以器官系統為中心的整合醫學教學模式在臨床醫學教學中的應用
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摘要：隨著醫學模式的轉變以及社會醫療保健需求的不斷增長，高等醫學教育也面臨著非常嚴峻的挑戰，醫學教育改革依然是醫學教育面臨的重要課題。以器官系統為中心的“課程整合”為主要內容的醫學教育改革在國家既定方針政策中一再強調，必將是我國醫學教育改革的方向。文章分析了重慶醫科大學在“以器官系統為中心”的整合醫學課程模式的開展情況及效果評價，以及師生方面的存在的問題及反思。
關鍵詞：高等醫學教育改革;器官系統;整合課程;臨床醫學
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.006
文章編號：1006-1959（2019）09-0016-03
Abstract：With the transformation of medical models and the growing demand for social health care， higher medical education is also facing severe challenges. Medical education reform is still an important issue for medical education. The medical education reform with the "course integration" centered on the organ system as the main content has repeatedly emphasized in the country's established guidelines and policies， and it will definitely be the direction of China's medical education reform. The article analyzes the development and effect evaluation of the integrated medical curriculum model of "organ system-centered" in Chongqing Medical University， as well as the existing problems and reflections of teachers and students.
Key words：Higher medical education reform;Organ system;Integrated curriculum;Clinical medicine
社會在不斷發展，現代醫學模式由傳統的生物醫學模式逐漸向“生物-社會-環境-心理-醫學”模式轉變，醫療服務理念也由傳統的單純“治病救人”向“大健康、大預防”轉變。隨著醫學模式的轉變以及社會醫療保健需求的不斷增長，高等醫學教育也面臨著非常嚴峻的挑戰。時代的發展需要進一步加強醫學生醫學職業素養的培養，促進醫學生對專業知識的掌握，提高其臨床綜合思維能力和臨床操作能力，提升其自主學習和終身學習的能力。因此，醫學教育改革依然是醫學教育面臨的重要課題，我校也在醫學教改方面做出了有益的探索和努力。
1把握醫學教育改革的時代脈搏
WHO的報告將醫學課程模式分為“以學科為中心”的課程、整合課程和“以能力為基礎”的課程共三種。中國高等醫學教育的課程模式長期以來是沿用“以學科為中心”的三段式教學模式，按照醫學基礎課、臨床專業課和臨床實習三個階段培養醫學生?！耙詫W科為中心”的教學模式雖然具有諸多優點，但缺點也是顯而易見的。譬如學科課程體系臃腫，學科界限過于分明，彼此分離孤立，使基礎課與臨床課之間脫節。這種課程體系上的人為割裂，造成學習內容相互分離，導致學生認知結構的不系統性，不利于學生的綜合能力的培養[1，2]。2008年國家教育部和衛生部聯合發文《本科醫學教育標準-臨床醫學專業》要求醫學院校按照“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教育方式和教學方法改革，積極開展縱向和橫向的課程整合。