胎盤植入診治的臨床效果分析

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　　摘要：目的  探討胎盤植入的高危發病因素、診斷及治療。方法  選擇2013年1月～2018年12月于天津市第一中心醫院經手術確診的26例胎盤植入患者作為研究對象，收集患者的年齡、孕次產次、前次分娩方式及時間、術前檢查方式、術中出血量、止血方式、胎盤植入部位、終止妊娠時間、胎兒Apgar 1 min評分等臨床信息進行分析。結果  26例患者中，共22例中央型前置胎盤，20例合并既往剖宮產史;超聲多普勒與磁共振診斷胎盤植入的準確性比較，差異無統計學意義（P=0.346）;與術前雙側子宮動脈栓塞組相比，雙側髂內動脈球囊預置組的妊娠終止時間延長（P=0.022），新生兒窒息情況減輕（P=0.000），出血量無明顯增加（P=0.194）。結論  胎盤植入主要發生于中央型前置胎盤患者，既往剖宮產史為其高危因素;超聲多普勒診斷胎盤植入的準確率高，可作為胎盤植入的常規診斷方法;術前雙側髂內動脈預置球囊可明顯減少術中出血，推遲妊娠終止時間，提高新生兒質量。
　　關鍵詞：胎盤植入;兇險性前置胎盤;剖宮產史;髂內動脈;球囊
　　中圖分類號：R714.2                                文獻標識碼：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.040
　　文章編號：1006-1959（2019）10-0122-02
　　Abstract：Objective  To investigate the high-risk factors， diagnosis and treatment of placenta accreta.Methods  26 patients with placenta-preserved patients who were diagnosed in the First Central Hospital of Tianjin from January 2013 to December 2018 were selected as subjects. The age， the second trimester， the previous delivery method and time were collected. The clinical information such as pre-examination， intraoperative blood loss， hemostasis， placenta implantation， termination of pregnancy， and fetal Apgar 1 min score were statistically analyzed.Results  Of the 26 patients， 22 had a central placenta previa， and 20 had a history of previous cesarean section. The accuracy of ultrasound Doppler and magnetic resonance diagnosis of placenta was not statistically significant （P=0.346）; Compared with the preoperative bilateral uterine artery embolization group， the termination time of pregnancy in the bilateral internal iliac artery balloon preset group was prolonged（P=0.022）， and the neonatal asphyxia was reduced （P=0.000）， there was no significant increase in bleeding volume（P=0.194）.Conclusion  Placental accreta mainly occurs in patients with central placenta previa， and the history of cesarean section is a high risk factor. Ultrasound Doppler diagnosis of placenta is highly accurate and can be used as a routine diagnostic method for placenta implantation. The preset internal balloon of the lateral iliac artery can significantly reduce intraoperative bleeding， delay the termination of pregnancy， and improve the quality of newborns.
　　Key words：Placenta accreta;Sinister placenta previa;History of cesarean section;Internal iliac artery;Balloon 　　胎盤植入（placental accreta）是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，是一種少見但危重的產科疾病，可引起嚴重的產時出血，甚至危及產婦生命。其病因尚不清楚，子宮手術史、前置胎盤、高齡等都被認為是高危因素。近年來隨著剖宮產的普及，胎盤植入的發生率高達1/533[1]。該病初步診斷主要靠彩色超聲多普勒、磁共振等影像學，確診靠術中所見或術后病理?？刂铺ケP植入產時產后出血的方法包括縫合出血點、宮腔填塞、Bakri球囊壓迫、術前雙側髂內動脈球囊預置甚至腹主動脈球囊預置，術前/術后雙側子宮動脈栓塞，甚至髂內動脈栓塞，全子宮或次全子宮切除術等[2]。本研究回顧性分析胎盤植入患者的臨床資料，探討該病的高危發病因素、診斷及治療。
　　1對象與方法
　　1.1研究對象  選擇2013年1月～2018年12月于天津市第一中心醫院確診的26例胎盤植入患者作為研究對象?；颊呔谛g前1周內行經腹彩色超聲多普勒檢查，部分行磁共振檢查。采用的控制出血方式包括術前雙側髂內動脈球囊預置、術前雙側子宮動脈栓塞、縫扎止血及次全子宮切除術。
