痛風急性期中醫臨證分析
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【摘要】傳統醫學將痛風歸屬于“痹癥”范疇，認為痛風因脾腎功能失調，偏重于濕邪致病，濕濁痹阻經絡。痛風急性期臨床辨證為寒濕痹阻、濕熱瘀滯、痰濁阻滯證型。痛風急性發作期多以實證為主，中老年患者多虛實夾雜病癥。痛風急性期中醫整體治法以利濕化濁、通絡止痛，尚需注意氣血之治，合理的中醫治療可以快速緩解關節腫痛，減輕患者行走負擔。
【關鍵詞】痛風急性期;病因病機;辨證論治
【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）1-0080-02
痛風，屬于中醫“痹癥”范疇，病名闡述源自朱丹溪的《格致余論·痛風論》，論痛風“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛。臨床多見于中老年男性患者，發作時多以下肢小關節突發紅腫熱痛甚則足難抵地，行走痛甚為主要特征?，F代醫學所指痛風是因嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病，主要臨床特點是體內尿酸產生過多或腎臟尿酸排泄減少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血癥以及反復發作的痛風性急性關節[1]。近年隨著人民生活節奏的加快，飲食結構的改變，痛風的發病率隨之逐漸升高，并有年輕化趨勢[2]。筆者跟師侍診1年內，接觸過近40例痛風急性期發作患者，其中40歲以下痛風發作患者有10多例，說明痛風發作年輕化，應引起醫者臨床重視。筆者將從病因病機，臨床表現和選方用藥等幾個方面闡述痛風急性期的中醫內治法臨床體會。
1病因病機
痛風急性期需辨明虛實寒熱。痛風者，以“風”為引，風寒濕熱侵襲，內濕聚痰凝濁流于關節痹阻經脈，局部氣血運行不暢或素體痰濕內盛，嗜食肥甘厚味或肝腎不足，體虛生痰濁等引發痛風?，F代社會飲食結構的失調也是痛風發作重要原因之一?！陡裰掠嗾摗ね达L論》指出“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯”而作痛，指出寒涼侵襲是病因，氣血運行不暢是“痛”的關鍵。隋代巢元方所著《諸病源候論》亦指出風濕痹癥“由血氣虛，則受風濕而成此病”。臨床發現，痛風急性期特別是低于40歲以下的急性痛風患者多以實證為主，多為濕熱痹阻和痰濁痹阻。而中老年患者陰陽逐漸衰憊，肝脾腎不足，多虛實夾雜，臨癥以脾腎陽虛和肝腎虧虛證型多見，兼或不兼風寒濕熱內外相引。
而無論是實證還是虛實夾雜，痛風急性期關節經絡氣血運行不暢是痛的關鍵，即“不通則痛”，而濕濁作為原發因素和繼發因素在痛風的發生發展過程中有重要臨床意義。
2臨床表現
痛風急性發作期短則數天，多則持續數周。若服藥期間不控飲食、煙酒等可導致痛風反復發作，甚則累及臟腑，尤以痛風性腎病多見。臨床痛風急性期主要表現為以下3個方面：一是全身小關節以拇，趾關節多見的急性關節紅腫熱痛，或不腫但痛感強烈，關節局部可有痛風石產生，導致關節畸形和活動障礙;二是伴有血尿酸值的急劇升高，即高尿酸血癥;三是尿酸鹽沉積腎臟出現痛風性腎石癥[3]。除上述癥狀外，筆者臨床跟師尚發現中老年患者痛風急性發作可伴有肢體水腫，小便不利，腰酸乏力等;而年輕化患者則更傾向于痛風發病迅速，病情急驟，難以履地。熊湘明主任醫師致力于中醫痛風治療臨床多年，將痛風急性發作歸為以下證候。
2.1寒濕凝滯痛風關節冷痛麻木或僵硬變形，疼痛拒按，患處皮膚緊繃色蒼白，下肢尤以踝關節以下水腫，惡風怕冷，遇寒加重或復發，舌苔白滑，脈沉。多見于久坐，久居陰冷患者。
2.2濕熱痹阻此型患者臨癥最多見，春秋發病較高。痛風發作病勢急驟，數小時內痛風關節出現紅腫熱痛，患處皮溫略高或色紫暗，常伴有小便淋漓刺痛或下腹不適，舌紅苔黃膩或少苔有裂紋，脈弦數或細數。見于平素嗜食肥甘厚味，生活不節的中青年患者。
2.3痰濁痹阻痛風反復發作，關節疼痛較劇且腫脹不明顯，腰腿沉重麻木，若兼瘀血，則患處刺痛，皮膚有瘀斑，舌紫暗瘀點苔白，脈細澀。主見于形體肥胖的無誘因發作患者。
3臨證治療
中醫學認為痛風因脾腎功能失調，偏重于濕邪致病。濕濁內聚所致，脾失健運，濕邪凝滯成瘀痹阻經絡，腎氣不化，濕邪流注經絡氣血不暢，若復感外邪、勞倦等發作痛風癥狀。雖有內外濕之分，但治療上以痛為主，故除內濕是先法，雖有“風”名，卻無風實。痛風急性期中醫整體治法以利濕化濁、通絡止痛為主，西醫則以快速降尿酸，防止腎損害為主。然痛風急性期關節經絡氣血運行不暢是痛的主要原因，因此氣血之治應貫穿急性期治療始終，旨在短時間內緩解痛感，減輕行走負擔。熊湘明主任醫師在痛風臨床治療上遵循“整體觀念、審證求因、辨證施治”的原則，取古方精髓衍變出經驗方，故采用中醫湯劑治療急性痛風效如桴鼓。
