流動人口醫療保險參保行為及其治理
來源:用戶上傳
作者:
摘要：利用2016年全國流動人口動態監測調查數據對不同特征流動人口醫療保險參保行為進行分析，可以發現：流動人口醫療保險參保率明顯提升，重復參?，F象得到改善，但仍有10.9%的流動人口沒有參加任何醫療保險;年輕人、老年人、小學及以下、未婚的流動人口未參加醫療保險的概率較高;未參加醫療保險的流動人口以城—城流動、跨省及省內跨市流動、家屬隨遷婚姻嫁娶等家庭原因流動為主;私營企業、個體工商戶、農林牧漁水生產人員、無工作的流動人口未參加醫療保險的概率較高;東北和東部地區的流動人口未參加醫療保險的概率高于中部地區。因此，應進一步加大醫療保險政策的宣傳力度;盡快提高醫療保險的統籌層次，完善落實醫療保險關系轉移接續政策;加強對私營企業和個體工商戶的監管;將特殊弱勢群體、東北地區和東部地區作為醫保擴面工程的重點人群和地區。
關鍵詞：流動人口;醫療保險;參保率
基金項目：國家社會科學基金一般項目“健康扶貧導向的民族地區醫療保障體系優化策略研究”（17BMZ080）
中圖分類號：C92-05 文獻標識碼：A 文章編號：2096-5982（2019）05-0070-06
一、問題的提出
《中國流動人口發展報告2017》指出，2016年我國流動人口規模達2.45億人，占總人口的17.8%。流動人口絕大多數年富力強，但健康素養和衛生意識較為缺乏，健康問題經常被忽視。① 流動人口存在較大的健康隱患，極易受傳染病、職業病、生殖健康和心理健康等健康風險威脅②，其健康問題令人堪憂。而醫療保險作為社會保險的一個重要險種，可以促進參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體健康水平的提高效果更為明顯。③ 由于醫療保險制度本身缺乏便捷性，流動人口斷保行為時有發生，即使參加了醫療保險，也依然存在有病不去就診的現象。流動人口患病兩周者中未就診的比例高達32%，是全國平均水平的兩倍以上。④我國醫療保險制度供給與流動人口對醫療保險的需求還存在一定差距。因此，了解不同特征流動人口對醫療保險的需求，并針對不同層次的需求提供醫療保險制度供給，不僅有助于提高醫療保險參保率及其可持續性，提高流動人口健康水平，還有助于完善醫療保險制度自身的建設。
由于目前我國醫療保障制度還不完善，正處于深化改革階段，相關政策還在不斷調整過程中。流動人口會根據醫療保障相關政策的變化來調整自己的選擇行為。不同時期、不同地區的流動人口醫療保險參保行為也會隨之改變。因此，應持續關注流動人口醫療保險參保意愿及其行為，及時了解最新動態并進行追蹤研究。本研究利用2016年全國流動人口動態監測數據，分析我國流動人口參加醫療保險的現狀及其特征，為促進流動人口持續參加醫療保險、維護其基本醫保權益提供參考依據。
二、流動人口醫療保險參保行為及其變化趨勢
1. 數據來源
本研究使用的數據來源于2016年全國流動人口動態監測調查。該調查由國家衛生健康委員會組織，在全國31個?。▍^、市）和新疆生產建設兵團按照分層、多階段、與規模成比例的PPS方法進行抽樣，抽取在流入地居住一個月及以上、非本區（縣、市）戶口的15周歲及以上流動人口為調查對象，調查總樣本量為16.9萬個。調查問卷由國家衛生健康委員會統一編制，并由經過統一培訓的調查員開展面對面調查。調查方式分為兩種，部分省份采用紙質問卷、部分省份利用智能手機或PAD直接訪問被調查對象。調查問卷主要包括家庭成員基本情況、流動趨勢和居留意愿、就業特征、基本公共衛生服務利用、婚育情況與計劃生育服務管理和健康素養等六項內容。
2. 流動人口醫療保險參保基本情況
在調查問卷中，醫療保險分為新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險、城鄉居民醫療保險、城鎮職工醫療保險和公費醫療保險五種類型。本研究將至少參加一種醫療保險的樣本界定為參加了醫療保險，將沒有參加任何一種醫療保險的樣本界定為未參加醫療保險。剔除不清楚是否參保和系統缺失樣本后，最終獲得有效樣本167143個。