　　1.2診斷標準  超聲預測指標[3]：胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富。磁共振預測指標：子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻，T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。手術確診標準：子宮下段與膀胱粘連緊密，表面布滿怒張血管;胎兒娩出后胎盤不能剝離，手取胎盤剝離困難或胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。
　　1.3研究方法  收集患者資料：①一般資料：年齡、孕次產次、前次分娩方式及時間;②術前檢查：彩色超聲多普勒及磁共振;③術中情況：出血量、止血方式、胎盤植入部位、終止妊娠時間、新生兒窒息情況（胎兒Apgar 1 min評分）;④髂內動脈球囊預置止血法：采用Seldinger穿刺技術經股動脈入路置入血管鞘，將血管球囊置入雙側髂內動脈，經小劑量造影劑確認球囊位置后排空球囊，立即行剖宮產術，胎兒娩出后充盈球囊暫時阻斷子宮血流，術后判斷無活動性出血予拔除球囊;⑤子宮動脈栓塞止血法：選擇經皮股動脈穿刺置入血管鞘及導管，行雙側髂內動脈及子宮動脈插管。髂內動脈造影明確子宮動脈開口位置及是否存在側支血管，將導管超選擇置于雙側子宮動脈及側支血管行栓塞治療，材料選擇直徑560～710 μm和1000 μm明膠海綿顆粒，造影復查栓塞效果滿意后拔管并加壓包扎，立即行剖宮產術。
　　1.4統計學處理  用SPSS 19.0軟件進行分析，正態分布的計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，非正態分布的資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料使用（n）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1患者一般資料比較  26例患者的年齡27～43歲，中位年齡34（31，36）歲。孕次為2～9次，中位孕次4（3，6）次。產次1～3次，中位產次2（2，3）次。22例為中央型前置胎盤，3例為低置胎盤，1例胎盤位于宮底。25例為部分肌層植入，1例為胎盤廣泛植入。26例患者中，共20例既往有剖宮產史，距離前次剖宮產的中位間隔時間為7年。所有剖宮產史的患者，均合并中央型前置胎盤或低置胎盤。有無剖宮產史術中出血量比較，差異無統計學意義（P=0.466）。
　　2.2術前檢查比較  患者均于術前行超聲多普勒檢查，其中13例同時行磁共振檢查，兩者檢查的準確性比較，差異無統計學意義（？字2=0.886，P=0.346）。
　　2.3術中情況比較  12例采用術前雙側髂內動脈球囊預置，7例采用術前雙側子宮動脈栓塞，兩種方法術中平均出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）。與雙側子宮動脈栓塞法相比，雙側髂內動脈球囊預置法的患者妊娠終止時間明顯延長，（P<0.05），新生兒窒息情況明顯減輕（P<0.05），見表1。
　　3討論
　　兇險性前置胎盤發生胎盤植入的概率約為50%。本研究26例中，20例合并兇險性前置胎盤，證實該病在此類人群中高發，其原因尚不明確，可能與剖宮產術致子宮下段切口部位薄弱有關，瘢痕部位內膜基底層受損，屏障作用削弱，再次妊娠后胎盤滋養細胞越過薄弱的內膜層侵犯肌層，甚至漿膜層。有研究認為蛻膜損傷與滋養層細胞過度侵入是導致胎盤植入的最主要原因[3]。另有研究顯示前次剖宮產距本次妊娠時間與胎盤植入無明顯相關性[4]。本研究中胎盤植入距前次剖宮產中位時間為7年，但樣本量較小，有待于進一步研究。
　　超聲多普勒及磁共振均是診斷胎盤植入的重要工具。磁共振診斷胎盤植入的特異性較高，尤其是子宮異常膨隆、胎盤內部信號不均、胎盤內T2WI低信號帶的患者[5]。本研究中二者比較，差異無統計學意義（P>0.05）。超聲多普勒較磁共振而言，其敏感性高，價格低廉，更易普及。本研究患者均行超聲多普勒檢查，18例示中央型前置胎盤伴植入，4例示中央型前置胎盤不伴植入，2例示低置胎盤伴植入，2例不考慮胎盤植入及胎盤位置異常，準確性較高。因此可作為診斷胎盤植入的常規手段。值得注意的是，4例同時行兩種檢查的患者，超聲多普勒檢查僅考慮為中央型前置胎盤，未報告植入，磁共振回報其中3例伴有植入，后經手術證實均為典型的中央型前置胎盤伴植入。提示對合并剖宮產史的高齡妊娠婦女，必要時應由有經驗者反復確認，如條件允許，建議行磁共振檢查，以提高胎盤植入的檢出率。
　　隨著介入技術的發展，球囊預置及子宮動脈栓塞被越來越廣泛地應用于產科疾病。研究表明[6]，約90%的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術中出血量>3000 ml。本研究中患者術中出血量均<3000 ml，提示介入技術可作為預防胎盤植入出血的主要手段。髂內動脈球囊預置可延長妊娠終止時間，提高新生兒生存質量。但對于少數病例效果欠佳。本研究中5例術前髂內動脈球囊預置的患者胎兒娩出后出血較多，改行子宮動脈栓塞術。其中2例子宮動脈栓塞術后仍有延遲出血（1例1800 ml，1例1000 ml）。此類病例可能與髂內外動脈交通支及盆腔側支循環形成有關，術前采用腹主動脈球囊預置可能效果更佳。
　　隨著二胎政策的開放，有前次剖宮產史的孕婦增多，胎盤植入發生率相應增高，成為懸在產科醫師頭上的一柄利劍。提高早期檢出率，進行行之有效的孕期管理，加強科室協作、保留子宮同時減少出血，成為產科醫生亟待解決的問題，有待進一步探索。
　　參考文獻：
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　　[3]趙揚玉.剖宮產術后胎盤部穿透性植入[J].中國婦產科臨床，2009，10（4）：245-247.
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　　[5]王偉，徐凱.胎盤植入的MRI診斷價值[J].實用放射學雜志，2017，33（12）：1902-1905.
　　[6]Westbrook RH，Dusheiko G，Williamson C.Pregnancy and liver disease[J].J Hepatol，2016，64（4）： 933-945.
　　收稿日期：2019-3-21;修回日期：2019-4-19
　　編輯/肖婷婷
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