國內外醫保家庭醫生聯系制的對比研究
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摘要：本文通過搜索期刊、文獻查閱法，對比國內和國外醫保和家庭醫生的聯系的異同點，分析了國內外醫保家庭醫生聯系制在醫保報銷條件、經濟支撐條件、轉診費用報銷方面的區別，在家庭醫生首診制的采用、支撐的主體方面的共性，針對我國的現狀，提出應切實提升家庭醫生的服務質量、適當擴大服務范圍、采取必要的強制性態度，希望為我國的醫保家庭醫生聯系制提供可參考的建議。
關鍵詞：家庭醫生;醫保;國外;對比
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A
隨著我國經濟的疾速發展，人們的生活品質不時進步，更加注重健康，而醫保在人們生活中的重要作用也日漸突出?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》使我們明白健康是促進人民發展的首要要求。而醫保家庭醫生聯系制則是指借助簽約手段，符合條件的家庭醫生與有簽約需求的家庭建立起一種非短期、相對穩固的服務關系，而家庭醫生對參保居民的診療與醫保掛鉤，從而將二者聯系起來。本文對我國與美國、英國、德國的醫保和家庭醫生聯絡進行了討論和剖析，意在為該制度的發展和翻新提供建議。
1我國醫保家庭醫生聯系制的現狀
1.1社區首診
以青島市為例。從2006年起青島市充分發揮其優勢，推動以家庭醫生為聯系的社區首診發展，促進醫療保險和社區相結合。在穩步實施“三步走”戰略即門診大部分病種被家庭醫生收納、社區衛生服務機構收納家庭病床和老年醫療護理、建立社區醫保家庭醫生聯系人制度。這一戰略實施后受到廣大老年慢性病患者的歡迎，促使很多門診患者漸進地轉到社區衛生機構，緩解醫院門診壓力。奠定了一定基礎后，實施“新三步走”戰略即先在市內3萬名參保老年人中率先實施社區首診、為40萬名退休參保人員建立門診統籌金應用于社區首診、盤活140萬參保職工的個人賬戶基金，全面推開社區首診，為其發展注入生機與活力，促使社區首診成為參保人員基礎的就醫觀念。
1.2家庭醫生診所被基本醫保納入報銷
以江門市為例。2014年8月，江門市出臺了開展家庭醫生服務試點的試行方案，明確了家庭醫生診所將納入江門基本醫療保險基層定點醫療機構管理范圍。家庭醫生診所提供服務如下：為社區養老機構提供簽約健康醫療服務、建立家庭健康檔案、就醫預約登記服務、轉介轉診服務、基本醫療服務慢性病和腫瘤管理服務、預防保健、健康咨詢及用藥指導、健康體檢。而當參保人在家庭醫生診所發生的醫療費用契合一定病種、普通門診統籌規定的（含藥品費用）可納入基本醫療保險報銷范疇，基金的支付參照基層醫療機構支付規范。報銷比例為五成到七成，同時，還推行簽約服務暫免費試點。
1.3家庭醫生制度下社區門診醫保費用結算
以上海為例。根據上海2005至2011年某區的數據，反映了老病人是醫保費用結算的主體。社區門診醫保費用中，藥費占比79.43%，然后是檢查治療費占比13.87%。老病人醫保結算費用平均占比73.17%，新病人費用占比平均為26.83%。
2國外醫保家庭醫生聯系制的現狀
2.1美國
95%以上的美國人都有屬于自己的家庭醫生。在家庭醫生那里有90%的健康問題能夠得到妥善安排和安置，只有較低比例的病人需要?？漆t院轉診診治。當遇到解決不了病癥的患者，家庭醫生會聯絡相符的?？漆t生和醫院，只有確定對方能夠承接病人時，才可以轉到醫院診治，與此同時，家庭醫生需要提供全面的診治記錄和病人給?？漆t生。轉診的費用不通過參保人的手，而是由保險公司對醫療服務提供方按人頭來定額支付。
2.2英國
為了讓國民都能夠獲得診療服務，英國政府購買服務是參照家庭醫生的簽約數量及人頭，來支付相符的資金給家庭醫生。重要的一項是轉診治療支出。所以，英國參保居民必須通過家庭醫生才能去?？漆t院診療，除了在參保居民病情無法診治的情況下，否則就等同舍棄了報銷的福利。英國家庭醫生的主要收入是由政府補貼和部分收費項目的費用。
2.3德國
德明確規定實施家庭醫生首診制的《健康保險法》，德國主要通過法定醫療保險，輔之私人醫療保險加上對處于不利境況群體的補助，德國的醫療保險機構籌集資金的對象主要是居民，而后與醫師協會簽訂合同，同醫療機構或醫生購買服務。居民必需先到家庭醫生處進行首次診療，如果進行手術或者住院需經過家庭醫生的轉診，不然對所花費的醫療費用不予進行報銷。與其他國家不同的是，居民需要進行轉診時有與家庭醫生共同商量轉診到哪家醫院的權利，并非由家庭醫生擅自做決定，居民一定程度上有較大的自主權。德國服務支付方式主要包括按人頭付費、按工資付費及服務項目付費實現對國內居民保險全覆蓋。
