床旁超聲預測慢性乙型肝炎患者胃鏡檢查圍麻醉期誤吸風險的臨床價值

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　　摘要：目的  研究床旁超聲檢查仰臥位下胃竇評估圍麻醉期慢性乙型肝炎患者誤吸風險的臨床價值。方法  選擇我院接受常規胃鏡檢查的慢性乙型肝炎患者200例，依據胃鏡所見胃內容物性質將患者分為固體組與液體組，利用四個表判斷床旁超聲定性分組可靠性;按照收集胃液量，將胃鏡判定液體組患者分為空腹組（≤0.8 ml/kg）與非空腹組（>0.8 ml/kg），比較胃竇橫截面積（CSA）組間差異。結果  200例患者中，胃鏡分組固體組17例（床旁超聲分組固體組7例，非固體組10例），液體組183例（床旁超聲分組固體組2例，非固體組181例），床旁超聲診斷胃內含有固體內容物的陽性預測值與陰性預測值分別為77.78%和94.76%，診斷符合率94.00%。胃鏡液體組中含空腹組160組和非空腹組23例，床旁超聲測量胃竇CSA組間差異顯著[（4.83±1.04）cm2  vs （5.90±1.60）cm2，P<0.01]。結論  床旁超聲檢查仰臥位下胃竇可準確判斷慢性乙型肝炎患者胃內容物情況，指導臨床麻醉醫生評估圍麻醉期誤吸風險。
　　關鍵詞：床旁超聲;慢性乙型肝炎;麻醉;誤吸
　　中圖分類號：R614                                    文獻標識碼：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.035
　　文章編號：1006-1959（2019）08-0123-03
　　Abstract：Objective  To evaluate the clinical value of bedside ultrasonography in evaluating the risk of aspiration in patients with chronic hepatitis B during peri-anaesthesia. Methods  A total of 200 patients with chronic hepatitis B who underwent conventional gastroscopy were selected. The patients were divided into solid group and liquid group according to the nature of gastric contents seen by gastroscope. Four tables were used to judge the reliability of bedside ultrasound qualitative grouping. The amount of gastric juice was divided into two groups： the fasting group （≤0.8 ml/kg） and the non-fasting group （>0.8 ml/kg）. The difference in gastric sinus cross-sectional area （CSA） was compared. Results  Of the 200 patients， 17 were in the gastroscopy group （7 in the bedside ultrasound group， 10 in the non-solid group），183 in the fluid group （2 in the bedside ultrasound group， 181 in the nonsolid group）. The positive predictive value and negative predictive value of bedside ultrasound diagnosis of solid contents in the stomach were 77.78% and 94.76%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 94.00%. In the gastroscope group， there were 160 patients in the fasting group and 23 patients in the