桃紅四物湯合四妙散加減治療急性下肢DVT的臨床觀察

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　　摘要：目的  觀察桃紅四物湯合四妙散加減治療急性下肢深靜脈血栓的臨床療效。方法  將我院確診為急性下肢深靜脈血栓且中醫辨證為濕熱下注型的150例患者，隨機分成研究組和對照組，每組75例;對照組單用西藥治療，研究組在西藥治療的基礎上加用桃紅四物湯合四妙散加減湯口服;比較兩組凝血指標、患肢腫痛減輕及腫脹消退時間、治療后血管再通情況、兩組治愈率。結果  研究組PT、APTT、TT時間長于對照組，顯示改善凝血作用優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組FbgC.均在正常范圍內，差異無統計學意義（P>0.05），研究組腫痛減輕時間為（3.35±0.83）d，少于對照組的（4.65±0.79）d，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組腫脹消退時間為（4.25±0.14）d，少于對照組的（6.55±1.61）d，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組血管完全再通比例（46.67%）高于對照組（33.33%），差異有統計學意義（P<0.05）;研究組（46.67%）治愈率明顯高于對照組（33.33%），差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療過程中均未出現皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、排黑便、頭痛、胸痛、呼吸困難等情況。結論  對濕熱下注型急性下肢DVT的患者，治療上采用西藥聯合桃紅四物湯合四妙散加減湯治療急性下肢DVT的臨床療效明顯優于單用西藥，且未增加用藥風險。
　　關鍵詞：桃紅四物湯合四妙散加減;急性下肢DVT;濕熱下注型;凝血時間
　　中圖分類號：R269                                    文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.053
　　文章編號：1006-1959（2019）09-0158-03
　　Abstract：Objective  To observe the clinical efficacy of Taohong Siwu Decoction and Si Miao San in the treatment of acute deep venous thrombosis of lower extremities. Methods  150 patients with acute lower extremity deep venous thrombosis and TCM syndrome differentiation as hot and humid type were randomly divided into study group and control group， 75 cases in each group. The control group was treated with western medicine alone， and the research group was treated with western medicine. On the basis of adding Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction; comparing the two groups of coagulation parameters， the swelling and pain of the affected limbs and the swelling subsided time， the revascularization after treatment， the cure rate of the two groups. Results  The PT， APTT and TT of the study group were longer than the control group， indicating that the improvement of blood coagulation was better than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The FbgC. of the two groups were in the normal range， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The time of swelling and pain reduction in the study group was （3.35±0.83）d， which was less than that of the control group （4.65±0.79）d，the difference was statistically significant （P<0.05）. The swelling time of the study group was （4.25±1.14）d， which was less than that of the control group（6.55±1.61）d，the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of complete recanalization （46.67%） was higher than that of the control group （33.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The cure rate of the study group （46.67%） was significantly higher than that of the control group （33.