2012年教育部、衛生部聯合頒布了《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》，集中對優化臨床醫學人才培養結構、實施“卓越醫生教育培養計劃”、推進臨床實踐教學能力建設等做了系統而全面的要求。2017年7月國務院辦公廳頒布《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號，以下簡稱《意見》）?！兑庖姟诽岢鼋⒁浴?+3”（5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育）為主體的臨床醫學人才培養體系。深化院校醫學教育改革，提升醫學生解決臨床實際問題的能力，鼓勵探索開展“基于器官/系統的整合式教學和基于問題的小組討論式教學”。
以“課程整合”為主要內容的教學模式、以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和教學方法在醫學教育改革的國家既定方針政策中一再被強調，必將是我國醫學教育改革的方向，也是目前各醫學高校爭先推進教改的重要內容和課題。課程整合是課程改革中重要的組成部分，課程整合的主要目的在于進一步加強學科間橫向和縱向的聯系，進一步促進學生掌握學習方法、培養臨床技巧和思維能力。“以器官系統為中心”的課程模式是整合課程模式的典型代表，該模式是打破原有的“以學科為中心”的課程結構，重新以人體器官系統為中心，根據臨床需要綜合和重組醫學基礎各學科知識，強調醫學知識的系統性和完整性，從而有效地解決了傳統教學模式所造成的學科之間孤立分離、基礎與臨床之間教學脫節的問題[3，4]。 2“以器官系統為中心”的整合醫學課程模式在我校開展的情況及效果評價
我校從2010年正式啟動器官系統教學改革，并從2011級五年制臨床醫學開始進行“卓越醫師班”試點工作。卓越醫師整合課程主要包含兩個階段，第一階段為“人體結構與功能基礎部分”，主要包括三大板塊：《人體形態學概論》（整合了系統解剖學、局部解剖學、細胞生物學、組織胚胎學、病理學總論部分）;《人體機能學概論》（整合了生理學、病理生理學、藥理學總論部分）;《分子與細胞》（整合了生物化學、分子生物學、細胞生物學、病理學分論部分）。第二階段為“人體器官系統的結構功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結構，包括：呼吸、循環、運動、神經、內分泌、血液及免疫、消化、泌尿及感覺系統。
因為“卓越醫師班”為我校器官系統教學改革的初期探索，因此很多系統的課程仍然不是真正意義上的整合，很多就是將各專業的課程集中在一起上課，一起考試，上課的內容和重點與非整合課程無多大差異。但是經過三個學年的初步探索，該模式卻得到了學生良好的反饋，譬如能更加系統的進行臨床專業知識的學習，能夠更早期的接觸臨床而避免了基礎課程與臨床的脫節，自己主動學習能力進一步提高。“卓越醫師班”的學生在畢業考試時的成績及研究生考試入學率明顯高于普通班的同學[5]。
經過“卓越醫師班”的初期探索，從2014年開始“5+3”學制的本科醫學教育建立了“從基礎到臨床，全線貫通的以器官系統為主線、以疾病為中心、以臨床診療路徑為導向、實現基礎與臨床全線整合貫通”的醫學整合課程?；A與臨床課程實行全線整合，由我校自行編撰一整套整合課程教材，由人民衛生出版社出版。該套教材分九大系統，包括呼吸、循環、運動、神經精神、內分泌、血液免疫、消化、泌尿生殖及感官系統，全線整合基礎和臨床，內科和外科課程，并按照疾病為中心、以臨床診療路徑為導向的模式進行教材內容的編寫。譬如運動系統課程，就整合了局部解剖、影像、藥理、康復、兒童骨科及成人骨科學的內容。通過課程整合之后，以前的生理學、生物化學、病理學、病理生理學、影像診斷學、解剖學、診斷學等課程全部取消，取而代之的是呼吸系統疾病、循環系統疾病、運動系統疾病等課程[6]。