在本研究的167143個有效樣本中，至少參加一種醫療保險的有148974人，占89.1%。而沒有參加任何一種醫療保險的有18169人，占10.9%。其中，參加新型農村合作醫療保險的有106767人，占63.9%;參加城鎮居民醫療保險的有9224人，占5.52%;參加城鄉居民醫療保險的有7561人，占4.52%;參加城鎮職工醫療保險的有28702人，占17.2%;參加公費醫療保險的有1068人，占0.6%。重復參保的有4348人，占2.6%。
3. 流動人口醫療保險參保行為變化趨勢
2011年流動人口醫療保險參保率為69.4%⑤，到2016年我國流動人口醫療保險參保率升至89.1%。流動人口醫療保險重復參保率也由2013年的10.9%降到2016年的2.6%。⑥ 由此可見，流動人口醫療保險參保率逐步提升，重復參?，F象也得到明顯改善。但是2016年仍有10.9%的流動人口沒有參加任何一種醫療保險⑦，而且流動人口依然存在斷保和圈層現象⑧，其中圈層現象尤為明顯。由于我國基本醫療保險實行屬地化管理，流動人口的流入地和流出地的醫療保險制度各不相同，且其跨越區域越大，醫療保險關系轉移接續難度也就越大，使得流動人口的醫療保險權益難以保障。⑨ 同時，不同特征的流動人口醫療保險參保行為也存在較大差異。
三、不同流動人口醫療保險參保行為的差異分析
本文主要從個體特征、流動特征、工作特征和區域特征四個方面來考察流動人口醫療保險的參保行為。
1. 不同個體特征流動人口醫療保險參保行為
流動人口的個體特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況四個變量。表1描述了不同個體特征的流動人口醫療保險參保行為。 從性別來看，在有效樣本中，男性占52.1%，女性占47.9%;男性未參加醫療保險的比例為10.4%，女性未參加醫療保險的比例為11.4%。已有關于性別因素對流動人口醫療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明女性流動人口參加醫療保險的概率高于男性⑩，有的研究表明男性流動人口參加醫療保險的概率高于女性{11}，而有的研究表明性別對流動人口是否參加醫療保險沒有顯著影響。{12} 本研究結果表明，性別對流動人口參加醫療保險有顯著的影響，男性的參保率高于女性。這主要是因為：其一，男性的健康意識和及時就醫的意識比女性更強。其二，男性作為家庭收入的主要創造者，從家庭內部資源優化配置的角度，家庭成員更傾向于為男性投保，以降低疾病給整個家庭帶來的風險。
從年齡來看，15—24歲、25—34歲、35—44歲、45—54歲和55歲以上的人未參保的比例分別為13.2%、11.1%、10.2%、9.7%和11.2%。在已有的年齡因素對流動人口醫療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明年齡與流動人口參加醫療保險呈正相關關系，年齡越大參加醫療保險的概率越大{13}，有的研究表明年齡與流動人口參加醫療保險呈負相關關系，年齡越大參加醫療保險的概率越小{14}，而有的研究表明年齡對流動人口是否參加醫療保險沒有顯著影響。{15} 本研究與已有研究結論不同，本研究發現，低年齡組和高年齡組未參保的比例相對較多，中間年齡組未參保的比例相對較少，即隨著年齡的增大，流動人口參加醫療保險的概率先增后降。這主要是因為15—54歲之間的人群，隨著年齡的增加，身體狀況會越來越差，對醫療保險的需求也會越來越大，相應的參保率也隨之越來越高。55歲以上的流動人口醫療保險參保率有小幅度的下降，可能的原因是與54歲以下人群相比，55歲以上的流動人口在勞動力市場找工作時由于年齡因素處于劣勢，為了獲得一份工作，他們更可能選擇甚至主動選擇不提供醫療保險的工作。
