我國分級診療制度研究現狀
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[摘要] 隨著分級診療相關政策文件的不斷出臺，各級政府有關部門致力于持續推進分級診療制度建設，健全分級診療服務體系。從分級診療制度的實施意義、實施路徑、實施效果、醫患雙方對分級診療制度的認知情況、分級診療制度在實踐中存在的問題與對策等5個方面對現有文獻進行分析，發現目前的相關文獻研究存在研究起步較晚且數量不多、研究內容廣泛但不深入、研究方法簡單三個特點。結合我國分級診療制度的實施情況以及現有文獻研究的特點，提出了值得進一步研究的問題。
[關鍵詞] 分級診療；研究現狀；實施效果；問題與對策
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0058-04
Research status of hierarchical diagnosis and treatment system in China
MA Zhishuang LI Yong
School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 211198， China
[Abstract] With the continuous introduction of policy documents related to hierarchical diagnosis and treatment， relevant government departments at all levels are committed to continuously promoting the construction of hierarchical diagnosis and treatment systems and improving the hierarchical diagnosis and treatment service system. The existing literature is analyzed from the implementation significance， implementation path， implementation effect of the hierarchical diagnosis and treatment system， the cognition of the doctors and patients on the hierarchical diagnosis and treatment system， the problems and countermeasures of the hierarchical diagnosis and treatment system in practice. It is found that there are three characteristics in the current related literature research： the research started late and the number was small， the research content is extensive but not in-depth， the research method is simple.Based on the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment in China and the characteristics of the existing literature research， some issues worthy of further study are put forward.
[Key words] Hierarchical diagnosis and treatment； Research status； Implementation effect； Problems and countermeasures
近年來，“看病難、看病貴”成為中國社會普遍關注的重大問題，建設分級診療制度是解決這一難題的重要舉措，因此建立健全分級診療保障機制已經成為新醫改的重要內容。早在2009年4月，國務院出臺的相關文件中就提出了逐步建立分級診療的任務，此后，分級診療制度開始在部分地區進行試點。2015年9月11日，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確了實施分級診療的路徑、具體做法、目標以及各類醫療機構功能定位、分級轉診標準。2018年8月7日，有關部門印發了《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，對其中的重點工作進行了詳細的布置。隨著政府有關政策文件的出臺，學者們給予了分級診療制度廣泛的關注和高度的重視。
