影響動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的原因分析及應對措施
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【摘要】 目的 分析影響動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的原因， 并針對存在的問題實施相應的應對措施。方法 采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒癥患者作為研究對象， 總結影響動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的相關因素， 并分析原因， 針對存在的問題提出相應的應對措施。結果 80例患者進行了動靜脈內瘺扣眼穿刺10567次， 困難304次， 失敗穿刺61次， 失敗率為0.58%。影響扣眼穿刺失敗的原因主要有血管選擇不當、穿刺手法不正確、皮膚清理去痂不當、扣眼皮膚紅腫。結論 選擇恰當的血管、采用正確的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼鈍針穿刺成功率， 減輕患者疼痛。
【關鍵詞】 血液透析;動靜脈內瘺;扣眼穿刺;對策
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.104
對尿毒癥患者而言， 血液透析是一種非常重要的用以延長生存時間的治療手段。血液透析最重要的是建立血管通路， 其中動靜脈內瘺是透析患者的“生命線”， 具有開通率高、并發癥少等優點。近年來， 在血管通路的建立中， 動靜脈內瘺成為透析患者治療的首選[1， 2]。而且扣眼穿刺在動靜脈內瘺中的應用越來越廣泛， 主要得益于其對血管長度要求較低， 適合不同人群的動靜脈內瘺穿刺。尤其是血管脈絡等條件較差的患者， 扣眼穿刺不僅能提高動靜脈內瘺穿刺的成功率， 還能延長動靜脈內瘺的使用周期， 避免多次穿刺造成的血管病變如狹窄、血栓栓塞等并發癥[3， 4]。然而， 扣眼穿刺在臨床實際應用中仍存在一些問題， 例如操作不當導致穿刺失敗， 造成患者疼痛和不舒適等。因此， 本研究對本院80例行血液透析的尿毒癥患者進行了研究， 觀察并分析影響動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的原因， 圍繞存在的問題制定相應的解決辦法， 并實施護理措施?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2017年1～12月在本院采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒癥患者作為研究對象， 其中男49例， 女31例;平均年齡（50.56±6.75）歲;平均病程（3.97±1.57）年。80例患者中， 慢性腎臟病46例， 高血壓腎病13例， 糖尿病腎病15例， 梗阻性腎病6例。
1. 2 方法 選取科室護理組長、經驗豐富的護士及專科護士3名成立穿刺小組， 為所有入選患者進行扣眼穿刺并予以記錄， 具體包括患者穿刺部位皮膚、穿刺針頭等， 收集資料并匯總整理。在穿刺前， 至少2名小組成員預先評估穿刺部位， 進而確定穿刺點， 并由小組組長進行固定穿刺， 盡量做到同一人員、同一穿刺點、同一進針角度、同一進針深度穿刺。穿刺過程中， 先銳針穿刺約10余次;皮下隧道形成后再進行鈍針穿刺約3次， 即可順利形成動靜脈內瘺， 此后便由值班護士穿刺透析。整個扣眼穿刺操作過程嚴格執行無菌操作， 防止扣眼感染等。
