduced （t=-2.21， P=0.028）， and the mean hospitalization days were significantly shorter in the diffuse large B-cell lymphoma （non-primary chemotherapy， non-high-risk） group （t=-2.04， P=0.043）. Conclusion Compared to paying by project， paying by disease shows a clear advantage. In the future medical insurance management work， it is recommended to expand the coverage of disease types and establish a comprehensive evaluation system.
[Key words] Payment by disease; Hospitalization expenses; Hospitalization days; Reimbursement ratio 支付是醫療系統籌集資金再分配過程中的重要環節。長期以來，我國醫保管理部門一直執行按項目付費的支付方式，這是一種“后付制”。與“后付制”相對應的支付方式是“前付制”，按病種付費即是典型的“前付制”，即預先設定支付單元和支付標準，這就迫使醫療機構主動轉變管理思路，控制醫療服務成本，減少不必要的醫療服務。在國家醫改政策的指導下，為控制醫療費用的不合理上漲，天津市于2016年起在全市實施公立醫院改革的三級醫保定點醫院開展首批110個病種付費標準的試點工作，于2018年起在全市二三級公立醫療機構開始第二批57個病種付費標準的試點工作，取得了一定效果。該院于2018年1月開始參與天津市第二批57個病種付費標準的試點工作，其中涉及我院病種付費標準23個。從2018年1月開展試點以來，該院共有200多例天津市參保患者采用按病種付費結算方式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年1—10月在該院住院結算的彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）鞏固治療和濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）3個病種的病例作為研究對象。其中彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）按病種付費結算53例，男25例，女28例，平均年齡為58歲;按項目付費結算96例，男46例，女50例，平均年齡為59歲。成人急性髓系白血?。ǚ荕3）鞏固治療按病種付費結算45例，男21例，女24例，平均年齡為38歲;按項目付費結算232例，男112例，女120例，平均年齡為39歲。濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）按病種付費結算16例，男7例，女9例，平均年齡為49歲;按項目付費結算48例，男23例，女25例，平均年齡為48歲。
1.2 觀察指標
按病種付費實施前后住院結算的彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）、成人急性髓系白血病（非M3）鞏固治療和濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）3個的平均住院費用、平均住院日和次均報銷比例。
1.3 統計方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 按病種付費實施前后平均住院費用的比較
實施按病種付費后，3個病種的平均住院費用均明顯減少，其中成人急性髓系白血?。ǚ荕3）鞏固治療組按病種付費實施前后平均住院費用比較差異具有統計學意義（P<0.05），濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）和彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）2個病種按病種付費實施前后平均住院費用比較差異無統計學意義（P>0.10），見表1。
2.2 按病種付費實施前后平均住院日的比較
實施按病種付費后，3個病種的平均住院日均明顯縮短，其中彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）組按病種付費實施前后平均住院日比較差異有統計學意義（P<0.05），濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）和成人急性髓系白血?。ǚ荕3）鞏固治療2個病種按病種付費實施前后平均住院日比較差異無統計學意義（P>0.10），見表2。