non-fasting group. The difference between the bedside ultrasound and the gastric sinus CSA group was significant [（4.83±1.04） cm2 vs （5.90±1.60） cm2，P<0.01]. Conclusion  Bedside ultrasound examination of the lower antrum of the supine position can accurately determine the gastric contents of patients with chronic hepatitis B， and guide the clinical anesthesiologist to assess the risk of aspiration during the anesthesia period. 　　Key words：Bedside ultrasound;Chronic hepatitis B;Anesthesia;Aspiration
　　誤吸在圍麻醉期的氣道管理過程中可引起各種并發癥，包括肺炎、ARDS、MODS、膿毒癥以及缺氧性腦損傷，甚至死亡[1]。通過大量包括長期機械通氣導致吸入性肺炎的病例研究，誤吸的發病率和死亡率高達為8%～10%[2]。ASA的研究顯示誤吸的主要危險因素是患者胃內容物，胃內容物引起吸入性肺炎出現不同臨床癥狀的主要原因取決于其類型和體積以及患者的應激反應[2]。而在臨床工作中，實時精準的床旁超聲是一種可以快速診斷胃內容物性質和估測胃液量的無創、高效、可靠、可重復率高的無創檢查方法，提示麻醉醫師患者可能存在誤吸風險，需要進行干預性措施，如快速順序誘導或無面罩通氣的氣管插管、按壓環狀軟骨等，均可增加患者圍麻醉期的安全性。床旁超聲可以通過在不同體位下對胃內容物性質的顯像以及胃竇橫截面積（antral cross-sectional area，CSA）的測量評估患者的誤吸風險。而慢性乙型肝炎是我國的常見病、高發病，該類患者由于感染慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），胃粘膜發生多樣性病變，因此多存在胃腸功能障礙的臨床表現。對這類存在胃粘膜病變的特殊人群在圍麻醉期誤吸風險是否有所增加的臨床研究并未開展。而本研究旨在研究仰臥位下床旁超聲檢查胃竇橫截面積預測圍麻醉期慢性乙型肝炎患者誤吸風險的臨床價值。
　　1對象與方法
　　1.1研究對象  選擇2017年6月～2018年3月于天津市第二人民醫院接受普通胃鏡檢查的慢性乙型肝炎患者200例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，男124例，女76例，年齡18～75歲，平均年齡（53.87±11.02）歲;身高145～190 cm，平均身高（167.09±7.49）cm;BMI 19～40 kg/m2，平均BMI（26.00±4.68）kg/m2。收集患者既往病史、禁食水時間、胃鏡檢查前末次進食食物性質。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。
　　1.2方法  患者入室后連續監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度。患者取仰臥位，使用ACUSON P300超聲波系統（西門子公司，德國）腹部成像模式，換能器連接C60x15-2MHz凸陣探頭掃描上腹部（劍突下）矢狀平面，以肝左葉、腹主動脈作為體內標志[1]，順時針或逆時針輕微旋轉探頭，以獲得清晰的胃竇部縱斷切面圖像，呈橢圓形，觀察患者胃內容物情況，對其進行定性評估（固體、非固體），并在標準矢狀切面測量胃竇前后徑（D1）和頭尾徑（D2），依照公式計算胃竇橫截面積CSA=（π×D1×D2）/4?；颊咝谐Ｒ幤胀ㄎ哥R（奧林帕斯CV-260SL）檢查，收集患者胃內容物，記錄其性質及總量。依據胃鏡所見胃內容物性質，將全部患者分為固體組與液體組，利用四格表判斷床旁超聲定性分組可靠性;按收集胃液量，將胃鏡判定液體組患者分為空腹組（≤0.8 ml/kg）與非空腹組（>0.8 ml/kg），比較胃竇橫截面積組間差異。
　　1.3統計學方法  采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗分析，計數資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為統計學意義顯著。