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）; no skin mucosal ecchymosis， bleeding gums， black stools， headache， chest pain， difficulty breathing， etc. occurred during the treatment.Conclusion  For patients with damp-heated lower extremity DVT， the clinical efficacy of Western medicine combined with Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction in the treatment of acute lower extremity DVT is significantly better than Western medicine alone， and the risk of medication is not increased. 　　Key words：Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction;Acute lower extremity DVT;Damp heat under injection type;Clotting time
　　急性下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢創傷、手術后的常見并發癥，中醫稱為“股腫”，其患病率高，病情危重，若不及時治療，血栓可能繼續發展引起肢體血運障礙，危及生命，或血栓脫落引起致命性肺栓塞[1]。目前本病的治療仍主張早期藥物溶栓，但溶栓風險大，容易出現臟器出血，特別是腦出血，危及生命，且個體治療效果差異大，臨床治愈率低，后期血栓往往發展為陳舊血栓，反復發作[2]。因此尋求安全有效的治療手段一直是臨床探索方向。目前臨床上中西藥聯合應用成為最早開展的研究方向，并取得了一定療效。本科2015年7月～2018年7月在西藥治療基礎上加用桃紅四物湯合四妙散加減湯治療急性下肢DVT，觀察了其臨床療效及用藥安全性，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料  選取佛山市中醫院外一科2015年7月～2018年7月確診為急性下肢DVT的150例患者。采用隨機數字表法分成研究組和對照組，每組75例。研究組男39例，女36例，年齡21～54歲，平均年齡（33.50±12.65）歲;對照組男40例，女35例，年齡20～51歲，平均年齡（32.10±13.19）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者本人知情同意，簽署治療方案同意書。
　　1.2診斷標準  根據中國中西醫結合周圍血管病專業委員會制定的LDVT診斷標準（2015修訂版）[3]：①發病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區或小腿有明顯壓痛;②患肢廣泛性腫脹;③患肢皮膚呈暗紅色;④伴發患肢淺靜脈怒張，homans征陽性（將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛）;⑤血管彩超提示下肢深靜脈血栓形成，且考慮為新鮮血栓。
　　1.3納入與排除標準  納入標準：①符合急性LDVT的診斷標準，發病時間不超過1周，既往無類似發作史;②血栓僅局限于左下肢，適宜抗凝、溶栓治療的患者;③中醫證型辨證為濕熱下注型（患肢的明顯腫脹，焮熱，疼痛，煩渴，舌紫暗，苔黃膩，脈滑數等）;④年齡在18～60歲。排除標準：①伴有明顯的肝腎功能不全，有過腦出血等內臟出血病史;②妊娠及哺乳期婦女;③有精神疾病患者，無法配合用藥的;④伴有各種血液疾病患者;⑤近1月內有過大手術者;⑥嚴重高血壓、糖尿病患者;⑦伴有心臟病患者;⑧不愿接受此治療方案或對中藥過敏患者。
　　1.4方法
　　1.4.1對照組  ①基礎治療：絕對臥床、抬高患肢（高于心臟平面25 cm左右）、主動作踝關節背伸跖屈運動，促進下肢靜脈回流、禁止按摩患肢、多飲水防止血液粘稠、注意患肢血運;②抗凝治療：注射用低分子肝素鈣（jk）（賽諾非民生制藥有限公司，0.6 ml：6150AxaIU×2支/盒，）0.4 ml，皮下注射，2次/d，療程7 d;利伐沙班（jk）（拜耳醫藥保健有限公司，10 mg×5片/盒）10 mg 口服，1次/d，療程7 d。③祛聚治療：阿司匹林腸溶片（100 mg×12片×3板/盒，拜耳醫藥保健有限公司）100 mg口服，1次/d，療程7 d。④溶栓治療：注射用尿激酶50萬單位（天津生物生化制藥有限公司，25萬單位×5瓶/盒，）加入0.9%氯化鈉注射液 500 ml，經患肢足背淺靜脈滴注，維持24 h，并在踝上10 cm處扎止血帶，1次/d，療程7 d。
　　1.4.2研究組  在對照組治療基礎上口服桃紅四物湯合四妙散加減湯，中藥飲片由廣州至信中藥飲品有限公司出品，方劑組成：桃仁15 g、紅花10 g、當歸15 g、熟地黃15 g、川芎15 g、白芍15 g、黃芪30 g、地龍15 g、蒼術15 g、黃柏15 g、牛膝10 g、薏苡仁30 g，用法：每日1劑2袋，每袋170 ml，由佛山市中醫院中藥房供應，采用北京東華原YB50-250型智控煎藥機統一煎煮，分別于早、晚餐后溫服，療程7 d。
　　1.5評價指標及標準  比較兩組凝血指標、患肢腫痛減輕及腫脹消退時間、治療后血管再通情況、兩組治愈率。于治療第3、7 天分別檢測凝血八項，了解凝血情況;每天觀察癥狀改善情況，記錄患肢腫脹消退所需時間;測量雙下肢周徑（髕骨上緣上15 cm、脛骨結節下15 cm，分別測量大腿、小腿周徑），計算周徑差;第4、7天復查下肢血管彩超;治療期間隨時觀察患者有無呼吸困難、咯血、牙齦出血、便血、尿血、皮膚黏膜瘀斑等不良反應，若出現上述情況，立即停藥。療效評價標準[4]：①治愈：患肢腫痛消失，雙下肢周徑相近，血管彩超提示深靜脈血栓消失，血管再通;②有效：患肢腫痛減輕或消失，小腿周徑不超過健側2 cm，彩超提示深靜脈管腔部分再通;③無效：患肢腫痛進一步加重，彩超提示深靜脈血栓較前發展，管腔狹窄>75%或完全阻塞。
