股前外側皮瓣在頰缺損修復的應用研究
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【摘要】 目的探討股前外側皮瓣修復頰癌術后缺損的臨床效果。方法納入38例頰癌患者，采用股前外側皮瓣對頰癌頰頜頸聯合根治切除后的頰部缺損進行同期修復，觀察修復后皮瓣存活情況，分別于術前、術后6個月對患者使用華盛頓大學生存質量問卷（ UW-QOL）進行訪談自評式調查。結果38例皮瓣最小6 cm×7 cm，最大12 cm×6 cm，股前外側皮瓣存活率為97%（ 37/38），患者總滿意度為92%（ 35/38）。與術前相比，術后6個月患者疼痛、吞咽、情緒、焦慮得分升高（P均<0.05）;術前與術后6個月患者的外貌、娛樂、肩功能、唾液、活力、咀嚼、語言、味覺項得分比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。術后3例患者出現頸部淋巴結轉移及復發，經過治療后存活2例、死亡1例。結論股前外側皮瓣安全，成活率高，對供區損傷小，供區相對隱蔽，適合同期修復頰癌術后頰部缺損。
【關鍵詞】 股前外側皮瓣;頰缺損;穿支皮瓣
頰癌是常見的口腔惡性腫瘤，頰癌根治切除后常給患者帶來組織缺損和功能障礙，同期組織移植已成為常規的修復手段。傳統上頰癌的術后缺損修復多用游離皮片、帶蒂胸大肌皮瓣、游離前臂皮瓣等組織移植手段[1]。近年來，我科采用股前外側皮瓣修復頰癌頰頜頸聯合根治切除術后頰缺損，頰部外形滿意，吞咽、張口、語言功能良好，頸部形態美觀，供區瘢痕隱蔽，效果滿意，現報告如下。
對象與方法
一、研究對象
2015年1月至2017年1月在我科采用股前外側皮瓣修復頰癌切除術后缺損38例患者。男23例、女15例，年齡24 - 69歲，中位年齡49歲。38例患者均為頰鱗狀細胞癌，其中T2NOM0 19例、T2NIM0 5例、T3NOM0 7例、T3NIM0 4例、T4NOM0 2例、T4NIM0 1例。術前所有患者的全身及輔助檢查均未發現臨床遠處轉移灶。38例患者均已簽署知情同意書。
二、頰癌根治股前外側皮瓣修復術
所有患者行頰頜頸聯合根治切除及淋巴結清掃術。術前行彩色多普勒超聲檢查并標記大腿穿支位置?；颊咝腥砺樽砗螅脚P，頭仰位，頜下、頦下及頸部以美藍線標記切取皮瓣范圍及行頸淋巴結清掃切口，頭頸部原發灶切除與股前外側皮瓣切取分2組同時進行，術中注意保留受區血管，最常用的受區血管為面動脈及面前靜脈，如果無合適的面動脈，也可以選擇甲狀腺上動脈，頸橫動脈，如果沒有合適的面前靜脈，可以解剖頸外靜脈、頸橫靜脈、面后靜脈。頰癌患者按常規頸部及口角切口，按無瘤原則切除頰部腫物，必要時切除部分上下頜骨，根據頸淋巴轉移情況，選擇相應的頸淋巴清掃術，切除頰部原發灶后測量缺損的范圍及組織缺損的深度。股前外側皮瓣的制備：首先標出髂前上棘點及髕骨外上緣點，連線后標記出中點，并在此線的內側2 cm做沿大腿長軸切口，切開皮膚、皮下組織、肌筋膜淺層，沿筋膜淺層向外側鈍性分離，仔細解剖尋找穿支血管，并判斷穿支血管的質量及有無搏動，確定穿支血管后在對應皮膚做標記，沿穿支血管由遠及近解剖至旋股外側動脈降支主干，確認穿支血管為降支發出后，按原發灶缺損的范圍及深度，制備相應大小的皮瓣，注意穿支穿出部分需保留部分股外側肌，保證穿支血管不受損傷，亦可根據缺損深度保留相應肌肉填充，再沿降支由遠向近側游離到達旋股外側動脈降支起始部，或者根據蒂部長短來確定解剖位置，血管蒂中一般包含1條動脈和2條靜脈（圖1），皮瓣切取的面積一般比受區所需面積擴大10% - 15%。皮瓣游離完整斷蒂后，將股前外側皮瓣移植至頰部缺損區域，調整皮瓣至合適位置，修復頰部黏膜及頰肌缺損，調整血管蒂，然后進行吻合，先吻合動脈再吻合靜脈，吻合動靜脈比例1：1或1：2。供區創面直接縫合。