　　2結果
　　2.1床旁超聲定性評估慢性乙型肝炎患者胃內容物性質的可靠性  床旁超聲診斷胃內含有固體內容物的陽性預測值與陰性預測值分別為77.78%（7/9）和94.76%（181/191），診斷符合率94.00%，見表1。
　　2.2床旁超聲診斷慢性乙型肝炎空腹狀態的準確性  胃鏡液體組中含空腹組160組和非空腹組23例，床旁超聲測量仰臥位下胃竇CSA，超聲空腹組CSA小于超聲非空腹組，統計學意義顯著（P<0.01），見表2。
　　3討論
　　誤吸主要的危險因素之一就是胃內容物，其嚴重程度與胃內容物的容積、性質以及pH值相關。患者誤吸胃內容物造成肺損傷的主要機制包括直接快速的組織損傷以及間接引起的廣泛炎癥反應。因此，在目前的臨床麻醉工作中，降低誤吸風險的主要策略延后或重新安排擇期手術時間以及急癥手術中進行快速順序誘導的氣管插管。而圍麻醉期，醫生評估誤吸風險的方法也只是單純地根據患者提供的病史和禁食水指南推薦的時間，但是這些并不是診斷誤吸風險的金標準，指南推薦的時間數據也只是通過健康患者獲得的[3]。
　　目前臨床上檢查患者胃內容物的有創方法不僅花費昂貴，同時也存在廣泛的放射性以及對特殊儀器設備的要求，并不是一種實際的臨床工具。因此，無創、可靠、可重復性高的床旁超聲得到了廣泛關注，其可以對患者胃內容物進行定性和定量檢查，以評估患者圍麻醉期誤吸風險。一項關于38例未按照時間禁食水的擇期手術患者開展的前瞻性研究表明，與單純根據病史進行評估誤吸風險相比，利用床旁超聲對患者胃內容物進行檢查后72%的麻醉方案發生了改變，但因此更改手術日期的發生率也隨之降低[4]。因此，患者無論是術前已經禁食水或者使用了預防誤吸的藥物，麻醉醫生對患者進行誤吸的診斷仍是圍麻醉期安全管理的重中之重[2]。研究表明，床旁超聲測量CSA 340 mm2可以作為評估患者誤吸風險的截斷值[5]，用以判斷患者飽胃狀態是一種準確而且簡單易行的無創檢查方法，其敏感性和特異性均較高，在臨床上應用廣泛。
　　食物在胃內的排空時間主要與胃竇和幽門的蠕動性收縮有關，較小的食物顆?？芍苯油ㄟ^幽門被排出，而較大顆粒仍留在胃內繼續被消化。既往認為功能性胃腸病是一種存在胃腸道癥狀卻無法用器質性病變或生化異常來解釋的疾病。隨著臨床深入的觀察和研究發現，許多因素和疾病均可導致功能性胃腸動力異常，如糖尿病引起胃輕癱、炎癥、菌群失調等。慢性乙型肝炎作為我國的一種高發病、常見病，該類患者多存在腹脹、消化不良等臨床癥狀。本研究表明，床旁超聲診斷慢性乙型肝炎患者胃內含有固體內容物的陽性預測值與陰性預測值分別為77.78%和94.76%，診斷符合率94.00%，其方法對該類人群胃內容物性質的判斷依然具有其優勢。 　　研究發現，空腹狀態下胃液量很少，進食后可迅速分泌增多，因此胃液量在一定程度上反映了胃內容物含量的多少。目前，臨床研究發現，胃竇橫截面積與胃液量呈正相關，相關系數為0.6～0.91[6]。相關研究將胃液量≤0.4 ml/kg定為絕對空腹狀態，胃液量>0.8 ml/kg定為飽胃狀態，其引起誤吸風險的敏感度為91%，特異度達到71%，并將0.4～0.8 ml/kg界定為臨界狀態進行研究，胃液量在0.4～0.8 ml/kg時，雖不是嚴格意義上的空腹狀態，但此時胃內容物含量并不是發生誤吸的充分條件，發生誤吸機率與胃液量<0.4 ml/kg時相似，因此本研究將胃液量≤0.8 ml/kg作為空腹的標準。而胃鏡作為有創檢查，可以直視下將患者所有胃內液體量進行吸引，降低混雜誤差的發生率，因此胃鏡經常會作為檢驗床旁超聲可靠性的金標準。但目前臨床上針對床旁超聲測量胃竇橫截面積用于預測妊娠期婦女、嬰幼兒、肥胖、胃腸功能障礙等特殊人群誤吸風險的研究并未廣泛開展。本研究發現，床旁超聲測量慢性乙型肝炎患者胃鏡液體組中空腹組和非空腹組仰臥位下胃竇橫截面積存顯著組間差異，表明床旁超聲通過胃竇橫截面積評估慢性乙型肝炎患者誤吸風險依然有一定的臨床價值，但仍然需要進一步的研究。
　　綜上所述，仰臥位下胃竇床旁超聲檢查可準確判斷慢性乙型肝炎患者胃內容物情況，指導臨床麻醉醫生評估圍麻醉期誤吸風險。
　　參考文獻：
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　　收稿日期：2019-1-14;修回日期：2019-2-2
　　編輯/楊倩傅蕊 李士欣 周國強 李依澤
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