本文主要從分級診療制度的實施意義、實施路徑、實施效果、醫患雙方對分級診療制度的認知情況、分級診療制度在實踐中存在的問題與對策等5個方面對現有文獻予以分析，總結了現有文獻研究的特點，并提出了值得進一步研究的問題。
1 我國分級診療制度文獻研究內容
1.1分級診療制度的實施意義
新醫改開始之后，關于分級診療的研究便應運而生，早期的研究主要關注于建立分級診療制度的必要性，學者們普遍認為，分級診療是解決基本醫療服務均等化、優化醫療衛生資源配置、降低醫療服務成本的有效舉措[1-3]。付強[4]也表示建立分級診療制度是突破醫改難點的關鍵之處，也是緩解“看病貴、看病難”問題的有效途徑。此外，隨著城鄉居民基本醫療保險制度的逐步整合，有學者發現，分級診療的實施對于完善醫療保障制度起著關鍵作用。例如：雷咸勝等[5]認為通過加快分級診療的實施進度，構建更加合理化的診療秩序，可以對患者進行分流，減輕高級別醫療機構的壓力，能夠緩解城鄉居民基本醫療保險整合帶來的風險。 1.2分級診療制度的實施路徑
分級診療制度的實施有利于實現優質醫療衛生資源普惠共享，因而研究者們積極探索了分級診療的實施路徑。李菲[6]指出我國分級診療體系應當劃分為以下幾個層級：一級醫院和基層醫療機構為第一層級，只為特定社區服務，診療人群中的常見疾病和多發疾??；二級醫院為第二層級，為多個社區服務，診療相對復雜的疾?。蝗夅t院為第三層級，為幾個地區服務，診療疑難雜癥?！吨笇б庖姟钒l布之后，劉曉玉等[7]研究了社區醫院在協議合作的轉診模式下、城市醫院在院辦院管的轉診模式下，如何實現醫聯體的內部協調問題。張偉等[8]從滿足患者不同層級的醫療需求以及患者利益角度提出了實施分級診療的具體路徑。
1.3分級診療制度的實施效果
對于分級診療制度實施效果的評價方法，陳志仙等[9]在研究中提出了以“結構-過程-結果”模型為基礎的分級診療實施效果評價理論框架。白鴿等[10]通過模擬樣本地區門診和住院患者的數據以及咨詢相關領域的專家，構建了包含門診分流、康復分流和長期護理分流的分級診療預期效果評價方法。楊興怡等[11]明確了患者就醫體驗、健康水平改善狀況、醫療服務效率、醫療衛生服務可及性、經濟性（經濟效益和社會效益）5個分級診療制度評價標準，并在評價標準的基礎上分析了評價指標體系。
由于我國還沒有確立一致的分級診療制度實施效果評價標準，所以學者們的評價角度和評價結果不一。在眾多研究中，多數學者是從衛生資源配置角度或患者就醫體驗角度進行評價的。姚澤麟[12]分析了我國2005～2014年各級醫院醫師日均負擔診療人次和醫院病床使用率等數據，發現分級診療的實施效果并不盡如人意。申曙光等[13]表示雖然政府有關部門持續不斷的大力推行分級診療制度，各個地區也在積極探索該制度的實施路徑，但是整體效果還不夠顯著。
然而，隨著各部門的推進力度不斷加大，目前我國分級診療制度建設已經取得了階段性成果。國家衛健委有關數據顯示，截至2017年底，全國分級診療試點城市已經達到321個，占地市級城市總數的94.7%。2017年全國縣域內就診率達到82.5%，較2016年末提升2.1個百分點；全國上轉患者1455萬例次，下轉患者483萬例次，同比分別增長99.8%和91.2%。栗詩雅等[14]的研究表明甘肅省會寧縣分級診療政策促進了新農合患者合理分流，住院患者醫療費用控制初顯成效，衛生服務效率有一定程度的提高。賈利利等[15]通過調研西安市某醫院的患者發現，患者對“下-上”轉診過程和上級醫療機構的滿意度較高，但是對“上-下”轉診過程的滿意度較低，對下級醫療機構的滿意度最低。秦江梅等[16]的研究結果表明，患者對于基層就診的滿意度較高，分級診療制度的有關舉措得到了初步落實。李華等[17]以醫療服務利用模型為基礎，運用CFPS（2014）數據，實證檢驗了分級診療制度對家庭醫療經濟負擔的影響，結果表明，基層首診可以顯著降低居民的家庭醫療經濟負擔，對慢性病和有住院經歷的居民效果更加明顯。
1.4醫患雙方對分級診療制度的認知情況
我國開展分級診療工作已經將近10年了，在此期間，各級政府以及衛生行政部門的宣傳力度不斷加大。然而現有文獻研究表明，患者對分級診療的認知情況需要進一步提高，應該繼續加大該制度的宣傳力度。崔華欠等[18]調查了廣州市社區居民對分級診療的認知水平，結果顯示，32.1%的居民知曉分級診療模式，63.0%的居民有社區衛生服務機構的就醫經歷；有社區就醫經歷的居民對分級診療的知曉率更高，更贊同分級診療的實施。王亞莉[19]調查了醫院的部分門診患者，發現55.1%的患者對分級診療不了解；61.2%的患者不接受分級診療。婁鵬宇等[20]的研究結果顯示，山東試點城市城鄉居民對分級診療制度的認知情況不樂觀，城市居民和農村居民對分級診療的態度有差異，影響農村居民基層診療的重要因素為缺乏所需藥品，基層醫療水平則是影響城市居民基層就醫的關鍵要素。
從醫護人員角度出發，楊陽等[21]調查了廣州市的兩百多名醫護人員，結果表明，醫院和社區醫護人員對分級診療的認知度均在75%以上，影響醫護人員認知的重要因素之一是他們的執業地點不同。王玲等[22]對15個試點地區的醫務人員進行問卷調查，結果顯示，不同級別醫療機構醫務人員對分級診療的總體認知率為81.4%，醫療機構等級、科室、職稱、薪酬和績效工資占比均會影響醫務人員對分級診療制度的認知水平。通過上述分析可知，相對于患者來說，醫護人員對分級診療制度的總體認知率較高，應當進一步發揮醫護人員引導患者了解分級診療制度的作用。