3國內外醫保家庭醫生聯系制的比較
3.1相同點
家庭醫生首診制的采用我國和國外基本都是采取家庭醫生首診制，使醫療保險和家庭醫生服務相結合，即當參保居民生病時，先到家庭醫生處就診，其都可進行普通的診療服務，這在某種程度上緩和了醫院的就醫負擔。
支撐的主體。不論是國內還是國外，政府起到一定程度的作用。在家庭醫生制度的經濟支撐條件中，政府為我國醫?；鸬馁Y金支撐主體;在國外，英國：政府參照家庭醫生簽約數量及按人頭購買服務從而付給家庭醫生一筆費用，是政府購買醫療服務;德國政府同樣是購買醫療服務的主體，德國的保險機構先向居民籌集資金，而后與醫師協會簽立合同，再通過醫生或醫療機構去購買服務，按工資付費、人頭付費、按服務項目付費為主要支付方式。
3.2不同點
醫保報銷條件。我國江門市：參保人在家庭醫生診所發生的醫療費用契合一定病種、普通門診統籌規定的（含藥品費用1可納入基本醫療保險報銷范疇而國外，英國參保居民必需經過家庭醫生才能去?？漆t院就診，否則不予報銷;德國參保居民必需先到家庭醫生處進行首次診療，如果需要進行手術或者住院需經過家庭醫生的轉診，不然對所花費的醫療費用不予進行報銷。 經濟支撐條件。在我國，醫療保險（醫保）基金、公共衛生服務經費（由政府撥款）及簽約居民個人共同分擔家庭醫生簽約服務費。而國外，英國家庭醫生的服務費主要是政府補貼和部分收費項目的費用。
轉診費用。在我國青島市，參保居民通過家庭醫生轉診的，其統籌支付標準減半執行;在美國，如果患者需要轉診，轉診費用不經參保人之手，而由保險公司以定額支付方式參照人頭對醫療服務提供方進行支付;參保者有轉診需求的，必需經由保險公司指定的家庭醫生進行轉診，醫療服務提供方參照人頭通過定額支付方式獲得轉診費用。
4國外醫保家庭醫生聯系制對我國的借鑒
4.1切實提升家庭醫生的服務質量
目前，我國的家庭醫生制度還有待完善，依舊存在著問題，例如目前，我國對于在家庭醫生就診基礎上的醫保報銷中規定，如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診可以得到更高比例的醫保報銷，這種做法，可以使居民更加積極地參與到家庭醫生制度的簽約服務中來。但我國醫療資源分布不平衡，資源大都在大醫院。同時我國的家庭醫生短缺，人員流失大，服務水平參差不齊，且服務有限。家庭醫生簽約對參保居民的吸引力也因此降低。對此，需加大對家庭醫生的培養，切實提高其服務水平。英國和美國的家庭醫生接受的是高水平教育，除此之外，英國的家庭醫生在崗期間平均每三年需要參加國家級的教育考核和評估，美國的家庭醫生每年還要接受基本的繼續醫學教育，并且對家庭醫生的資格進行認證，因此每隔六年需要考試。英美兩國的做法使家庭醫生不斷學習，且與時俱進不斷學習知識，在一定程度上起到了督促的作用。而我國的家庭醫生還不夠規范，因此應該建立監督機制，使家庭醫生規范化。一是應加大對家庭醫生的重視，多給其進修的機會，提高其診療技術和服務水平。二是我國應該定期對家庭醫生進行考核，以便檢驗家庭醫生的服務水平，促使其不斷進步，從而留住參保人員。
4.2適當擴大服務范圍
我國家庭醫生收納門診的大部分病種，而國外的家庭醫生的服務范圍廣泛，基本覆蓋參保居民的健康管理的各個方面，例如英國的參保居民有著由家庭醫生所提供的綜合性服務，包括預防、治療、保健、康復。由此可見，我國的居民得到的家庭醫生服務診療不全面，而適度地擴大服務范圍，可以提升參保居民對于到家庭醫生診療的主動性，促進參保居民到家庭醫生處就診，同時也能緩解醫院壓力。
4.3采取必要的強制性態度
我國對于在家庭醫生制度下門診醫保費用結算并沒有嚴格的措施手段。例如青島市，參保居民通過家庭醫生轉診的，其統籌支付標準減半執行，這就存在了另一種選擇。而在德國，如果居民患病，必需先到家庭醫生處就診，如果需要進行必要的手術或者住院需在家庭醫生那里經過轉診，不然參保人所產生的醫療費用無法得到報銷。而英國也類似，當參保居民有就診需要去專科醫院時必需經由家庭醫生，否則就等于放棄了報銷這一福利?？梢妵獾募彝メt生是有重要地位的，在這一點，我國也可以采取必要的強制措施?？梢砸幎▍⒈＞用癖仨毾鹊郊彝メt生處就診，家庭醫生無法診治的，經由他們轉診，然后方可報銷。當然，各國國情不同，因此需漸進實行。
5結束語
總之，參考國外的醫保和家庭醫生的狀況，與我國進行比較研究，可以實現優勢互補，互相促進，能夠進一步深化我國的醫藥衛生體制，合理配置醫療資源。更重要的是，進一步推進我國醫保家庭醫生聯系制的發展，使我國居民家庭醫生“健康守門人”作用真正施展，使醫保真正為我國人民帶來實惠，讓人們“能看病，看得起病”。
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