探索適合中國國情的長期護理保險制度
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摘要：現階段，我國老年人正在面臨包括收入風險、疾病風險和失智失能風險在內的多種風險帶來的挑戰，長期護理保險制度便是在應對和化解失智失能風險中應運而生。中國老年人口數量基數大，老齡化程度加深速度逐年加快，未富先老現象不斷蔓延加劇，老年人慢性病發病率呈逐年升高的趨勢，家庭護理能力弱，家庭結構小型化逐漸突出。文章就長期護理保險制度的研究背景及意義、保障對象、保障責任、籌資機制進行分析得出相應結論。
關鍵詞：人口老齡化;長期護理保險制度;中國國情
一、研究背景及意義
據統計，2010年我國60歲（含）以上的老年人口約為 1.79 億，約占總人口的13.5%，2016年60歲以上的老年人口約為 2.31 億，約占總人口的16.5%。在短短6年時間內，老年人數量在總人口中的比重上升4%。截至2017年年底，我國失智失能老人占60～69歲之間老年人口的數量約為3.6%，失智失能老人在70～79歲之間老年人口的數量約占10.38%，失智失能老人在80歲以上老年人口的數量約占36.04%。
20世紀50年代出生的人群中，現在平均年齡都在60～68歲之間，再過10年這一群老年人將進入高齡老人時期。人口老齡化造成的最大壓力不僅是生活費用，還有居高不下的醫療費用，2010年老年人的醫療總支出在2萬億左右，到2016年醫療總費用已到4萬億，在短短6年時間里就翻了一番。
20世紀70年代，我國倡導健康老齡化，注重人在進入老年后繼續在生理、心理、智能等方面盡可能在較長時期保持良好狀態。20世紀90 年代，倡導積極老齡化，把健康、參與、發展并為三大主題，意味著對健康老齡化的延伸。進入21世紀，世衛組織倡議建立老年人長期護理制度，以便在國際上達成更多養老方面的共識。世界衛生組織提出制定長期護理保險的初步框架，以期待在各個國家的政府、機構、社區共享這一制度帶給人類的恩惠。
二、長期護理保險制度的國際比較
1994年5月德國通過《長期護理保險法》，2008年德國對長期護理保險做了相關改革。現階段德國在長期護理保險方面面臨財務壓力持續增加，護理評級方面過于強調醫療導向、非正式護理持續弱化，專業護理人員的流失現象較為嚴重。
2000年日本頒布的《護理保險法》正式生效，分為五個等級，即護理一級、二級、三級、四級、五級。長期護理保險制度的責任主體不是國家而是日本國內的基層組織單位。1968年，荷蘭出臺醫療保險“特殊醫療費用支出法”，2007年頒布社會支持法案，2015年長期照護服務相關法律頒布。三個法案重構長期照護體系分工，費用高、覆蓋人群廣、社會參與度高，荷蘭現在護理機構減少、護理門檻提高、個人選擇度較高。
目前發達國家的老年人是富裕階層，他們年輕時經歷了資本主義空前發展的黃金時期。目前我國正處于十三五時期，中國 60歲及以上的老年人是目前我國的中低收入階層，因為他們退休之前的生活在我們計劃經濟體制下度過的，直到1992年我國的市場經濟才初步確定。醫養結合并非國際上通用的慣例，我們可以看到發達資本主義國家多是衛生福利部門在管理社會保障，而我國卻有人社部、民政部、衛計委、財政部等部門在交叉管理，責任清單不清晰，權責不明確，在我國大部分地方依然存在。
三、我國現行的試點模式
我國試點地區的籌資模式有單一籌資模式，即從醫療保險基金中按比例劃撥出來，也有全國范圍內較為流行的多元籌資模式，基金來源于單位、個人繳費、醫?；稹⒇斦a貼等多方面。