1.5分級診療制度在實踐中存在的問題與對策
分級診療制度建設具有長期性和復雜性的特點，因此，分級診療在推行過程中會遇到很多阻力。相關的文獻研究中，大多學者都提到了我國基層醫療衛生資源配置較差，醫療服務供給能力不足，基層首診情況不容樂觀的問題，對此，他們表示建立健全醫療服務分級診療體系，必須“強基層”，促進醫療資源“下沉”，進而提升群眾在基層就診的意愿[6，13，23]。此外，分級診療制度在實踐過程中還存在醫療保障等制度與分級診療相沖突，不同等級醫療機構之間缺乏信息溝通、沒有確立統一的轉診標準等問題[23-24]。張雪等[23]通過借鑒英美等國的經驗，提出完善財政、醫保、監管等配套機制的改革建議。李銀才[24]表示建立大醫院向下轉診的標準和考核機制，是完善分級診療體系的關鍵。
為了解決以上問題，進一步推進建設分級診療制度的進程，2015年9月國務院辦公廳發布《指導意見》，對分級診療的實施路徑做出了詳細的部署、明確了具體的轉診標準，并且發布了考核評價標準。但房莉杰[25]表示該《指導意見》中的改革措施都不是根本性地政策調整，盡管試點城市的“分級診療”實施路徑已經調整過很多次，但是始終沒能找到合適的實現途徑。張舜瑞等[26]表示，雖然《指導意見》在資源配置、醫療保險、價格水平、基層簽約、分工協作以及利益分配6個方面提出了保障機制，但是，城市醫院向下轉診、聯動合作的動力依然不足[27]。馬小利等[29]的研究也表示，分級診療在實施過程中存在“三醫聯動”不強，雙向轉診、上下聯動效果不明顯等問題。 鑒于此，學者們對分級診療制度的有序實施進行了深度探索，姚澤麟[12]討論了政府職能問題，建議政府履行搭建框架、投入資源、保障執行等職能，進而健全關聯性制度，使分級診療能夠發揮相應的作用。肖斌等[26]通過探索構建地區互聯網分級診療平臺，提出要打造“互聯網+”新型醫聯體，重視信息化建設等建議。衡敬之等[30]基于現行衛生政策法規體系，對“互聯網+”分級診療可能面臨的法律風險及其成因進行細致分析，并借鑒已有的成熟法學理論和立法技術提出了防控法律風險的對策。唐紹洪等[31]從我國分級診療制度涉及的多個利益主體出發，分析其利益沖突，探索相關主體間利益協調機制的建構路徑，以實現分級診療制度的有序推進和長效實施。
2 我國分級診療制度文獻研究特點
2.1 研究起步較晚且數量不多
根據中國知網（CNKI）、萬方、維普等數據庫的檢索結果，2009年才開始出現以“分級診療”或“分級醫療”為主題的文獻。2015年之后文獻研究逐漸增加，然而到目前為止，相關文獻總量接近4000篇，總數量仍不多。
2.2 研究內容廣泛但不夠深入
現有文獻涵蓋了分級診療的實施意義、實施路徑、實施效果，醫患雙方對分級診療制度的認知情況以及分級診療制度在實踐中存在的問題與對策等相關內容，而且最近幾年有學者開始關注分級診療體系的整體構建。通過以上分析可以發現，與分級診療制度相關的研究內容日漸豐富，但是研究深度有待提高，主要表現在：一是缺乏對分級診療制度實施效果的系統評價；二是對于患者就醫體驗的研究大多為分析患者對分級診療體系中的某個環節的滿意度，不夠系統，而且缺乏患者滿意度影響因素的研究；三是對于醫護人員的認知情況研究僅停留在現象本身，沒有深入挖掘患者認知水平不高的根本原因，也沒有就如何提高認知水平問題進行深入分析。
2.3 研究方法相對簡單
現有文獻基本上以籠統論述和簡單描述為主，很少有嚴格意義上的定量研究或者模型構建，研究結果有待考證。例如：對于分級診療制度的實施效果評價多為理論研究，很少有研究進行實證分析。此外，針對醫患雙方對于分級診療制度的認知情況，研究者調研的問題相對簡單，一般為是否知曉/是否了解/是否聽說過分級診療？僅通過一個問題考察醫患雙方的認知度，說服力不夠。
3 小結
結合我國分級診療制度的實施情況以及現有文獻研究的特點，對于分級診療制度還有很多問題值得進一步研究：第一，近期政府對進一步推進分級診療制度建設進行了重點工作布置，明確了統籌規劃建設醫聯體的具體措施，那么如何建立健全醫聯體績效考核制度值得深入探究。第二，可以考慮通過實證方法探究分級診療制度實施效果的評價標準，并進一步深入研究如何建立系統的評價體系。第三，從多角度出發分析影響患者就醫體驗的因素，并以此為基礎，討論如何改善患者就醫體驗。第四，深入挖掘患者對于分級診療認知水平偏低的根本原因，進一步分析如何提高患者的認知水平。第五，其他國家的分級診療服務體系已經發展的比較成熟，可以系統分析國外的分級診療是如何運作的，為進一步推進我國分級診療制度提供借鑒。
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?。ㄊ崭迦掌冢?019-01-08 本文編輯：蘇 暢）
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