從受教育程度來看，小學及以下、初中、高中/中專、大專及以上的人未參加醫療保險的人數分別占10.4%、9.6%、11.9%和13.7%。從表1中X2檢驗結果可知，受教育程度對流動人口醫療保險參保行為有顯著影響。大專及以上的流動人口未參保率高于其它文化程度人群，其可能的原因是受教育程度較高的人，工作機會更多，在更換工作時醫療保險沒有及時接續到位，導致醫療保險斷保的可能性更大。
從婚姻狀況來看，未婚的人未參加醫療保險的比例為14.1%，已婚的人未參保的比例為10.2%。已有關于婚姻狀況對流動人口醫療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明已婚的流動人口參加醫療保險的概率高于未婚的流動人口{16}，而有的研究表明婚姻狀況對流動人口是否參加醫療保險沒有顯著影響。{17} 從表1可知，未婚的流動人口未參加醫療保險的概率顯著高于已婚的流動人口。這一現象可能的解釋是已婚的流動人口需要承擔更多的家庭責任，對于自身健康風險更為重視。{18}
2. 不同流動特征流動人口醫療保險參保行為
流動人口的流動特征包括流動方向、流動范圍和流動原因三個變量。本研究將戶口性質為“農業戶口”和“農業轉居民戶口”界定為鄉—城流動人口，把“非農業”、“非農業轉居民”和“居民”界定為城—城流動人口。表2描述了不同流動特征流動人口醫療保險參保行為。
從流動方向來看，城—城流動人口中未參加醫療保險的比例為17.7%，明顯高于鄉—城流動人口中未參保的比例9.5%。已有關于戶籍因素對流動人口醫療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明城—城流動人口參加醫療保險的概率高于鄉—城流動人口{19}，而有的研究表明戶籍對流動人口是否參加醫療保險沒有顯著影響。{20} 本研究與已有研究結論不同，結果顯示，戶籍因素對流動人口參加醫療保險有顯著影響，鄉—城流動人口參加醫療保險的概率顯著高于城—城流動人口。這主要是因為鄉—城流動人口中大多數參加了新型農村合作醫療;而與新型農村合作醫療相比，城鎮居民醫療保險個人繳費高、不夠實惠{21}，使得部分城—城流動人口參保積極性不高。
從流動范圍來看，跨省流動、省內跨市流動和市內跨縣流動的人口中未參加醫療保險的比例分別為13.0%、10.2%和6.1%。本研究結果顯示，跨省流動和省內跨市流動的人口中未參加醫療保險的概率顯著高于市內跨縣的流動人口。這主要是因為醫療保險可轉移性和便攜性較差阻礙了跨省、跨市流動人口的參保。
從流動原因來看，因經商、務工、隨遷婚嫁和其他原因流動的人口未參加醫療保險的比例分別為8.4%、11.3%、12.9%和13.5%，由于不同原因流動的人口醫療保險參保行為存在一定差異。因經商而流動的人口參加醫療保險的概率顯著高于因務工、隨遷婚嫁和其他原因流動的人口，其可能原因是從事經商的流動人口經濟狀況較好，參保意識更高。
3. 不同工作特征流動人口醫療保險參保行為
流動人口的工作特征包括職業和單位性質兩個變量。表3描述了不同工作特征流動人口醫療保險的參保行為。
從職業來看，公務員/專業技術人員、生產運輸建筑人員、商業與服務人員、農林牧漁水生產人員、無固定職業和無工作流動人口未參加醫療保險的比例分別為9.5%、9.2%、10.3%、15.1%、14.0%和13.9%。農林牧漁水生產人員、無固定職業和無工作的流動人口未參加醫療保險的比例顯著高于公務員/專業技術人員、生產運輸建筑人員和商業與服務人員。這主要是由于從事這些職業的流動人口工作穩定性和組織性較差造成的。
