中西醫結合的困境與希望
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[摘要] 本文從中西醫結合理論及其指導下的中西藥聯合應用入手，探討了中西藥結合治療糖尿病的現狀、困境和希望，指出中西藥結合治療糖尿病的優勢和方向，并闡明當前糖尿病中西藥結合治療的主要問題是“去中醫”化和中藥效果不確切，從而明確了中藥暫不能替代降糖西藥，而中西藥聯合在較長時期內仍是國內治療糖尿病的重要手段。
[關鍵詞] 糖尿病;中西醫結合;困境;希望
[中圖分類號] R2-031 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0108-03
[Abstract] Under the guidance of Chinese and Western Medicine combined application， this paper combines traditional Chinese and Western Medicine theory， discussing the combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes status， difficulties and hope， pointing out the advantage of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes and direction， and expounding the main problems of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes. That is "go rid of traditional Chinese medicine" and not exact effect of traditional Chinese medicine， which comes to a conclusion that， traditional Chinese medicine can′t replace western hypoglycemic drugs， and the combination of Chinese and Western Medicine will be the main way to cure diabetes.
[Key words] Diabetes; Combination of Chinese and Western Medicine; Predicament; Hope
糖尿病是以高血糖和繼發的血管神經并發癥為特征的慢性疾病[1]。截至2010年，我國18歲以上人群的糖尿病患病率已達11.6%[2]，其中多數患者自診斷明確開始即口服降糖西藥或注射胰島素。由于這類藥物有其自身的藥效局限性或毒副作用，不少患者轉而尋求中醫治療。中醫的介入使這部分已經過西藥治療的糖尿病患者進入中西藥結合治療階段。這就是獨具特色的中西藥結合治療糖尿病模式。
1 中西藥結合治療糖尿病的現狀
1.1 傳統中醫治療糖尿病現狀
中國古代早已發現糖尿病，并按“消癉”“脾癉”等論治。由于傳統中醫對糖尿病的認識較為零散，常以該病發展過程中的諸多癥狀——如消渴、白濁、渴利等——為導向治療，因而成就了與西醫迥然的糖尿病辨治理論及方法。如朱丹溪言：“胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數而少，病屬上焦，謂之消渴……消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚煩，但欲飲冷，小便數而甜，病屬中焦，謂之消中……腿膝枯細，骨節酸疼，精走髓空，飲水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎[3]?！眲t分別依照消渴、消中、消腎辨證治療糖尿病。然而，近代以來，隨著西方醫學的傳入，中醫對糖尿病的認識逐漸改變。特別是近幾十年來，隨著人們對糖尿病認識的深入，傳統中醫辨治理論已融入了現代醫學的生理病理內容。仝小林[4]將糖尿病的自然演變過程分為郁、熱、虛、損四個階段，并認為郁、熱階段的病理基礎以胰島素抵抗為主，胰島β細胞損傷輕微，而虛、損階段胰島β細胞損傷加重。
1.2 中西藥結合治療糖尿病的出現
中西醫在理論上的溝通一定程度改變了傳統中醫以癥狀為導向的辨治基礎，同時傳統組方原理也受到以藥理為依據選方用藥的挑戰。通過古今治療糖尿病方比較，現代醫家治療糖尿病使用頻次最高的前五味藥依次是黃芪、山藥、生地、天花粉和丹參，而其中黃芪、山藥和丹參的使用次數卻未在古方用藥中排進前十[5]。這一變化與天然藥物降糖活性研究的深入不無關系。例如黃芪內的多種化學成分，如多糖類、皂苷類、黃酮類及其揮發油等，都具有調節糖尿病病理改變的生物活性[6]，而體內外實驗[7]證明，山藥提取物亦可顯著降低血胰島素和血糖水平，并可促進脂肪細胞的葡萄糖攝取。參照藥理作用組方，從組方方法上看已屬中西藥聯用。另一方面，中西醫結合的辨治方法，催生了糖尿病治療的中西藥聯用模式。如降糖保腎方聯合厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病，以厄貝沙坦降低血壓，減輕尿蛋白，延緩腎功能衰竭;同時聯合中藥以緩解臨床癥狀，改善血生化指標[8]。盡管這種聯用方法在臨床及實驗室研究中極為普遍，但其中中藥部分改善相關生化指標的臨床效果尚需多中心、大樣本的臨床試驗證實[9]。
2 中西藥結合治療糖尿病的困境
2.1 中醫理論“西醫化”