操作前取得患者知情同意， 告知患者扣眼穿刺的目的和方法。例如：①同一部位穿刺前， 護理人員需對穿刺周圍的皮膚進行清理， 去除血痂;②穿刺中， 先采用銳針穿刺10次， 穿刺部位的針眼處可能會有滲血;③皮下隧道形成后， 采用鈍針穿刺， 減少對血管的破壞， 以便提高穿刺成功率， 幫助生者減輕疼痛。穿刺完成后對患者進行健康教育， 做好穿刺部位護理， 嚴禁指甲抓扣等。
1. 3 觀察指標及判定標準 將穿刺小組成員首次穿刺無法穿刺成功定義為穿刺失敗， 并記錄穿刺失敗次數。同時， 分析患者動靜脈內瘺扣眼穿刺情況， 總結穿刺失敗的原因。
2 結果
80例患者共進行動靜脈內瘺扣眼穿刺10567次， 困難304次， 失敗穿刺61次， 失敗率為0.58%。針對穿刺失敗影響因素分析發現， 血管選擇不當、穿刺手法不正確、皮膚清理去痂不當、扣眼皮膚紅腫為主要因素。見表1。
3 討論
根據上述結果， 對患者動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的原因進行分析， 并采取有針對性的護理對策。
3. 1 血管選擇不當 血管的選擇是扣眼穿刺成功的影響因素。在臨床上， 很多血液透析患者的血管自身存在問題， 例如血管瘤的形成會導致血管擴張， 血管壁順應性隨之發生改變。扣眼穿刺過程中， 對應穿刺點可發生變化， 進行操作中進針方向即便有微小變化， 鈍針均有可能滑過而不能成功進入血管壁上對應的扣眼;如此反復試探尋找血管入口， 也會造成血管隧道水腫、破損， 最終扣眼穿刺失敗[1， 3]。針對這一類患者， 應在操作前進行穿刺部位的評估， 選擇恰當平滑的血管， 避開動脈瘤進行穿刺。
3. 2 穿刺手法不正確 上述結果表明， 在扣眼穿刺失敗的原因中， 不正確的穿刺手法占據了主導地位。穿刺小組護士工作量較大， 不可能只由一個人完成所有穿刺。因此， 護士交接穿刺時， 每個人的穿刺手法存在差異， 經驗不足的人不能很好地把握穿刺的角度及深度， 出現更換銳針、穿刺有假隧道的情況。當護士穿刺手法不正確時， 應盡量避免不同人員操作導致的錯誤， 最好由同一護士進行穿刺?？垩鄞┐绦〗M成員一旁協助觀察并對穿刺的角度及深淺度進行評估， 在更換鈍針穿刺時注意進針速度要慢且手勢要輕， 需注意沿著原隧道進針， 當遇阻力時， 可稍退出鈍針并輕微進行角度調整， 直至找到血管壁入口， 注意切勿強行進針和（或）更換銳針穿刺[5]。
3. 3 皮膚清理去痂不當 調查發現， 皮膚清理去痂不當也是導致扣眼穿刺失敗的一個重要原因。大多數尿毒癥患者幾乎每周進行3次透析， 間隔時間較短， 穿刺時發現穿刺部位血痂還未自然脫落[6]。此時， 護士清理皮膚去除血痂的方法不正確， 例如：去除血痂用力過猛、損傷皮膚、扣眼痂皮破損、出血等， 甚至引起感染[7]。一旦出現這種現象， 嚴禁使用尖銳的器具去除血痂， 應采用顯微鑷子輕柔去除， 確保皮膚完好無破損。同時每次穿刺前采用熱濕敷清理扣眼處皮膚， 有助于去除血痂。 3. 4 扣眼皮膚紅腫 本研究發現4例患者出現了扣眼皮膚紅腫的情況， 皮膚真皮層損傷， 傷口瘙癢難耐， 患者抓撓扣眼處皮膚導致皮膚紅腫。此時， 護士應對患者進行健康教育， 做好穿刺部位護理， 采用正確、輕柔的去痂方法， 嚴禁抓撓， 同時注意控制患者飲食， 避免攝入高磷食物從而加重瘙癢、紅腫癥狀[8]。
血液透析治療對尿毒癥患者而言具有重要意義。建立良好的血管通路-動靜脈內瘺， 是血液透析治療的關鍵。本研究顯示， 影響動靜脈內瘺扣眼穿刺失敗的原因主要有血管的選擇、穿刺方法、去血痂方法不當和扣眼皮膚紅腫， 選擇合適的血管并采用恰當的穿刺方法， 輕柔去除血痂， 保證皮膚的完整性， 能有效提高扣眼鈍針穿刺成功率， 對減輕患者疼痛有積極作用。
參考文獻
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[收稿日期：2018-06-25]
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