寒濕盛者，取烏頭湯加味，溫經散寒，祛濕通絡;其中萆薢陰化風寒濕，于腰背骨節疼痛者顯效，《本草綱目》論萆薢為入陽明、厥陰之藥，入陽明肌肉而祛風濕，化濁從小便而去，入厥陰舒筋緩急。濕熱盛者取清熱利濕化濁通絡法，方用四妙湯和大秦艽湯加減;值得一提的是，方中石膏作用清郁熱為一，二是石膏的解肌作用，解肌之力達表發汗，散發內蘊之熱而緩解患處肢體肌膚緊張。國醫大師周仲瑛在其醫論選中有述濕熱痹癥加入石膏，往往取得較好的療效。四妙湯作為清濕熱基礎方，痛風臨床運用多有驗效。熱盛者加水牛角、麥冬、赤芍清氣分熱;痛感強烈者加延胡索、片姜黃、伸筋草理氣通經活絡。痰瘀阻滯者化痰逐瘀，活絡止痛，以經典方劑雙合湯加減;腫脹明顯者加海金沙、防己等利水通淋;苔黃膩者加竹茹;皮膚有瘀斑可加三七、生地等;關節曲伸不利常加海風藤、雞血藤舒筋活絡。痛風臨床治療用藥應取“滑利之品”，即輕可祛濁，滑可祛實。濕濁凝滯，宜下宜通，從大便或小便去，使邪有出路。
4病案
患者，黃某某，男，51歲，體型肥胖。2017年11月15日初診。主訴右足大趾關節紅腫疼痛1周，加重3天。近日來右足疼痛難抵地，影響正?；顒?，故慕名至熊湘明主任醫師處就診?；继幾愦笾宏P節皮膚紅腫脹痛，色紫暗，觸及皮溫略高;自行服藥“秋水仙堿片”和“雙氯芬酸鈉緩釋片”后，癥狀稍緩;舌紅少津，有裂紋;納可，寐差，脈沉弦，二便正常。院內腎功檢查顯示尿酸545μmol/L，腎B超無異常，無痛風石。自訴痛風病史4年，間斷發作。熊湘明主任醫師詳細了解病史后，診為濕熱痹阻之痹癥;組方：生地黃30g，生石膏10g，水牛角10g，麥冬10g，赤芍10g，延胡索10g，片姜黃5g，當歸10g，三七3g，麩炒蒼術10g，薏苡仁20g，黃柏10g，川牛膝10g，伸筋草20g，秦艽20g。共4劑，日1劑，水煎服用。 2017年11月20日二診，患者自行就診，訴痛風癥狀緩解，尿酸值復查略高于正常值。二診處方：黃芪20g，冬瓜皮15g，澤瀉10g，鹽車前子10g，秦艽10g，蠶沙10g，麩炒薏苡仁20g，牛膝20g，黃柏10g，綿萆薢10g。繼續服用4劑鞏固。二診后半年內隨訪患者自訴右足大趾關節未發作痛風癥狀，行走正常，復查尿酸值282μmol/L。
按語：患者中年男性，有反復發作的痛風病史，此次因酒食肥甘不節等因素導致痛風發作，氣血瘀阻經絡，濕熱流注痛風關節而痛，治以清熱利濕、化濁通絡為主，急性期兼行氣血。隨證主方以四妙湯加石膏，其中石膏清熱在痛風急性期可至用至60g，加生地、水牛角、麥冬等清熱涼血;加秦艽、延胡索和伸筋草等祛濕活絡止痛;加當歸，三七活血通絡，諸藥相和快速緩解痛風癥狀。二診熱去濕邪流滯，治以利濕通絡為主，去石膏加黃芪取利水之功，澤瀉，車前子等利水滲濕瀉熱，蠶砂燥濕化濁活血定痛。二診后熱去濕清，痛風癥狀基本消失。
5小結
痛風急性期患者以痛為主，多實證，無論是中醫還是西醫都以快速緩解關節疼痛腫脹為治療的核心，故在中藥治療的基礎可適當聯合西藥降尿酸藥物。臨床急性痛風濕熱癥患者較多見，但治療上宜分清濕熱，防止大量清熱藥傷陰耗氣，使濕邪留戀纏綿，病久不愈。對于中老年女性患者除了基礎方藥治療外可適當加入疏肝解郁中藥，如郁金，川楝子等。痛風后期補氣藥如黃芪，黨參等聯合利濕藥物是后期治療的核心。痛風緩解期中醫治療以補脾益肝腎為主，可加酒萸肉，小茴香，淫羊藿，枸杞子等，旨在化氣利濕，恢復腎氣蒸騰氣化作用。需要注意的是，臨床降尿酸藥物的使用前必須囑患者做腎B超的檢查，如有腎石證則應嚴謹應用降尿酸藥物。痛風發作期嚴格飲食控制和藥物治療有著相輔相成的效果，患者除了禁飲酒之外尚須注意飲食結構的調節，如少食堅果，海鮮等富含大量嘌呤的食物，痛風期間患者大量飲水可幫助其加快尿酸代謝，防止腎臟沉積出現結石癥狀加重痛感。
參考文獻
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[2]王慶文，陳韌，杜麗川，等.原發性痛風的臨床和流行病學研究[J].中華內科雜志，2001，49（5）：313-315.
[3]吳東海，王國春.臨床風濕病學[M].北京：北京人民衛生出版社，2008：531.
?。ㄊ崭迦掌冢?018-10-26編輯：陶希睿）
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