在教學過程中，因一門課程涉及的內容、專業太多，一堂課不可能由多個老師輪流講述各自的內容，我校設計了微課、慕課、翻轉課堂等網絡課程內容，通過網絡課程平臺的建設來彌補課堂教學的不足。課堂教學按照臨床診療途徑，通過CBL教學模式，緊扣典型病例，通過概述-癥狀、體征、輔助檢查-診斷-鑒別診斷-發病機制（病理生理，受傷機制）-治療原則（疾病本身及并發癥的診療）-預防這一順序進行講述，最后再回溯到病歷進行總結、分析，讓學生身臨其境地從一個疾病的診療開始來學習一個或一類疾病。對于一些特別重點或者難于理解的基礎部分，由基礎專業的老師錄制微課進行課堂播放或者課后自學的模式，對課堂教學做一個良好的補充。在上完所有理論課程后，輔以小組為單位的討論式課程進行典型病案分析，將所學的知識進行簡單的串聯并進行實際應用，加深對知識的理解，提升學生解決臨床實際問題的能力。而且通過臨床示教課，學生可以更早的接觸臨床，早日跨越基礎與臨床的鴻溝，培養其成為一名臨床醫生的使命感。
例如對于骨科學內容的學習，局部解剖知識要求非常高。因此對運動系統課程的教學，按照運動系統部位如上肢、下肢、脊柱等進行局部解剖科內容的講授并進行尸體操作，然后講授對上肢創傷與疾病、下肢創傷與疾病、脊柱創傷與疾病等內容。這樣結合起來后，學生在剛學習解剖知識后再學習部位骨科的內容，相對就比較容易，而骨科學也避免再重復講述局解的內容，節約了課時和時間，而學生也能更深刻的理解部位骨科的內容，從而可以達到更好的教學效果。我校于2017～2018學年下學期進行了第一次運動系統課程的教學，調取其最終期末考試試卷成績并進行標化。然后調取上一學年“卓越醫師班”學生的期末考試骨科試卷成績并進行標化，對比分析后發現“5+3”學年制學生的成績較“卓越醫師班”學生的更為優秀，考80分以上高分的比率提高約5%。在病歷討論及示教過程中，“5+3”學年制學生在自主學習、批判性思維及整體思維等方面都表現出明顯的改善和提高。
3存在的問題及反思
經過走訪調查帶教老師及師生面對面座談交流，還是發現了一些問題。首先是教師方面，部分教師對醫學整合課程的認可度不高、信心不足;部分教師對整合的理念意識不清，不適應新型教學方式;部分教師對整合課程的實施方法、授課要求仍不清楚;部分教師抱怨課時被壓縮太多、上課習慣被改變。究其原因，還是教師對教學改革的不適應和抵觸情緒作祟。這就需要開展教師們深入學習國家教育教學大政方針（如醫教協同六部委文件、卓越醫生2.0計劃等），進一步加強全校教師的整合教學思想統一與培訓。其次是教學方面，部分教師授課內容未緊緊圍繞典型病例展開講解（缺乏對病例的總結）;部分臨床教師對疾病的異常影像學表現講解不夠清晰;部分授課內容重復或與教材銜接不緊密;基礎與臨床講授的內容有不一致的情況;整合教材內容多涉及面廣，學習理解較困難。這就需要我們的教師改變既往的教學模式，嚴格按照教材及大綱制作PPT，講解授課內容。
對于學生來說，因為過早學習臨床課程，而基礎知識薄弱，上臨床課程時較為吃力;部分學生抱怨課程內容太多，單位學時內容太多，學習壓力大;部分學生對整合教學質疑，對非整合教學過于理想化，放大非整合課程的優點。首先我們要加強對學生對整合教學的正向認識引導，讓其理解教學改革的必要性及優勢。其次教學改革將對臨床醫學生提出更大的挑戰，要改掉既往灌輸式的學習習慣，加強自學能力的培養，主動借助網絡教學平臺進行相應知識的學習，注重課前預習及課后復習，改掉既往學習應付考試、臨時抱佛腳的壞毛病。
綜上所述，時代在快速進步，醫學在飛速發展，人們對健康越來越關注，社會對醫生的要求越來越高，需求越來越大。因此培養更多、更優秀的臨床醫生是時代的任務，刻不容緩。醫學教育改革勢在必行，這是時代的要求，也是歷史的使命。而以器官系統為中心的整合醫學教學模式是一次有益的探索，甚至是新時代臨床醫學教育的解決方案。誠然，任何改革，一開始都會遇到各種阻力和困難。只有我們不斷發現問題，解決問題，在政府、學校及師生的共同努力下，將臨床醫學教學改革不斷完善和發展，教學相長，最終為社會培養更多、更優秀的臨床醫生。
參考文獻：
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[6]吳曉云，常靜，肖忠秀，等.以器官系統為中心的教學改革實踐及思考[J].中華醫學教育探索雜志，2018，17（5）：467-470.
收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-29
編輯/楊倩
作者簡介：趙增輝（1983.11-），男，湖北荊門人，博士，主治醫師，講師，主要從事運動系統整合醫學課程教學工作
通訊作者：付睿（1989.11-），女，重慶人，主要從精神科護理和教學改革工作
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