中醫全科醫學研究生教育模式相關問題探討
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[摘要] 隨著社會的發展，人們對健康提出新的需求，基層全科醫學的服務能力是醫療健康與衛生事業在一定階段的發展方向，如在十九大報告健康中國戰略中指出：“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”，因此，重視中醫全科醫學教育是人才培養未來發展的方向之一。而高層次的中醫全科醫生缺乏嚴重阻礙社區衛生服務發展，研究生教育能為培養高層次專門的全科醫學儲備大批高質量的后備軍，因此中醫全科醫學研究生教育的開展有助于提高全科醫生整體素質，健全全科醫學教學體系，從而更好地滿足社區醫療工作。目前我國的中醫全科研究生教育模式培養方式單一，規范化培訓不完善，中醫全科師資隊伍薄弱，臨床科研能力培養受到忽視，臨床社區培訓基地建設水平參差不齊。本文試圖提出中醫全科醫學研究生教育培養方式，旨在為中醫全科醫學教育提供借鑒。
[關鍵詞] 中醫學；全科醫學；中醫全科醫學；研究生教育；教育模式
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0074-04
[Abstract] With the development of society， people put forward new demands for health. The service capacity of grassroots general medicine is the development direction of medical health and health at a certain stage， such as the report on the healthy China in the 19th National Congress of the Communist Party of China. It is pointed out that "enhance the grassroots medical and health service system and the construction of the general practitioner team". Therefore， attaching importance to TCM general medical education is one of the directions for the future development of talent cultivation. However， the lack of high-level general practitioners of traditional Chinese medicine seriously hinders the development of community health services. Postgraduate education can reserve a large number of high-quality reserve force for training high-level and specialized general medicine. Therefore， the development of postgraduate education of general medicine of traditional Chinese medicine is helpful to improve the overall quality of general practitioners，and improve the general medical teaching system， so as to better meet the community medical work. At present， the training mode of Chinese medicine postgraduate education is single， the standardized training is imperfect， the teaching staff of Chinese medicine is weak， the cultivation of clinical research ability is neglected， and the construction level of clinical community training base is uneven. This paper attempts to propose the training methods of postgraduate education in TCM general medicine. The purpose of this study is to provide reference for general practice education of Chinese medicine.
