社區康復六議(上)
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作者:
小禾的話
20多年的社區康復服務發展取得豐碩成果,同時也還存在這樣或那樣的問題。第二次全國殘疾人抽樣調查數據顯示,殘疾人社區服務的覆蓋比例:殘疾人協會50.7%、殘疾人專職委員40.7%、殘疾人康復站23.7%、社區康復協調員30.2%。我國社區康復總體發展滯后,服務也呈現明顯的地域差異,華東與華北地區社區康復服務覆蓋率高,中西部地區的社區康復服務發展落后?？紤]到我們社區衛生服務網絡建設還不完善,六位一體的社區初級衛生保健服務內容中依然是“治療重于康復、預防與保健”的實際,社區康復所需專業人才的嚴重匱乏等現實問題,國內社區康復服務的覆蓋率和實際服務能力與“人人享有康復服務”的奮斗目標之間還存在較大距離。
針對上述困境,本文旨在思考造成社區康復在國內發展過程中存在難題的一些深層原因,結合最近幾年各地的積極實踐,提出自己對于社區康復服務從政策設計到具體操作的若干基本思路。
社區康復一議:
什么是以“社區”為基礎的康復服務
“社區”雖然是日常生活中出現頻率非常高的詞匯,也是政府行政管理部門實施具體政策的落腳點,但是對“社區”的認識、什么是“以社區為基礎”的康復、在“社區內”如何獲得所需服務等問題還存在著理論與實踐的巨大張力,這種理論與實踐的不對接造成社區康復工作失去根基。社區最早由19世紀的德國社會學家提出,“純粹社會學的基本形式是社區與社會,……社區首先建立在血緣關系基礎上,然后是鄰里和朋友關系,總之要有親密感和無可置疑的連帶關系?！币虼恕吧鐓^是指具有地域性紐帶的社會組織單位。或者說,社區就是具有地域性的利益共同體?！鄙鐓^所具備的基本構成要素包括“地域性,公共聯系紐帶,持續的、親密的首屬關系”可見社會學理論上的社區概念與目前生活實踐,特別是行政管理概念下的社區存在很大區別。目前生活實踐中的社區概念在部門管理的過程中被弱化成了本身并不具備自治能力的居民委員會(有些時候社區也指街道這一層次)。居民委員會的基本構成是以居住,特別是現代城市化建設中的居民小區為載體,這種小區的人員構成與人際交往活動無法產生“社區康復”所需要的利益共同體與組成成員間的親密感。何況,以社區為基礎的康復并非強調的是在社區內實現所有的康復需求,而是著眼于以社區為載體,即在社區這個服務平臺上,通過社會資源的整合,使殘障人士獲得所需的服務,該服務或者來源于社區內的自生資源,或者來源于外界的專業力量,而社區是實現需求與供給對接的平臺和載體。目前各地實踐中將社區康復的載體落實在街道與居委會層面,是一種自上而下的資源分配與權力滲透過程,社區內的自組織積極性、自發的能力以及新型組織的創新無法實現,是一種被動接受型的“社區康復”,當自上而來的資源與權力控制消失后,社區康復的服務功能極易萎縮。
因此在殘疾人事業發展的今天,重新確定社區康復的載體,確切說就是厘定“社區”康復的空間與形態,是社區康復服務落地的重中之重。社區自身的地域性、時間連續性、共同意識與秩序以及一套完整的自下而上的組織網絡的重建需要盡快開始。
社區康復二議:
康復對象在哪里
社區康復的對象,在衛生、民政、教育和殘聯的工作中有所不同。
殘聯推動下社區康復的服務人群限定為殘障人士,而且有從肢體障礙到智力障礙、精神障礙者群體,從老年殘障服務對象到向社區內所有類別、各個年齡段障礙者群體拓展的趨勢。而衛生部門推動的社區衛生服務中的康復服務對象,則在障礙人群的基礎上還涵蓋了老年人以及慢性病患者等。民政系統在強調機構康復的基礎上,認為社會福利院的孤殘兒童和老人也應該與社區康復的服務系統有必要的聯系。理論上以社區為基礎的康復不論是哪個部門主導,都是以殘障人群為服務主體,但又不僅僅限制于障礙人群,這本身也符合三級康復的基本要求。而如果像殘聯那樣強調社區康復僅局限于殘障人群的話,則在一定區域內調動資源的難度很大,原因顯而易見,社區內居住的不都是殘障人士,甚至殘障人士僅僅占到社區內全人口的很小比例,如新建的小區中殘障人比例甚至占不到1%。因此現實要求服務的實施者在制定具體政策以及實施過程中,要將目標人群的范圍拓寬,即重點服務現實的殘障群體,也要對潛在的服務對象提供預防性服務,如殘疾預防信息、公共衛生教育(急救等)。目前在各地實踐中由于使用的資金基本來源于殘疾人就業保障金這一政府特定使用目的基金,因此服務對象限定在殘障群體,給人的印象是殘聯有錢了,殘疾人服務就好了,那么反之呢?