術后常規預防感染，并適當應用抗血管痙攣藥物，使用罌粟堿預防皮瓣血管痙攣，應用外抗凝血藥物改善微循環，術后定時觀察皮瓣血循環狀況，包括皮瓣顏色、皮紋、質地、溫度、毛細血管充盈情況等，必要時行針刺試驗，如發現血管危象，立即做相應處理，必要時行手術探查。出院前所有患者均進行吞咽及語言功能訓練。
三、頰癌根治股前外側皮瓣修復術前及術后6個月患者的生存質量評價
38例患者在手術前及術后6個月使用華盛頓大學生存質量問卷（ UW-QOL）進行訪談自評式調查。問卷包括12項特異性內容：疼痛、外貌、活力、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液、情緒和焦慮。每項內容分3-5等級，采用Likert計分法，每項得分為0-100分，較好的生存質量得分高。根據患者對術后恢復情況是否滿意，分為非常滿意、較滿意及不滿意3個等級。
四、統計學處理
應用SPSS 21.0進行統計學分析，術前、術后生存質量各項評分經檢驗符合正態分布，以x±s表示，組間比較采用配對t檢驗;計數資料以百分比表示。P<0.05為差異有統計學意義。
結 果
一、頰癌根治股前外側皮瓣修復術情況
38例中，行下頜骨部分切除術25例、行上頜骨部分切除術16例，其中同時行上、下頜骨部分切除術15例，同時行義齒修復7例。股前外側皮瓣最小6 cmx7 cm，最大12 cm×6 cm。股前外側皮瓣存活率為97.3%（ 37/38），2例發生血管危象行探查術，1例探查術后皮瓣存活，1例術中清除壞死皮瓣，改行胸大肌皮瓣修復。其余患者的頰、頸、大腿窗口均I期愈合，無并發癥，術后7d均可下床行走。6例T2患者、4例T3患者、1例T4患者術后病理證實有頸淋巴結轉移，行60 Gy放射治療。隨訪12 - 36個月、中位時間25個月，3例術后頸部淋巴結轉移及復發，經過治療后存活2例、死亡1例（于術后31個月死亡）。1例患者的術后18個月恢復情況見圖2。
二、頰癌根治股前外側皮瓣修復術前和術后6個月患者的生存質量評估
與術前相比，術后6個月患者疼痛、吞咽、情緒、焦慮得分升高（P<0.05）;術前與術后患者的外貌、活力、娛樂、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液項得分比較差異均無統計學意義（P均>0.05），見表1。對術后咀嚼吞咽功能、張口情況、語言吐字發音功能以及供區功能外形美觀方面非帶滿意的患者占66%（25/38）、較滿意的患者占26%（ 10/38）、不滿意的患者占8%（ 3/38），總滿意度為92%（ 35/38）。 討論