[Key words] Traditional Chinese medicine； General medicine； General medicine of traditional Chinese medicine； Graduate education； Education model
全科醫學是一門集預防、治療、康復及保健為一體，主要面向社區，以人為核心、以家庭為單位、以社區為服務范圍，以維護社區居民健康為目的，對社區居民提供長期綜合性診療的醫學學科[1]。中醫學倡導的“治未病”思想在治病、防病、養生、保健等方面發揮出巨大作用[2]，其中蘊含著十分豐富的全科醫學思想。將中醫學和全科醫學結合起來的中醫全科醫學既具有全科屬性，又能充分發揮中醫學的優勢，為廣大社區患者提供在臨床、養生保健、傳染病預防等方面的服務[3]，更適合我國國情的需要。研究生整體醫學素質較高，特別是中醫專業研究生，經過五年中醫學體系和西醫學體系的學習，更容易接受中醫全科醫學這個新觀念和新事物，對其進行全科醫學教育，對于促進中醫全科醫學的發展意義重大。 1 中醫學中的“全科”理念
中醫學整體觀念和辨證論治等診療特色蘊含全科醫學概念[4]。全科醫學的特點是采用生物—心理—社會醫學模式，強調以人為中心，立足點不僅僅是疾病或是個人，而是社區和家庭，強調整體的重要性，并將預防納入診療范圍[5]。中醫學也十分強調個性化的治療原則，蘊含豐富的養生、保健、預防等思想。中醫辨證論治、未病先防、 形神并調等觀念涵蓋了現代全科醫學 “以人為中心”的醫學觀[6]。中醫在分析疾病時，注重人體自身完整性也注重與所處環境之間的聯系性。《黃帝內經》中就記載“人以天地之氣生，四時之法成”，強調人和自然環境之間的關系；“凡未診病者，嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營?！几缓筘?，雖不傷邪。皮焦筋屈，痿蹙為攣，醫不能嚴”主張社會因素對人體健康的影響；“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”，提出風俗習慣也應該參與到疾病診療過程中。中醫在診療疾病的同時，患者所處的周圍環境，包括自然環境和社會環境，個人的經歷，風俗習慣等都會納入診療范圍，與全科醫學的診療思想不謀而合。
2 中醫全科醫學研究生教育在中醫全科醫學中的重要性
2014年，教育部、國家衛計委等六部門在《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》[7]中提出教育發展方向：“到2020年，基本建成院校教育，畢業后教育，繼續教育三階段有機銜接的具有中國特色的標準化、規范化臨床醫學人才培養體系?！痹盒＝逃侵嗅t全科醫學教育的第一步，也是極為關鍵的一步。目前，技能培訓為主的崗位培訓還是我國中醫全科醫學教育的重點。研究生在經過五年的本科培養以后，已經具備一定的中醫素養，科研能力和臨床素養的水平也相對較高，這為培養更高層次專門的全科醫學儲備大批高質量的后備軍[8]。另一方面，高校具有豐富的教學資源，重視高等院校的中醫全科醫學教育，有利于資源利用最大化。 教育部和衛生部在2009年《教育部、衛生部關于加強醫學教育工作，提高醫學教育質量的若干意見》[9]也強調探索全科醫學研究生學位教育，培養學科帶頭人。因此，中醫全科醫學研究生教育的開展有助于提高全科醫生整體素質，健全全科醫學教學體系，從而更好地滿足社區醫療工作[10]。
3 中醫全科教育目前存在的問題
3.1 中醫全科專業培養方式不夠完善
3.1.1 教學方式單一，沒有結合中醫以及全科的特點 目前，中醫全科醫學的基礎理論教學內容單一，理論概念抽象，理論課程設置缺少中醫全科的特色。全科強調以家庭為單位診療，如果缺乏對家庭系統理論的全面了解，醫者只知道家庭系統理論的概念而對其沒有深入全面的了解，就很難專業指導患者及家屬，提升家庭健康照顧的質量[11]；全科醫學起步較晚，其知識體系仍在不斷發展完善，我國全科方面的教學方式還在延用西方國家早年的模式，教材也大都由國外全科教材直接翻譯過來，照搬國外全科的理念并不能完全適應我國的社區醫療狀況。中醫學“簡、便、廉、驗、效”的特點特別適合結合全科醫學治療社區慢性病、老年病、及后期的康復與管理。而目前的中醫全科教育教學方式未能充分挖掘中醫在全科方面的優勢。