　　1.6統計學方法  采用SPSS13.0處理，其中計量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本均數t檢驗;得出的計數資料用率（%）表示，比較采用？字2檢驗。以P<0.05被認為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1治療7天后兩組凝血指標的比較  研究組PT、APTT、TT時間長于對照組，顯示改善凝血作用優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組FbgC.均在正常范圍內，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
　　2.2兩組患肢腫痛減輕及腫脹消退時間比較  研究組腫痛減輕時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組腫脹消退平均時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。 　　2.3兩組治療后血管再通情況比較  研究組血管完全再通比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。
　　2.4兩組治愈率比較  研究組治愈率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組治療過程中均未出現皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、排黑便、頭痛、胸痛、呼吸困難等情況，見表5。
　　3討論
　　目前急性下肢DVT發病率越來越高，其發病因素主要包括血液流速減慢、血液凝固性增高及血管內膜損傷3個因素，且當3個因素共同作用時才會引起血栓發生，因此下肢創傷后長期臥床的患者最易并發本病[4]。治療上西醫治療下肢深靜脈血栓以抗凝、溶栓為主，且主張早期盡早藥物溶栓，使血栓盡快溶解，以恢復血流，避免血栓繼續發展，但目前臨床溶栓的治療效果不盡理想，大多數血栓往往發展為陳舊血栓，反復發作。為提高本病的治愈率，現代不少中醫家，在原有西藥治療基礎上辨證的加用中藥口服，極大地提高了本病的治愈率。
　　中醫稱下肢深靜脈血栓為“股腫”，認為其發病的基本病因乃因瘀血阻塞脈道，水津液輸布失常，流注于下肢肌膚、腠理，聚而為濕，日久化熱，則發為腫痛，治療上主張以益氣行血、化瘀通絡、利濕為主，且早期較多見濕熱下注型，治則也以活血化瘀為主，兼利濕清熱、消腫為輔[5]。本研究選用桃紅四物湯合四妙散加減，以益氣化瘀為主，輔以養血，兼顧清熱利濕、消腫，其以強勁破血之桃仁、紅花為君，力主活血化瘀生新，且現代研究表明桃仁、紅花可擴張血管，改善血液循環，抑制血栓形成作用，再有當歸、熟地、白芍為臣，入血分養血活血，其中當歸具有抑制血小板聚集而抗血栓作用，君臣相配，活血祛瘀同時而不傷陰血;川芎、黃芪、地龍益氣行氣、活血通絡，調暢氣血，以助活血化瘀之功，使氣旺血行、瘀血難生，其中黃芪也具有改善血液流變學，改善凝血，抑制血小板聚集而抗血栓形成的作用;蒼術、黃柏、薏苡仁清熱利濕、消腫為輔，促進腫痛盡早消退;牛膝引經藥，引諸藥之作用達于下肢，使邪從下而出，諸藥配伍，相輔相成，增強了化瘀行氣、利水消腫、止痛作用[6]。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，是最經典的活血化瘀方劑之一，已被廣泛用于臨床治療，現代臨林研究也發現桃紅四物湯有明顯擴張血管、，改善血液循環，抑制血小板聚集、降血脂等作用，對預防血栓有很好的作用[7]，而四妙散出自《成方便讀》，是經典的治療濕熱下注痿癥之方劑，使下肢濕熱從下焦而出，兩方連用達到了活血化瘀與清熱利濕兼顧之目的，使瘀血有所出，促進血栓溶解及下肢腫脹盡早消退。
　　通過本研究觀察，采取中醫辯證施治，個體化用藥，對濕熱下注型急性下肢DVT的患者，在西藥治療的基礎上加用桃紅四物湯合四妙散加減湯口服，其對血栓的溶解作用及改善血液流變學的作用明顯強于單用西藥，且促進患肢腫脹消退所需時間明顯少于單用西藥，極大地提高了本病的治愈率，縮短了住院時間，也證實了中西藥聯合應用的治療效果確實優于單用西藥，同時也未增加治療風險，更容易被患者接受，值得臨床借鑒應用。
　　參考文獻：
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　　[2]霍景山，韓新峰，吳日釗，等.補陽還五湯加減方聯合尿激酶治療急性下肢DVT的臨床療效觀察[J].臨床醫學工程，2015， 22（9）：1144-1146.
　　[3]中國中西醫結合周圍血管病專業委員會.下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準（2015年修訂稿）[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，22（5）520-521.
　　[4]徐志宏.關節置換術后下肢深靜脈血栓發生的風險因素及診治策略研究[D].南京大學，2014.
　　[5]王寶奎，李少林，王健庭.桃紅四物湯對骨折術后下肢深靜脈血栓發生的影響[J].中國中醫急癥，2015，24（8）：1485-1486.
　　[6]郭平，李玉茂，謝曉勇，等.桃紅四物湯加減治療對氣滯血瘀型股骨頭壞死骨折修復及血液流變學的影響[J].世界中醫藥，2018，13（1）：105-108.
　　[7]林智軍.桃紅四物湯聯合康復指導預防骨折早期深靜脈血栓形成40例[J].傳統醫藥，2015，24（16）：130-131.
　　收稿日期：2019-1-16;修回日期：2019-2-14
　　編輯/肖婷婷
　　作者簡介：韓新峰（1986.10-），男，陜西西安人，碩士，醫師，主要從事中西醫結合治療外科疾病的研究
　　通訊作者：霍景山（1968.6-），男，山東東平縣人，博士，主任醫師，主要從事外科疾病治療工作
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