從單位性質來看，國有/集體企業、機關事業單位、個體工商戶、私營企業、外資企業、其他單位/無單位的流動人口未參加醫療保險的比例分別為9.3%、8.8%、10.0%、11.1%、10.0%、12.4%，在其他單位工作或無單位的流動人口未參保比例最高。已有關于單位性質對流動人口醫療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明在國有企業、外資企業工作的流動人口參加醫療保險的概率高于私營企業和個體工商戶{22}，而有的研究表明單位性質對流動人口是否參加醫療保險沒有顯著影響。{23} 本研究顯示，單位性質對流動人口醫療保險參保行為的影響顯著，機關事業單位和國有/集體企業流動人口參加醫療保險的概率顯著高于私營企業和其他單位/無單位。這主要是因為許多私營企業和其他單位沒有認真履行其應有的法定義務，不愿意為員工繳納醫療保險。{24} 4. 不同區域特征流動人口醫療保險參保行為
本研究考察了東部、中部、西部和東北四個區域流動人口醫療保險的參保行為。從表4可以看出，東部地區的流動人口未參加醫療保險的比例為12.5%，中部地區的流動人口未參加醫療保險的比例為6.6%，西部地區的流動人口未參加醫療保險的比例為8.7%，東北地區的流動人口未參加醫療保險的比例為21.4%。這與秦立建等的研究結論不同，他們發現東部地區流動人口參加醫療保險的概率最高，西部地區次之，中部地區最低。{25} 本研究結果顯示，中部地區流動人口參加醫療保險的概率最高，西部地區次之，東部地區第三，東北地區最低。從各個省份看，流動人口醫療保險未參保率排在前五位的省份分別是黑龍江（24.9%）、遼寧（22.8%）、新疆（19.6%）、天津（17.8%）和吉林（16.2%）。這可能是因為這些地區的醫療保險制度在繳費比例和流程、報銷比例和流程等方面設計不完善，在運行過程經辦機構的服務質量有待提高，導致流動人口對醫療保險整體滿意度一般{26}，影響其參保積極性。
四、研究結論與政策建議
本研究利用2016年全國流動人口動態監測數據，描述了流動人口醫療保險參保行為的現狀和變化趨勢，分析了不同特征流動人口醫療保險參保行為，得出以下結論：
第一，2016年我國流動人口醫療保險參保率為89.1%，有10.9%的流動人口沒有參加任何一種醫療保險，醫療保險重復參保率為2.6%。這表明我國醫療保險制度逐漸完善，流動人口醫療保險參保率進一步提升，重復參?，F象得到明顯改善。但是我國醫療保障等相關制度還在不斷調整完善中，流動人口也會隨之調整自己的參保行為，因此，應持續關注流動人口醫療保險參保行為，盡量避免斷保行為的發生。
第二，從個人特征看，15—24歲和55歲以上、小學及以下受教育程度、未婚的流動人口未參加醫療保險的概率更高。這主要是因為這類人員的流動頻率相對較高，即使參加了醫療保險也會擔心不能續保，斷?，F象時有發生，參保積極性不高。同時，流動人口對醫療保險相關政策不太了解，又進一步削弱了其參保意愿。
第三，從流動特征看，未參加醫療保險的流動人口以城—城流動、跨省及省內跨市流動、家屬隨遷婚姻嫁娶等家庭原因流動為主。城—城流動人口未參加醫療保險的概率明顯高于鄉—城流動人口，這與已有研究結論不同。這表明，隨著我國醫療保險制度的不斷完善，居民參保意識和行為也在不斷發生變化。流動人口舉家遷移的趨勢已經凸顯，越來越多的流動家庭開始攜帶配偶、子女和老人一起流動。
第四，從工作特征看，在私營企業工作的流動人口、個體工商戶和無工作單位的流動人口未參加醫療保險的概率比較高;農林牧漁水生產人員、無固定職業和無工作的流動人口未參加醫療保險的比例較大。
第五，從區域特征看，東北地區和東部地區的流動人口未參加醫療保險的比例較高。這主要是因為目前我國醫療保險實行屬地化管理，不同地區醫療保險制度各不相同，必然導致各地醫療保險參保率也不盡相同。
根據以上研究結論，本文提出以下政策建議：
第一，應進一步加大醫療保險政策的宣傳力度，充分利用互聯網、新媒體等工具，增強流動人口對醫療保險政策的了解，使其充分意識到參保所帶來的益處，從而有效提高流動人口參保意識。
第二，應盡快提高醫療保險的統籌層次，完善醫療保險關系轉移接續政策，使全體國民無障礙流動，無障礙享受醫療保險。同時，逐步提高隨遷的非就業配偶、子女和老人的醫療保險覆蓋率。