社區康復本身是一項基本公共服務,屬政府職責,屬公共財政支持范圍。目前由于資金來源而造成部分地區“社區康復超前發展”,甚至是“繁榮”的景象,在使小部分殘障人士獲益的同時,掩蓋了“社區康復服務對象究竟是哪些”這樣一個更深層次的問題。甚至經濟欠發達地區農村殘疾人的社會救助、最低生活保障、醫療救助等往往與社區康復混淆交叉。而且目前社區康復服務對象即使在殘障人群中也是“重視輕度的忽視中重度(殘障者)”的,這一現實也與所使用資金的限定性用途不無關系,結果可能是有潛力融入社會主流生活的障礙人士滯留在社區,而最需要服務的中重度人群則依然躺在家里,社區內其他相關群體也無法從該類服務中獲益,項目可持續性的群眾基礎缺乏,殘疾人事業的科學發展受到干擾和挑戰。
社區康復三議:
社區康復與社區內其他服務的關系
目前在“社區”內從管理與服務角度給社區民眾提供的各種服務包括:民政部門主導的綜合型社區服務(部分地區是以老年人服務為主);衛生部門主導的社區衛生服務;依托民政系統服務網絡,其他部門建立在社區的社保服務、計生服務、安保服務、工商服務等等。而這些不同部門主導的各類服務與當下殘聯主導的社區康復究竟是什么關系?如何在社區平臺上通過合作實現共贏,為轄區內的殘障群體以及其他有康復服務需求的人群提供方便有效的服務?
目前社區建設規劃中對社區衛生有所考慮,而當原本屬于社區初級衛生保健服務六位一體職能之一的社區康復被單獨重點提出后,發現其與社區綜合服務、社區衛生服務以及其他以社區為載體的服務難以有效銜接,存在服務內容重疊或服務內容留白的雙重困境。
社區康復一如本文開頭所描述的,是依托醫療系統的資源,以醫療康復為主體,結合教育、職業、社會康復等內容的全面康復。特別是在現階段民政部門綜合社區服務網絡建設比較完備,衛生部門社區衛生體系正在大力興建的過程中,如何有效的利用現有以及正在興建的其他部門的網絡資源與技術力量,是一個不容回避的問題,社區本身的場地與資源都有限,干這就不能干那,一個社區居委會可以有幾十個職能,一個場地可以有數十種用途,這樣的社區康復如何能落實?現實中社區綜合服務就理應涵蓋了對殘障人群的基本服務,而專業的社區衛生服務中也包涵了對殘障人群的以醫療康復與功能恢復為主的康復服務內容,現在是另起爐灶,或堅持另起爐灶自己搞,還是將社區康復切實融合到其他職能部門的法定職責中去,而殘聯充當障礙者利益的代言人與服務購買方的關鍵時刻了?前者雖然在特定資金支持下短期可以看到成效,但是從社區發展本身所需各項建設的長遠看,則可能會有不同的結局。
背景資料
1976年世界衛生組織提出“以社區為基礎的康復(服務)”(community based rehabilitation),1994年世衛組織、聯合國教科文組織與國際勞工組織在《關于殘疾人社區康復的聯合意見書》中闡明:“社區康復是社區發展計劃中的一項康復策略,其目的是使所有殘疾人享有康復服務、實現機會均等、充分參與的目。社區康復的實施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在社區以及衛生、教育、勞動就業、社會保障等相關部門的共同努力?！?
2004年國際勞工組織、聯合國教科文組織、世界衛生組織在《2004聯合意見》中再次闡明其對以社區為基礎的康復的基本觀點:“社區康復是以社區為基礎的康復,是為了殘疾人康復、機會均等、減少貧困和社會包容的一種戰略。社區康復通過殘疾人及其家屬、殘疾人組織和殘疾人所在的社區以及相關政府和民間組織、教育、職業、社會機構和其他機構共同努力貫徹執行。”
國內社區康復是指在“社區”層次上,以殘障人士為服務主體的包括全體有需要人群,提供的以醫療康復為主,結合教育、職業與社會康復的全面康復。服務實施主體是社區內的醫務工作者和社會工作者,也包括其他專業人員以及殘障人士及其家屬本身,社區康復的過程是一個社會廣泛動員與參與的過程。
1986年衛生部開始社區康復試點工作。其中中山醫科大學卓大宏教授倡導的廣州市金花街社區康復以及山東招遠、吉林榆樹和遼寧沈陽等地的工作都取得了明顯成效。中國殘聯建立后,聯合其他部委著力推廣針對殘疾人群的社區康復服務。進入新世紀,特別是在“十一五規劃”的指導下,各地開展了形式各異的新一輪社區康復服務的實踐活動,其中比較著名的如上海的“陽光之家”與“陽光工場”,北京的“溫馨家園”與“殘疾人職業康復勞動站項目”,廣州的自上而下三級聯動的“康園工療站”等由一系列殘聯主導的項目及服務組織的實體建設;與此同時也有一些國際助殘組織在國內,特別是貧困農村地區開展的農村社區康復服務的試驗,如比利時國際助殘在廣西、云南與四川等地進行的社區康復實踐。
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