2.3 按病種付費實施前后次均報銷比例的比較
實施按病種付費后，3個病種的次均報銷比例均明顯降低，彌漫大B細胞淋巴瘤（非初次化療，非高危）、成人急性髓系白血?。ǚ荕3）鞏固治療和濾泡淋巴瘤（非初次化療，非高危）3個病種按病種付費實施前后次均報銷比例比較差異有統計學意義（P<0.01），見表3。
3 討論
與按項目付費相比，按病種付費展現出明顯的優勢。該研究結果表明按病種付費實施前后患者的平均住院費用明顯減少，平均住院日明顯縮短。按病種付費對醫療費用控制的積極影響在多項研究中得到證實。馬夢雷等[1]的研究顯示按病種付費實施后，烏魯木齊地區高血壓疾病住院費用從24.31萬元降到20.22萬元，占總住院費用的比重下降了1.27%;冠心病住院費用從17.7萬元下降到14.02萬元，占總住院費用的比重下降了0.93%;慢性支氣管炎住院費用從7.06萬元降到5.82萬元，占總住院費用的比重下降了1.24%。陳明等[2]的研究證實實行單病種付費后住院分娩費用顯著降低，但并未促使服務提供方縮短住院分娩的平均住院天數。湯健等[3]的研究結果顯示與對照組未執行按病種付費的子宮平滑肌瘤病例相比，實驗組（病例執行單病種付費）的住院費用低于對照組，且兩者差異有統計學意義（P<0.05）。
該研究結果表明按病種付費實施前后3個病種的次均報銷比例均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。血液學疾病病程長，花費巨大，因病致貧因病返貧的現象十分普遍，報銷比例的提高無疑給患者帶來了巨大的福音。許多研究證實按病種付費的實施顯著降低了患者的自付比例。付子英等[4]的研究顯示執行按病種付費結算方式的膀胱癌患者較采用普通醫保結算方式的病例的自付金額明顯降低，且相對于住院總費用，患者自付金額的下降比例更大，在總費用下降比例不超過10%的情況下，患者自付部分下降比例超過50%。陳婉清等[5]發現自實施終末期腎病按病種付費方式以來該市參保的終末期腎病患者自付比例下降為10%～15%，一定程度上緩解了腎病透析治療患者的“看病貴”問題。
我國目前納入按病種付費的病種所占比例較低，且多以外科手術為主，內科病種較少納入按病種付費的范圍。2010年廣西桂林醫學院研究者對2007—2009年34個臨床科室單病種病例分析顯示，全年最多的單病種僅有680例，最少僅1例;各科常見病、多發病前3位的病種僅占全年出院患者的30%左右，按標準剔除后，最后作為單病種付費的最多僅占全年出院患者的20%左右[6]。該院開展按病種付費試點以來，由于目前該項政策只限天津市參?；颊?，異地就醫聯網結算患者尚不能享受這項優惠政策，所以目前按病種付費結算的患者僅占我院住院患者的少數。按病種付費實施后該院醫患滿意度均得到明顯提高，在實際工作中多次收到患者反饋希望能夠擴大病種覆蓋范圍，盡快將更多常見的血液病病種納入按病種付費的試點范圍內，使得更多的患者受益。
目前實行按病種付費的大多數地區主要以醫療費用控制效果作為按病種付費實施效果的評價標準，對按病種付費的評價體系單一，對綜合實施效果關注度仍然不足，長此以往，容易就控費而控費，難以實現可持續發展。雖然按病種付費的支付方式具有一定的控費作用，但絕不能成為按病種付費改革唯一的關注點。醫院應該成立單病種質量管理和費用控制委員會，確定其職責和具體實施部門，從高效資源配置的角度促進醫院的資源優化，從而實現服務高效和成本控制的效果。
[參考文獻]
[1] 馬夢雷，歐陽靜，李曉玲，等.按病種付費對新型農村合作醫療住院患者費用的影響分析：以烏魯木齊為例[J].中國衛生經濟，2015，34（7）：25-27.
[2] 陳明，郭巖.單病種付費對住院分娩服務提供方行為的影響[J].北京大學學報：醫學版，2012，44（3）：387-391.
[3] 湯健，徐恒秋，孔運生，等.單病種付費方式對縣級公立醫院住院費用的影響—以子宮平滑肌瘤為例[J].中國醫院管理，2016，36（10）：18-20.
[4] 付子英，井琨，王軍.以膀胱癌為例探討醫保單病種付費方式對醫療服務質量的影響[J].中華醫院管理，2017（12）：893-896.
[5] 陳婉清，許永建，任建萍，等.終末期腎病單病種付費方式患者滿意度調查分析[J].醫學與哲學（B），2013，34（5）：95-97.
[6] 邸寧，歐維琳，張明.DRGs付費與單病種付費的區別與運用前景[J].醫學信息;中旬刊，2010（10）：3004-3005.
（收稿日期：2018-12-29）
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