急性心肌梗死并發腦卒中現狀
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[摘 要] 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危及中老年人健康的危重疾病，腦卒中是AMI后罕見但嚴重的并發癥，可進一步增加患者的致殘率及死亡率。隨著詢證醫學及再灌注治療的發展，AMI的預后已經得到了很大的改善，但目前心肌梗死合并腦卒中的發病機制尚未明確，也無規范的預防策略，在臨床上仍是一大難題。本文針對AMI合并腦卒中的發病率、危險因素、發病機制、治療及預后作一綜述。
[關鍵詞] 急性心肌梗死;腦卒中;經皮冠狀動脈介入治療
中圖分類號：R542.2+2;R743.3
文獻標識碼：A
文章編號：1009-816X（2019）03-0261-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.020
近年來，AMI及腦卒中的發病率有所增加，且發病有年輕化趨勢，是當今人類死亡的主要原因。隨著藥物治療的規范化及血運重建技術的快速發展，AMI的預后得到了很大的改善，大多數并發癥能夠充分控制，但AMI后出現的腦卒中仍然是一項重大挑戰，雖然發病率低，但可導致嚴重的后果，病死率及致殘率較高。目前國內外尚無明確指南來指導臨床治療與預防，現綜合國內外相關文獻，對AMI合并腦卒中作一綜述，為以后臨床工作提供參考。
1 發病率
雖然AMI后并發腦卒中在臨床上不常見，但其后果嚴重，已引起了臨床工作者的重視。GRACE研究報導急性冠狀動脈綜合征院內腦卒中的發病率為0.9%[1]，Witt等[2]在2006年進行了一項薈萃分析，發現AMI后腦卒中1年的發病率為2.1%，其中1.2%發生在心肌梗死后30天內。而Ng等[3]發現，中國人群中AMI后1年內腦卒中的發生率為7.17%，遠遠高于其他研究。其中很大部分原因是既往研究未能區分缺血性腦卒中與出血性腦卒中，人群選擇存在嚴重偏倚，且AMI的治療在過去幾十年中發生了巨大變化，對發病率和死亡率都產生了積極影響。2014年Anders等[4～6]研究小組在瑞典進行了一項大樣本研究，統計了從1998年至2008年共173233例AMI患者，其中2.1%在30天內發生缺血性腦卒中，4.1%在1年內發生缺血性腦卒中，0.22%在30天內出現了出血性卒中。研究期間，AMI后30天內缺血性腦卒中的發生率從1998～2000年的2.2%下降至2007～2008年的2.0%（P=0.02），1年內的發生率從4.5%下降至3.8%（P<0.01），而30天內出血性腦卒中的發生率則從0.2%下降至0.1%，絕對下降率為50%。這項研究很好地反映了AMI后腦卒中發生率的潛在趨勢，隨著再灌注治療由溶栓向經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）的轉變，AMI后腦卒中的發生率逐漸下降。而在一些前瞻性研究中，發現AMI后行PCI治療的患者中，1年內腦卒中的發病率約為0.6%-1.2%，且每年腦卒中的發病率基本保持穩定[7，8]。
2 危險因素
雖然AMI與缺血性腦卒中發生在不同部位，但它們具有相同的病理生理基礎，即動脈粥樣硬化，其中高血壓和糖尿病是最不容忽視的兩種危險因素。高血糖可導致內皮功能及微循環障礙，而胰島素抵抗和動脈粥樣硬化與動脈狹窄間存在密切關系。高血壓可使血管內皮形態、結構和功能受到影響，有助于動脈粥樣硬化斑塊形成，其中以收縮壓產生效果最為明顯。大量研究表明，高血壓、糖尿病是AMI后缺血性腦卒中發生的危險因素，且未控制良好的高血壓也是缺血性腦卒中轉化或同時合并出血性腦卒中的重要原因[9，10]。多項研究證明，高齡、女性、既往腦卒中、心房顫動、心力衰竭、前壁心肌梗死是AMI后缺血性腦卒中的獨立預測因素[1～5]。