頰癌根治切除術后缺損同期的組織移植是缺損修復以及功能恢復的重要手段[2]。皮片移植因其移植后收縮大，應用日益減少，帶蒂組織瓣包括頦下瓣、頸闊肌瓣、胸大肌皮瓣。頦下瓣及頸闊肌瓣位于頸部皮下，組織量適中，血運循環穩定，是早期頰癌修復的手段，但如果缺損過大或者淋巴結有轉移，頸闊肌瓣及頦下瓣還是受到限制[3-4]。帶蒂胸大肌瓣組織量大，血運可靠，但胸大肌瓣較臃腫，難塑形，頸部形態改變大，而且女性患者會造成乳房畸形和移位[5]。游離皮瓣有前臂皮瓣、股前外側皮瓣等，前臂皮瓣解剖結構恒定，血管蒂長，易于切取和吻合，但組織量相對較少，僅能修復頰黏膜及黏膜下組織，往往會造成術后空腔積液感染以及頰部凹陷畸形，并且前臂皮瓣繼發的創傷大，供區需植皮。由于頰癌切除涉及頰黏膜及黏膜下組織、頰肌、口輪匝肌，范圍大者涉及上下頜骨、頰脂墊、皮膚的組織缺損，范圍大，缺損不規則，股前外側皮瓣組織量可根據缺損修整，可完全填充缺損，血管蒂較長，管徑適中，供區隱蔽，皮瓣基底筋膜可用來恢復口輪匝肌張力，特別是頰部洞穿性缺損，股前外側皮瓣修復優勢更明顯[6]。
股前外側皮瓣是徐達傳等在1983年首次通過解剖學的研究提出的，該皮瓣利用了旋股外側動脈降支發出的肌皮穿支或肌間隔皮支做軸形血管。同年羅力生等將此皮瓣游離移植應用于臨床，獲得滿意效果。此后，越來越多學者使用股前外側皮瓣修復頭頸部多種軟組織缺損[7-8]。本研究中38例頰癌患者皮瓣存活率為97%，術后患者均得到豐滿的頰部外形及良好的張口功能，滿意度為92%。術前及術后6個月的UW-QOL問卷調查結果示術后疼痛、吞咽、情緒、焦慮均有改善，說明癌痛及吞咽張口障礙在術后得到明顯改善，惡性腫瘤對患者心理壓力在術后得到明顯改善。股前外側組織量塑性好，術后患者面頰部基本對稱，而供區隱蔽，患者容易接受。因此，游離股前外側皮瓣適合頰癌切除同期修復。
顯微血管外科的發展為不同血管化組織瓣進行游離移植修復口腔頜面部缺損提供基礎，手術成功率一般在90%以上，成功率并不低于帶蒂皮瓣[9]。本研究的股前外側皮瓣存活率為97%。決定股前外側皮瓣成功率的重要因素就是找到良好的穿支血管，筆者的經驗是切取皮瓣時應仔細觀察篩選良好的穿支血管，比如成形的血管、能看到搏動的血管。股前外側區肌皮穿支數目有明顯的個體差異。所以術前應行彩色多普勒血流成像定位，雖然存在一定的誤差，但穿支血管均在附近，必須在術中解剖探及良好的穿支血管后，再切取皮瓣，本研究術前均采用多普勒超聲檢查定位穿支血管，一般行雙側股前區穿支血管檢查，術前術中均探及穿支血管，如果常規位置未探及穿支血管，可以沿切口上緣及內側緣尋找。
皮瓣的大小和形狀應根據缺損的范圍和形狀進行設計，皮瓣切取的面積一般比受區所需面積大10% - 15%，便于皮瓣的修剪和無張力縫合。股前外側皮瓣所能切取的大小取決于穿支動脈的供血范圍。皮瓣的厚度可以根據缺損深度進行切削，關鍵是不能傷及穿支血管。筆者經驗是穿支血管接近皮瓣處穿支血管周圍適當保留0.5 -1 cm肌袖，這樣既不損傷血管，又可用于填充創面缺損。
既往認為，游離皮瓣有手術時間長、顯微技術要求高、患者住院時間長等缺點，但隨著顯微技術的普及，特別是血管吻合器及超聲刀的應用，手術時間大大縮短，另外手術可以分組進行，手術時間已接近帶蒂皮瓣手術時間。手術完成后，血管危象一般發生在72 h內，術后應密切觀察皮瓣的色形質，必要時行針刺試驗，如發生血管危象，一般在6h內處理才能保證探查成功[10]。本研究有1例患者術后16 h皮瓣靜脈危象，針刺試驗出血暗紅，經探查發現靜脈蒂扭轉，重新吻合調整后血運穩定，搶救成功。
總之，股前外側皮瓣組織量充足并可根據缺損調整，具有塑形性好、血管蒂長、成功率高、供區隱蔽的優點，適合同期修復頰癌切除后缺損。
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