現階段德國、日本、韓國等發達國家實施長期護理社會保險的國際經驗值得我國學習和借鑒，但基于我國的基本國情及其現階段我國實施的社會保障制度與國外有較明顯的差距，因此必須積極探索具有我國特色的長期護理社會保險制度。本文建議我國應該在未來相當長的歷史時期內實施長期護理保險制度的雙軌制，即要求與中國在較長時期內實施的職工基本醫療保險制度和城鄉居民基本醫療保險制度相適應，分別構建職工長期護理保險制度與城鄉居民長期護理保險制度。對這兩種不用的參保對象在繳費標準或者政府補助方面和享受待遇方面規定差別化政策，保險基金也分賬管理和運行。
（一）山東青島模式
2012年，青島市制定出臺《關于建立長期醫療護理保險制度的意見》，并在2012年7月1號通過社保籌資模式在全國范圍內率先建立長期醫療護理保險籌資機制。為進一步優化調整醫保基金支出結構，青島市設計了四種護理服務模式，醫療護理費用實行定額包干管理。
（二）吉林長春模式
2015年，長春市出臺長期護理保險試點辦法，2015年5月1號開始實施長期護理保險制度。其參保對象為職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員，調整醫保統籌基金和個人賬戶相結合的方式進行資金統籌。長期護理保險提供養老護理、臨終關懷、疾病治療等服務，但暴露出的問題也日益顯露出來，尤其表現在資金的可持續性受到嚴峻挑戰。
（三）江蘇南通模式
2016年1月1日，南通市出臺辦法，該市的籌資機制包括：政府補助、個人繳費、醫保統籌基金、公益活動的籌資機制。三種待遇滿足失能人員賬戶需要，可以看出該籌資模式不依附于該市市民的基本醫療保險支出。
據世衛組織預測，按照目前的人口增速，到2020年60歲以上的老年人口將達到4.6億人，約占總人口比重的33.5%，其中80歲以上的人口將達到1億人，失職失能老年人口將達到5000萬人左右、到那時全世界估計約有2500萬～4500萬人次的老年人需要長期照顧護理需求。到時候全世界的老年人基本上可以分為醫院老年病房、長期照護保險、社區醫院和服務中心、居家照料。居家養老，是一種非正式照顧，也是一種在中國社會中的常規照顧。承擔著中國至少 85%老年人口的老年照料需求，具有社會和經濟雙重價值。在中國的城鎮地區，越來越多的家庭聘用家政服務人員，來承擔照顧居家老年人的任務。中國各個城鎮，家庭越來越趨于小型化，人口不斷向大城市遷移。隨著子女的工作程度不斷復雜，孝道的理念在發生改變。長期護理保險的機構，在我國大城市需求不斷增加，社會總資本的投入也在增加，機構數和床位數也在增加，入住老年人的數量也在不斷增加。 長期護理保險在失智失能方面的評估標準應統一，長期照護的服務機構和人員也應統一提供。首先，我國現階段城鎮職工的平均繳費工資與農村從業人員的人均存收入之間存在較大差異。其次，我國職工基本醫療保險與城鄉居民醫療保險參保對象個人繳納的保險費用之間的差距也較大。我國要把參加職工長期護理保險與參加城鄉居民長期護理保險的人員，經過評估屬于同一個等級的提供相同時間或資金的照護服務，其結果會明顯降低享受照護待遇的標準。
四、參保對象
學術界對這一問題的意見：一是全民參保;二是像日本規定的40歲以上人員參保;三是70歲以上人員參保。本文建議中國長期護理保險的參保人員選20歲以上的人員參保為宜。參加職工長期護理保險的人員絕大多數在20歲及其以上，主要涉及參加城鄉居民護理保險的范圍，我國城鄉居民的基本醫療保險是全民參保。
首先，20歲以下人員中失智失能且符合長期護理保險提供照護標準的人員比例極少。查閱上海地區各年齡組失智失能老人的調查數據：80～84歲失智失能率為32%;85歲以上失智失能為62.4%;但4～14 歲失智失能僅為 0.6%;15～19 歲的失智失能率也僅為 0.9%。在我國，許多家庭考慮到未成年人特別是嬰幼兒的患病率風險較高，特別愿意為此年齡段的親屬繳納基本醫療保險費用。然而成年人中發生需要長期照護保險服務的風險極低，并且我國政府對未成年的殘疾人有專項法律給予保護，對不分年齡段和經濟收入狀況的重度殘疾人均提供相關資金補貼。