而高齡、高血壓病史、既往出血性腦卒中史、溶栓治療是繼發出血性腦卒中的危險因素[11]，也有研究指出腎功能不全，包括透析患者，應用抗栓藥物時，可因藥物半衰期延長、清除率減低，增加臨床出血事件[12]。在眾多研究中，高齡始終被證明是AMI后并發腦卒中強有力的預測因素，且隨年齡增長，腦卒中發病率也逐漸升高。有研究表明，患者年齡在65～75歲以及>75歲時，其AMI后腦卒中的發生率，分別是<65歲患者的2.1倍和2.42倍[13]。對于70歲以下患者，年齡每增長10歲，腦卒中風險相應增加39%[14]。與冠心病傳統因素不同，相對于男性，AMI后女性并發腦卒中的風險更高[15]，且女性患者死亡率高于男性（14.6%比10.3%）[16]。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者，AMI后更容易于早期出現腦卒中，且是院內患者死亡的獨立預測因子[17]。心力衰竭和左心室射血分數（LVEF）減少與腦卒中風險增加有關，LVEF每下降5%，腦卒中風險增加8%，這可能是由于心內血栓形成的風險增加所致[18]。
心肌梗死的部位與腦梗死的發生密切相關[4]，在相關研究中發現合并腦梗死者常發生在左室前壁，可能是因為前壁心肌梗死時易引起心力衰竭，且該區域存在主動脈弓-頸動脈竇壓力感受器，并發腦卒中的風險明顯增高。據報道，急性ST段抬高型心肌梗死后心房顫動發生率為10%～20%，少數（3%）發生于早期，多數發生于72小時內[19]。AMI后可因多種因素引發心房顫動：（1）當右冠狀動脈近端堵塞時，可使竇房結動脈血流中止，竇房結缺血，引起竇房結功能不全;（2）心房肌缺血和壞死;（3）在大面積AMI時，心室舒張末期容量及壓力負荷增加，導致心房壓和心房壁的張力增加，心房的牽張和擴張可促發心房顫動。而在臨床上，亞臨床心房顫動更常見，約是癥狀性心房顫動的3倍，與腦卒中的發生及復發密切相關，且該類患者預后較差，可增加2.5倍腦卒中或全身性栓塞的風險[20，21]。
3 發病機制
目前AMI并發腦卒中的發病機制尚未明確，結合國內外文獻，推測AMI并發缺血性腦卒中的發病機制如下。 3.1 粥樣斑塊的破裂并繼發血栓形成或斑塊在短期內急劇增長：由于動脈粥樣硬化通常累及多個器官，其中在心腦血管中最為明顯，因此在AMI發生的基礎上可相繼發生腦梗死。AMI后可引起血小板反應性增多，在泵功能受損的情況下，腦灌注不足，可在血管狹窄的基礎上形成血栓堵塞腦血管。PCI手術操作過程中，尤其經股動脈穿刺時，導絲、導管會對動脈血管施加機械性擴張壓力，不僅對血管內皮有損傷作用，同時，若觸碰到已存在的主動脈粥樣斑塊，可使其破裂。而作為異物進入人體血管的導絲、導管尖端也易形成新鮮血栓。這些脫落的血栓碎片及斑塊隨血流到達腦血管引起腦栓塞。腦梗死也可因顱外動脈如頸動脈粥樣斑塊破裂引起。
3.2 心源性栓塞：心臟附壁血栓的形成和脫落是AMI后缺血性腦卒中發生的重要機制之一。在沒有再灌注治療之前，AMI后附壁血栓的發病率為20%～60%，隨著溶栓及PCI的發展，早期再灌注治療可減少梗死面積，且使附壁血栓的發生率降至8%[22]。AMI后出現附壁血栓最常見的兩個原因是新發心房顫動及室壁瘤形成。心房顫動在持續24小時后即可形成血栓，新形成的血栓極易脫落，且心房顫動時心房的不規則收縮使整個心臟的排血量和有效循環血量減少，腦灌注不足、組織缺血缺氧，導致血栓形成，從而引起腦梗死。大面積AMI后，梗死區域出現心肌變薄、擴張，壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，且向外膨出，收縮時呈反常運動，即室壁瘤形成，同時AMI后心肌收縮力下降，凝血系統激活，促使心室內極易形成附壁血栓。附壁血栓大多較脆，易脫落，可隨血液循環到達腦部，引起腦血管堵塞，并發腦卒中。此外，AMI后心內膜側壞死物質的脫落也可引起腦梗死。