3.1.2 中醫全科規范化培訓并未完善 我國全科醫學規范化培訓起步較晚，相關政策和管理制度方面仍有很大的完善空間。按照國家中醫藥管理局印發的《中醫住院醫師規范化培訓標準（試行）》中建議臨床培訓基地規定的科室輪轉培訓時間不少于33個月。臨床輪轉分為兩個階段：第一階段為24個月，是通科能力的訓練；第二階段為相應科室?？颇芰τ柧殻撬鶎W專業定向專業培訓。在這個階段，中醫全科專業學生可以深入社區基地學習，熟悉基本的社區診療體系，掌握中醫全科診療規范、臨床操作技術、中醫全科特色療法，并學習社區常用的相關西醫基本技能。但是科室輪轉較快，過于形式化是實際輪轉過程中普遍存在的問題，導致學生真正掌握的知識與技能較少[12]。在?？埔幣闫陂g，由于社區工作十分繁瑣，學生很難系統學習社區診療規范，且由于時間較短，也很難掌握社區的基本醫療、慢病老年病管理、臨床預防等社區常規診療知識。6個月的社區實踐也較難體會社區長期、綜合、慢性的服務特點[13]。
3.2 帶教老師經驗不足
專業的中醫全科帶教老師無論是數量上還是質量上與實際所需相差甚遠。高校有豐富的中醫理論和科研師資，但缺少目前專業的中醫全科醫學理論教師。臨床師資多由各?？漆t師組成，?？浦R豐富但全科概念薄弱，社區中醫全科思維不足，不利于對研究生中醫全科人才的培養。社區基地師資雖然在社區環境，但師資來源理論水平較低，醫學素養不高，其本身已很難適應社區衛生服務的需求，更無法滿足帶教的需求。健康教育、健康管理、慢性病防治、人際關系等方面進行學習的專業師資團隊缺口較大[14]。研究生期間學生受導師指導最多，因此，導師在這其中發揮著十分關鍵的作用，但目前我國中醫全科專業的研究生導師數量不多，難以滿足培養研究生的需求。
3.3 學生科研創新能力缺乏
科研是學科發展的強大動力，科研思維的塑造能更好地為開展臨床工作奠定基礎。中醫全科的發展同樣也離不開科研。研究生教育的全過程都應該注重科研思維的培養[15]。良好的臨床思維能力是全科醫生必須具備的職業素養，而臨床科研意識以及能力的培訓能有效提高臨床思維能力，全科醫師除了應該牢固掌握專業相關的基本理論及基本技能，更重要的是要有良好的臨床思維能力，而臨床科研意識及能力的培訓是提高臨床思維能力最有效的手段之一[16]。目前中醫全科研究生科研實踐機會仍然較少。一方面是因為學生需要去科室輪轉，參與科研的機會很少。另一方面即使研究生期間有科研任務，也多數是導師已經立項或長期攻關的內容，學生較少有機會自己去設計課題的研究思路。這對于科研“發現問題”“解決問題”的基本素養的培養十分不利。
3.4 培訓基地帶教水平參差不齊
培訓基地主要在臨床和社區[17]。高校附屬的三甲醫院作為臨床培訓基地的主要場地，有著豐富的醫療資源、教學管理和組織經驗，疾病譜也很廣泛，且帶教師資的臨床水平以及教學能力尚可，但全科診療思維缺乏。而社區衛生服務中心是社區教學基地，社區衛生服務中心發展水平參差不齊，數量不足，臨床診療水平和教學水平遠不能滿足全科醫學社區實習的需要。培訓的質量以及研究生學員的中醫全科觀念都會受社區教學基地的水平直接的影響。 4 中醫全科研究生教育的建議
4.1 優化培養方式
4.1.1 改進理論學習模式 中醫全科研究生教育可以分為理論以及臨床實踐兩部分。中醫全科專業是面向社區，因此，在課程設置上，不僅應有全科醫學教育的基礎，還應該設置一定的常見病、慢性病管理、康復以及預防保健等課程。中醫全科醫生應該掌握更廣的疾病譜，樹立更強的“未病先防，既病防變，瘥后防復”意識。同時，還應該加上預防醫學與公共衛生、人際溝通以及相應的心理學基礎課程。在授課方式上，可以采用集中授課、以問題為導向的教學（PBL教學）、網絡教學、專題講座、案例研討、大師講座、臨床社區基地現場授課等方式。當然，研究生中醫全科教育理論教學時間不宜過長，還應將重心放在臨床實踐上，邊實踐邊學習。
4.1.2 突出中醫診療特色 中醫預防保健、“辨證論治”“整體觀念”的診療特色能極大地促進社區全科醫學的發展。社區診療可以針對常見病、多發病，充分推廣中醫適宜技術，包括中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧、耳針等，這些技術療效顯著、操作簡便、費用低廉。學生在研究生期間就要掌握中醫技術，同時還要掌握臨床常見病中醫西醫基本治法。只有全面了解中醫學和西醫學的特點，才能既不丟中醫之所長，又能利用西醫技術，發展全科優勢。