其次，把長期護理保險的參保范圍定在20歲以上比定在20歲以下更有利于減輕參保者繳費和財政補助的負擔。年齡定在20歲而非40歲，到 2020年參保人員就會增加4億人，2030年參保人員會增加3.21億人次，在2050年增加 2.84 億人次。這樣可以減輕參保人員個人的繳費負擔，同時可以減輕財政對長期護理保險的補助壓力。
再次，我國實施長期護理保險制度的最終目的是為了給失智失能老人提供最基本的照護服務。鑒于長期護理保險的覆蓋受益人群遠遠超過養老服務補貼的人群，其提供照護服務的人力資源數量也遠遠超過為養老服務補貼者提供照護服務的數量。同時該制度還規定對經濟困難的參保對象可視不同情況由各級財政給于補貼，將我國已實施的養老服務補貼制度納入未來將要實施的長期護理保險制度頂層設計框架中去。
五、長期護理保險是需建立個人賬戶
建議我國試行的長期護理保險制度需建立個人賬戶，將參加職工長期護理保險人員個人繳納長期護理保險費的60%計入個人賬戶，另40%作為統籌基金劃在統籌賬戶當中。當勞動者跨省流動作業時，原從業地的省級保險基金管理部門除將其個人賬戶存儲額隨同轉移外，應將其個人積累繳納作為統籌基金的部分與該用人單位為職工累計繳納長期護理保險費的至少40%轉到其新從業的省級社保部門的基金中。
我國相當長時期不可能實現長期護理保險基金全國統籌的情況下，且長期護理保險的繳費比例較職工基本醫療保險的比例低得多，不可能沿用中國職工基本醫療保險的統賬結合模式。我國應將民政部門制定實施的養老服務補貼制度納入長期護理保險制度的設計框架中。在已實施養老服務補貼的地區，經評估可獲得不同等級補貼的經濟困難和自理困難老人在參加長期護理保險時個人繳費和個人經評估接受照護服務時承擔的一定比例費用，最好從他們應得的養老服務補貼費中劃轉，如有缺額再視本人是否屬于低保對象由財政補助或個人補助。
六、對策及建議
人口老齡化時代的到來和人口流動加速，迫切要求發揮社會化手段來解決老年保障問題。目前，中國還沒有完全建立長期護理保險制度，老年人照料服務資源依然十分緊缺。今后在結合中國家庭養老文化、堅持以居家養老為主的基礎上，探索符合國情的長期護理保險制度模式，并鼓勵發展老年照料服務業。
部分失能老人喪失個人社會活動能力基本出不了門、沒辦法去超市購買基本的生活所需品慢慢發展為喪失個人基本生活活動能力，不能洗澡、不能在室內自由活動、完全失能老人完全喪失個人生活活動能力，甚至有甚者成為植物人。照護人員需求的大缺口與照護人員的極高流失率問題，市場上需要最優質的服務，雇主卻只愿支付最低的價格。作為最需要、最有愛心的工作，卻最不受人尊敬，最需要體力的照護服務，年輕人的參與率卻極低。隨著我國老齡化的不斷加深，爭取在十三五期間，能夠全面建立與我國經濟社會發展水平相適應、獨立于醫療保險之外、具有社會保險性質的長期護理保險制度。這種制度的優越性表現在該制度能夠服務于養老領域、醫療領域、經濟增長以及精準扶貧領域，在人口政策方面帶來一系列重大經濟社會效益。
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*本文系上海工程技術大學2016年度研究生科研創新項目“社區養老院的質量管理系統研究”（項目編號E3-0903-17-01152）的研究成果之一。
（作者單位：上海工程技術大學）
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