3.3 腦供血不足：AMI后由于心肌收縮力下降，部分患者的血壓較前下降，甚至出現低血壓。當收縮壓突然下降至70～80mmHg，8%～20%的患者會出現腦循環障礙[23]。在一些回顧性研究中觀察到AMI后并發腦卒中的患者大部分出現了低血壓[24，25]，目前認為AMI后低血壓的原因可能為：（1）AMI后心臟泵血功能急劇下降，易發生心源性休克，尤其是大面積AMI;（2）AMI后大量的乳酸、丙酮酸及其他代謝產物的堆積，刺激心臟的感覺神經末梢，產生持續性的胸痛，再通過迷走神經可使周圍血管阻力與心排出量下降，出現低血壓狀態;（3）快速型心律失常如室上性心動過速、室性心動過速等，由于心房的傳導功能喪失和心室舒張期充盈不足，心排出量下降致低血壓;一些緩慢型心律失常如高度房室傳導阻滯，雖每搏量不低，但每分鐘心輸出量下降致低血壓;（4）合并左心衰竭時，左心室舒張末壓升高，心排出量及每搏量均降低，出現低血壓;（5）AMI常合并乳頭肌功能不全，使二尖瓣關閉不全造成二尖瓣返流，左心室舒張期負荷增加，導致左心室心輸出量降低導致低血壓;（6）AMI期間劇烈的胸痛及植物神經功能紊亂，出現嘔吐、出汗致血容量不足;（7）在治療過程中應用硝酸甘油、嗎啡、β受體阻滯劑和其他藥物以降低血壓;（8）再灌注損傷可出現心功能短暫性下降，可降低血壓。當血壓下降時，血流緩慢、血液瘀滯，更易在原有動脈硬化基礎上形成血栓，導致腦梗死。在糾正低血壓或改善腦循環后，部分患者的神經系統癥狀可以改善。
3.4 神經體液機制：AMI后，由于應激、血管損傷、缺氧和灌注壓降低等因素，血漿中的內皮素濃度升高，內皮素是一種強有力的縮血管多肽，由內皮細胞產生，并作用于內皮細胞，使細胞內鈣離子濃度升高，導致血管痙攣進而引起腦血栓形成。左室前壁受頸交感神經支配，存在主動脈弓-頸動脈竇壓力感受器，當該區域發生心肌梗死時，病理性反射可沿主動脈弓、頸靜脈竇通路到達延髓腦血管運動中樞，引發大腦血管痙攣，局部組織水腫、缺血，繼發腦血栓形成。
4 治療
AMI合并腦卒中可顯著增加患者的死亡率及致殘率，因此心肌梗死發生后在積極治療AMI的同時，更應早期預防腦卒中的發生。目前國內外尚無規范的治療及預防策略，首先需要通過確保血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等可改變的危險因素得到良好控制來強調一級預防。再者早期溶栓及PCI等再灌注治療可及時恢復血流，減少梗死面積，是目前治療AMI最有效的方法，有助于改善心臟功能、恢復外周供血，進而保證腦血流的供應，并減少心律失常及室壁瘤的形成，也有助于預防腦卒中的發生。而在AMI后發生缺血性腦卒中時，如在時間窗內無禁忌癥者，可早期行溶栓治療，改善預后?？寡“寰奂幬锶绨⑺酒チ帧⒉⒕S等可明顯降低心肌梗死、腦卒中發生的風險，是AMI合并缺血性腦卒中二級預防的基礎治療藥物。對于合并附壁血栓、心房顫動的患者應早期予以抗凝治療，不僅可以促進血栓自溶、血管再通，同時也可預防再梗死的發生。在使用抗栓藥物時需注意缺血性腦卒中出血轉化的風險，研究顯示早期腦梗死出血轉化發生率約為9%-12%，繼發于溶栓治療后的可達20%[26]。AMI后出現的心律失常如新發的心房顫動、室性心動過速等，需用藥物轉復竇律，轉律后予以藥物維持。
如AMI后出現出血性腦卒中，則應立即停用抗凝、抗血小板藥物，予以控制血壓、降低顱內壓等治療，必要時外科手術治療。而停用抗栓藥物時，最矛盾的問題是再次出現心血管缺血事件，尤其是在藥物洗脫支架植入術后，這給臨床工作者帶來了很大的難題，需及時評估患者的缺血及出血風險，制定最獲益的治療策略。
5 預后