4.1.3 規范研究生中醫全科規范化培養體系 在規范化培訓期間，中醫全科專業學生在第一階段輪轉期間可以保持1周或1個月?？聘T診的次數，在第二階段的?？埔幣嗥陂g應該注重中醫全科醫生臨床技能的培養，學生接診患者后， 應該向帶教的主治醫師進行匯報，并進行病例討論。3年規范化培訓后的目標是研究生能獨立接診，處理90%以上的社區門診病歷[18]。由于中醫全科還有慢性病、老年病管理的特點，有時需要連續完整監測，因此，學生在輪轉期間利用其它時間，盡量保持慢性病老年病監測的完整性。
4.1.4 加強跟師模式管理 師承教育自古以來就是傳統中醫繼承和發展的主要模式，但目前的高等院校教育極大地弱化了這種模式。師承教育的核心要素是“根于經典，習有所宗，習在臨證”。跟師能很好地領悟中醫思維，活用中醫理論，將臨床實踐貫穿在學習全過程中[19]。中醫在“辨證論治”的基礎上，診療疾病強調整體觀念，診療思想與全科醫學個體化十分接近。名老中醫幾乎都是綜合門診，內外婦兒均可診療，這就十分適合社區門診的診療形式。研究生跟隨名老中醫定期出門診有利于社區臨床思維的培養，可采用臨證抄方等多種形式學習指導教師學術思想、診療思路或臨證經驗，并將跟師筆記作為考核依據之一。
4.2 組建專業的中醫全科師資團隊
全科醫生不同于醫院的?？漆t生，除需要具備多樣性的疾病診療知識儲備，同時，還要適應全科診療環境的改變，考慮社會、心理方面因素。因此，教學師資還要適當補充相應的社會學和心理學教師[18]?？梢云刚堃徊糠治麽t院校全科教師或者西醫全科專業的人才補充進中醫全科專業師資隊伍中。臨床師資隊伍建設可以聘請有經驗、理論水平較高的醫師擔任臨床教學工作。社區師資隊伍建設可以有針對性地選擇臨床經驗豐富的醫師人才，去基層社區培訓鍛煉，緩解社區師資匱乏狀況，也可以在社區醫師中選擇優秀的醫師去臨床教學醫院培訓，加強對中醫全科專業素養的養成[20]。研究生導師是研究生期間十分關鍵的指導人，因此中醫全科專業的研究生導師培養十分重要?？梢詮姆涎芯可鷮煑l件，從事中醫綜合門診專業，但缺少全科醫學理論及實踐的導師，進行全科醫學理論及實踐培訓；也可以從符合研究生導師條件，又從事與全科醫學相關專業的人員進行培訓；也可以對從事中醫中醫全科的年輕大夫進行培訓[10]。
4.3 培養全科醫學研究生的臨床科研能力
學科的發展離不開科研的進步，應該高度重視培養研究生科研能力。研究生在讀期間可以在導師的指導下掌握科研相關任務，學會快速查閱中英文獻，了解學科前沿動態，掌握一手資料，培養發現問題、解決問題的能力。同時，學?？梢蚤_展集中式課題申報及科研能力訓練系列課程，包括文獻信息檢索類以及申請書、論文的撰寫，并鼓勵學生申請科研自主課題，而不僅僅依托導師已經立項的課題項目，主動科研而不是被動參與。只有具備初步的科研能力，才能在今后的臨床、科研中用科學的眼光發現、解決問題，跟上全科醫學飛速的發展速度。
4.4 建設規范的臨床及社區培訓基地
臨床教學基地和社區教學基地是培訓基地的主要組成部分。臨床教學實踐基地無論是醫療資源和教學資源都較為豐富，應該進一步充分利用現有資源，加強對于中醫全科的培訓，建立專門的中醫全科病房及中醫全科門診，教學比重向門診方面傾斜[4]。規范社區培訓基地的建設，擴大社區基地的數量，通過培養社區中醫全科專業師資以及增加中醫全科碩士畢業后留社區基地工作的比例，從而減少人才流失，進一步發展社區基地中醫全科醫學的教育。
5 小結
隨著社會的發展，人們物質生活水平的提高，人們對健康提出新的需求，基層全科醫學的服務能力是醫療健康與衛生事業在一定階段的發展方向，如在十九大報告健康中國戰略中指出：“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”，醫療資源向社區傾斜是未來醫學發展的方向，中醫治療特點適合在社區推廣，具有十分廣闊的發展前景，中醫全科醫學在順應現代醫學發展潮流的基礎上，應充分吸收祖國傳統醫學的優勢特色結合二者之所長，發展具有我國特色的全科醫學。中醫全科研究生教育的發展在我國任重而道遠，以社區為導向，充分發揮中醫本身的診療優勢，中醫全科醫學教育模式在研究生期間就應該樹立起來，只有走穩中醫全科教育三個階段的第一步，后期的畢業后教育，繼續教育才能良好健康地發展，從而培養出一大批專業的中醫全科人才。
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?。ㄊ崭迦掌冢?018-09-19 本文編輯：蘇 暢）
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