近代以來，中西醫理論匯通的美好愿望多以中醫西化而終。由于中醫師臨床診療工作主要集中在對癥狀、體征和體質信息的收集上，在與長于量化的現代醫學結合時，常出現以微觀病理套用中醫治法的現象。如“空腹血糖高”，考慮是胰島素分泌不足，其原因可能是周圍炎癥浸潤，造成胰島細胞受損;也可能機體自身的免疫識別出現問題，抗體攻擊胰島細胞所致，應考慮從清熱和活血方面治療。依據現代醫學的生理、病理學選藥用方，實質是對中醫理論“西醫化”。它讓糖尿病的中西醫結合治療在理論上陷入“去中醫”化的困境，所謂中西醫結合也因此變得名不副實。 2.2 西醫指標“明確化”
理論上的“去中醫”化，反映了糖尿病的中西藥結合臨床應用困境。傳統“三消”理論據消渴而立，而糖尿病除“三多一少”外還見多項生化指標異常，且隨病程延長并發癥叢生。“三消”理論指導下的治法方劑，能改善相關癥狀，卻尚無確切證據證明其能有效改善生化指標，因而常需加用降糖西藥。祝諶予囑已服西藥降糖藥或注射胰島素的糖尿病患者，在中藥治療期間不要驟停西藥，而要根據監測血糖下降情況逐漸減量[10]，也從側面反映出中藥降糖起效較慢的事實。由于中藥的降糖效果不如口服降糖藥確切，其與降糖西藥的聯合也飽受詬病，被比作“雞叫天亮，雞不叫天也亮”。其次，中西藥結合的臨床應用尚需高質量循證證據。盡管在糖尿病的中西藥結合治療中，中、西藥單用都有一定療效，但其聯用時并非總能產生協同作用。如玉泉丸與二甲雙胍聯用，在降血糖方面具有拮抗作用，并抑制二甲雙胍的排泄[11]。最后，降糖西藥間的聯合治療亦可解決單藥療效不佳的問題。早在二十多年前即有大量研究證實胰島素和磺脲類藥物同用可解決2型糖尿病患者繼發性藥物失效的問題[12]。近年來，隨著新型口服降糖藥的出現，在使用基礎胰島素上聯用利拉魯肽等[13]降糖西藥的研究愈見深入，留給中藥的舞臺越來越小，在《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》中甚至見不到中醫藥的蹤影。糖尿病的中西藥結合治療也面臨“去中醫”化威脅。
3 中西藥結合治療糖尿病的希望
盡管面臨理論與臨床應用的困境，中西藥結合仍是我國治療糖尿病的重要手段，對其進行研究既是現實需要，也是該病特殊的病理表現所需。對無臨床癥狀的糖尿病患者，傳統中醫常無證可辨。由于其僅表現為生化指標異常，因此結合現代藥理研究組方，是當前治療這類患者的最佳方法。如針對尿糖不降重用花粉或烏梅，尿酮體陽性加黃芩、黃連、茯苓、白術等[14]。其次，大量研究[15]表明，盡管單純使用中藥降血糖作用并不顯著，但與西藥降糖藥聯合，常能實現協同作用，從而實現比各自單獨應用更佳的降糖效果。如以二甲雙胍聯合益氣養陰中藥治療2型糖尿病可顯著改善臨床癥狀以及血糖和糖化血紅蛋白，效果較單用二甲雙胍好[16]。通過對降糖藥的長期效果觀察，中西藥制劑消渴丸對血糖的改善作用較單用格列本脲更為持久，不易發生繼發性失效[17]。同時，某些效果確切的西藥聯合中藥，還可兼顧糖尿病并發癥，如以中藥活血通絡合劑（熟地、當歸、赤芍等）聯合彌可保注射液治療糖尿病周圍神經病變[18]。對臨床研究者而言，中西藥聯用也是兼顧患者利益和研究目的不二選擇。由于降糖西藥具有確切的療效，在此基礎上聯用中藥，可間接觀察中藥效果，為中醫藥防治糖尿病提供進一步臨床研究證據。這些在藥物層面的中西藥合用，將著眼點放在客觀疾病本身，繞過了中西醫理論上的鴻溝，對糖尿病的中西醫結合研究更具實用價值。
另外，中西藥結合也為糖尿病藥物的開發和改進提供了新的思路。中藥有效成分的研究是近年來研究的熱點。其較中藥原藥的藥理機制和作用靶點更明確，與降糖西藥結合——如桑葉生物堿和二甲雙胍聯用[19]——是降糖新藥開發的便捷途徑。同時，新作用靶點的發現和研究深入，也為中西藥結合提供了契機。最新研究[20]發現，葛根芩連湯可通過改變腸道菌群顯著降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，與作用靶點不同的降糖西藥聯用或可更好改善糖尿病病情。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑達格列凈不依賴胰島素，通過抑制腎小管重吸收降低血糖，在此基礎上聯用中藥，或可預防和改善該藥可能帶來的鼻咽炎和尿道生殖器炎癥等不良反應。在劑型上，中西藥制劑較降糖西藥更靈活。如消渴丸在制劑工藝中將一片格列本脲2.5 mg的含量均勻分散在10丸消渴丸中，使該藥的臨床運用更個體化、精細化，便于彈性調整劑量。另外，中藥注射液也是開發中西藥合劑的潛力軍。有研究[13]發現參麥注射液多用于心血管疾病及腫瘤姑息治療階段，而以之聯合胰島素注射卻可有效保護胰腺β細胞。
4 總結
張錫純等提出中西藥合用已有1個世紀。百余年間，盡管存在“中醫西化”等問題，中西醫結合的理論和臨床研究仍取得了長足進展。中西藥聯合治療糖尿病是在內分泌領域對中西醫結合的踐行。無論是中藥西用，還是中西藥聯合運用，都在控制糖尿病和改善其并發癥方面具有臨床實用性。
在我國，絕大部分糖尿病患者都自覺或不自覺地接受過中西藥結合治療。這部分患者中，一部分自服用中藥開始便停用西藥，一部分經中西藥聯用后減少或停用西藥，還有的患者始終中西藥聯用或停用中藥。由于缺乏系統統計和長期追蹤調查，這些變化的真正原因尚待明確。然而不可否認的是，目前中藥的降糖效果仍與作用靶點明確的降糖西藥有較大差距，尚不能將其替代，因而中西藥聯合在較長時期內仍是國內治療糖尿病的重要手段。
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（收稿日期：2018-07-31 本文編輯：金 虹）
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