AMI后并發腦卒中的病情進展迅速，死亡率及致殘率均較高。有研究指出，AMI后30天內并發缺血性腦卒中患者的死亡率為34.1%，1年死亡率為36.5%，無腦卒中患者的死亡率為18.3%[27]。在一項針對3602例急性ST段抬高型心肌梗死后行PCI術患者的研究中，在3年的隨訪期間，發生腦卒中患者的致殘率為52.3%，死亡率為20.5%[8]。相對缺血性腦卒中來說，出血性腦卒中的死亡率更高。Mahaffey等[11]對急性冠狀動脈綜合征后出現顱內出血的患者進行了薈萃分析，發現其1年內死亡率為33%。而Giugliano等[28]報道AMI后并發顱內出血30天內死亡率為65.4%，1年則上升至71.8%。 上述臨床和流行病學研究顯示，AMI患者的腦卒中發生率高于總體人群，隨著PCI技術的飛速發展，AMI合并腦卒中的發病率明顯降低，但此類患者病情嚴重、預后不佳，死亡率及致殘率仍居高不下。由于目前治療尚未規范化，仍存在諸多困難，需臨床醫生在診治時，早期預防、及時發現，權衡缺血與出血風險后，選用相對安全的抗栓藥物及再灌注治療，糾正可干預的危險因素，解除可逆性病因，從而改善患者的生活質量，最終降低其心腦血管事件的復發率、致殘率和死亡率。
參考文獻
[1]Budaj A， Flasinska K， Gore JM， et al. Magnitude of and risk factors for in-hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary syndromes findings from a global registry of acute coronary events[J]. Circulation，2005，111（24）：3242-3247.
[2]Witt BJ， Ballman KV， Jr BR， et al. The incidence of stroke after myocardial infarction： a meta-analysis[J]. Am J Med，2006，119（4）：354.e1-354.e9.
[3]Ping-Wing NG， Wai-Kwong CHAN， Wan KLK. Risk of stroke after acute myocardial infarction among Chinese[J]. Chinese Med J-Peking，2001，114（2）：210.
[4]Kajermo U， Ulvenstam A， Modica A， et al. Incidence， trends， and predictors of ischemic stroke 30 days after an acute myocardial infarction[J]. Stroke，2014，45（5）：1324.
[5]Ulvenstam A， Kajermo U， Modica A， et al. Incidence， trends， and predictors of ischemic stroke 1 year after an acute myocardial infarction[J]. Stroke， 2014，45（11）：3263-3268.
[6]Binsellgerdin E， Graipe A， ？gren J， et al. Hemorrhagic stroke the first 30 days after an acute myocardial infarction： incidence， time trends and predictors of risk[J]. Int J Cardiol，2014，176（1）：133-138.
[7]Werner N， Bauer T， Hochadel M， et al. Incidence and clinical impact of stroke complicating percutaneous coronary intervention： results of the Euro heart survey percutaneous coronary interventions registry[J]. Circ-Cardiovasc Inte，2013，6（4）：362-369.