第三，政府部門應加強對私營企業和個體工商戶的監管，督促其為員工繳納醫保費。同時，應加強對農林牧漁水生產人員、無固定職業和無工作流動人口這類弱勢群體的關注，將他們作為醫保擴面工程的重點人群。此外，適當地將特殊困難的流動人口納入醫療救助的覆蓋范圍，保障其合法的醫療保險權益。
第四，今后應重點加強東北地區和東部地區醫療保險擴面工程，尤其是盡快完善東北地區醫療保險制度設計，增強醫療保險制度的吸引力，從而進一步提高醫療保險參保率。
注釋：
?、?國家衛生計生委關于印發“十三五”全國流動人口衛生計生服務管理規劃的通知，參見國衛流管發[2017]9號。
?、?李紅娟、徐水源：《流動人口健康素養及健康知識獲取分析》，《衛生經濟研究》2017年第10期。
?、?潘杰等：《醫療保險促進健康嗎？——基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析》，《經濟研究》2013年第4期。
?、?國家衛生和計劃生育委員會流動人口司：《中國流動人口發展報告2016》，中國人口出版社2016年版。
?、?國家人口和計劃生育委員會流動人口服務司：《中國流動人口發展報告2012》，中國人口出版社2012年版。
?、?劉冬梅等：《中國流動人口重復參加基本醫療保險現狀及影響因素》，《中國公共衛生》2016年第1期。
⑦ 陳富美等：《流動人口醫?，F狀及對長期居留意愿影響——基于京津冀流動人口動態監測數據分析》，《調研世界》2017年第11期。
?、?李紅娟、楊菊華：《流動人口城鎮職工醫療保險水平的區域差異研究》，《人口與社會》2017年第3期。
?、?鄧大松、劉國磊：《突破農民工醫療保險缺失困局——基于社會排斥理論的視閾》，《江漢論壇》2013年第6期。
?、鈡25} 秦立建等：《流動人口的社會保險覆蓋率及其影響因素分析》，《統計研究》2015年第1期。
{11} 劉志軍、王宏：《流動人口醫保參保率影響因素研究——基于全國流動人口動態監測數據的分析》，《浙江大學學報》（人文社會科學版）2014年第5期。
{12}{15} 張國英、吳少龍：《珠三角外來工的社會保險：非正規就業的視角》，《中國人口科學》2012年第4期。
{13}{23} 蘇曉芳、杜妍冬：《流動人口醫療保險參與意愿及其影響因素分析——基于中國七個大城市的調查數據》，《西北人口》2017年第2期。
{14}{20} 梁土坤：《個體差異、企業特征、制度保護與流動人口社會保險可及性——基于“福利三角”理論模型的實證研究》，《社會保障研究》2017年第1期。
{16}{19} 陶樹果等：《鄉城、城城流動人口社會保險參保率及其影響因素的比較研究——基于2014年全國流動人口動態監測數據》，《西北人口》2018年第2期。
{17} 王亨等：《流動人口醫療保險參保影響因素分析》，《山東大學學報》（醫學版）2015年第12期。
{18} 孟穎穎：《城市少數民族流動人口醫療保險參?，F狀及影響因素研究——基于2015年全國流動人口衛生計生動態監測調查數據》，《云南民族大學學報》（哲學社會科學版）2018年第6期。
{21}{26} 陳巧玲等：《沈陽市城鎮居民基本醫療保險滿意度及其影響因素分析》，《中國公共衛生》2016年第6期。
{22} 韓楓：《城鎮流動人口社會保障參保率的影響因素研究——基于京津冀流動人口動態監測數據的分析》，《人口學刊》2016年第1期。
{24} 盛昕：《流動人口醫療保障的瓶頸問題及對策研究——以黑龍江省為例》，《黑龍江社會科學》2017年第5期。
作者簡介：黃瑞芹，中南民族大學公共管理學院副教授，湖北武漢，430074;王雪佳子，中南民族大學公共管理學院，湖北武漢，430074。
?。ㄘ熑尉庉?nbsp; 陳 艾）
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/1/view-14835947.htm