[8]Nikolsky E， Mehran R， Dangas GD， et al. Cerebrovascular events after a primary percutaneous coronary intervention strategy for acute ST-segment-elevation myocardial infarction： Analysis From the HORIZONS-AMI Trial.[J]. Circ-Cardiovasc Inte，2015，8（4）：293-294.
[9]Albaker O， Zubaid M， Alsheikh-Ali A A， et al. Early stroke following acute myocardial infarction： incidence， predictors and outcome in six Middle-Eastern countries[J]. Cerebrovasc Dis，2011，32（5）：471-482.
[10]Jakobsson S， Bergstrm L， Bjrklund F， et al. Risk of ischemic stroke after an acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2014，7（1）：95-101.
[11]Mahaffey KW， Hager R， Wojdyla D， et al. Meta-Analysis of intracranial hemorrhage in acute coronary syndromes： Incidence， Predictors， and Clinical Outcomes[J]. J Am Heart Assoc，4，6（2015-06-18），2015，4（6）：e001512. [12]Washam JB， Herzog CA， Beitelshees AL， et al. Pharmacotherapy in chronic kidney disease patients presenting with acute coronary syndrome： a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2015，131（12）：1123-1149.
[13]張曉慧，康慧.急性心肌梗死并發腦卒中的多因素Logistic回歸分析[J].黑龍江醫學，2011，35（8）：564-565.
[14]Sampson UK， Pfeffer MA， Mcmurray JJV， et al. Predictors of stroke in high-risk patients after acute myocardial infarction： insights from the VALIANT trial[J]. Eur J Heart Fall，2007，28（6）：685-691.
[15]Naderi N， Masoomi H， Mozaffar T， et al. Patient characteristics and comorbidities associated with cerebrovascular accident following acute myocardial infarction in the United States[J]. Int J Cardiol，2014，175（2）：323-327.
[16]Canto JG， Rogers WJ， Goldberg RJ， et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality[J]. JAMA，2012，307（8）：813-822.
[17]Hachet O， Guenancia C， Stamboul K， et al. Frequency and predictors of stroke after acute myocardial infarction： specific aspects of In-hospital and postdischarge events[J]. Arch Cardiovasc Dis，2015，7（1）：2-2.
[18]Loh E， Sutton MS， Wun CC， et al. Ventricular dysfunction and the risk of stroke after myocardial infarction.[J]. New Engl J Med，1997，336（4）：251.
[19]金玫.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，38（5）：675-690.
[20]Stamboul K， Zeller M， Fauchier L， et al. Incidence and prognostic significance of silent atrial fibrillation in acute myocardial infarction[J]. Int J Cardiol，2014，174（3）：611-617.
[21]Wachter R， Stahrenberg R， Grschel K. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke[J]. N Engl J Med，2012，366（5）：120-129.
[22]Shieh G. Incidence and predictors of early left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol，2014，113（7）：1111-1116.
[23]蘆云.22例急性心肌梗死并發腦梗死的臨床分析[D].大連醫科大學，2011.
[24]梁明.急性心肌梗死并發急性腦梗死28例臨床分析[J].現代醫藥衛生，2013，29（2）：193-193.
[25]李玉春.急性心肌梗死低血壓原因分析[J].醫學信息，2013（9）：502-502.
[26]Castellanos M， Sobrino T， Millán M， et al. Serum cellular fibronectin and matrix metalloproteinase-9 as screening biomarkers for the prediction of parenchymal hematoma after thrombolytic therapy in acute ischemic stroke： a multicenter confirmatory study[J]. Stroke，2007，38（6）：1855.
[27]Bramms A， Jakobsson S， Ulvenstam A， et al. Mortality after ischemic stroke in patients with acute myocardial infarction： predictors and trends over time in Sweden[J]. Stroke，2013，44（11）：3050-3055.
[28]Giugliano RP， Giraldez RR， Morrow DA， et al. Relations between bleeding and outcomes in patients with ST-elevation myocardial infarction in the ExTRACT-TIMI 25 trial[J]. Eur Heart J，2010，31（17）：2103.
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