看病貴現象的形成機理及其治理路徑
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摘 要：從以往二十多年的歷程來看，我國的醫療服務價格方面發生了一系列的變化，雖然政府部門曾先后多次采取措施控制醫療服務價格，但是醫療價格卻逐漸趨于商業化。突出的看病貴問題，已成為社會上不亞于三農問題的一大弊病。在患者和醫院兩大矛盾面的背后實際是醫院和政府如何采取有效的政策，制定合理的公共醫療服務價格，減輕患者在看病過程中的費用負擔?；诠伯a品定價理論，以一個新的視角研究我國現行的醫療服務定價存在的問題以及原因，在此基礎上提出政府和醫院完善定價體系的建議，以期有效緩解我國醫療服務價格過高的問題。
關鍵詞：公共產品定價;看病貴;治理路徑
中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2019）18-0188-03
一、醫療服務產品的公共屬性分析
（一）公共產品定價理論
公共產品是兩個屬性都不具備的一類由公共部門提供的產品，私人產品是兼備競爭性和排他性且由私人部門提供的一類產品，介于兩者之間的則是準公共產品。然而實際情況卻比較復雜，由于存在的公共部門以及市場的失靈，往往公共產品的界定呈現多元化。
價格關系到各個利益相關者，所以是最敏感的問題。不同于非公共產品，公共產品更多是政策的結果，政府不以營利為目的，主要追求的是社會效益以及政策目標的實現，導致公共產品在定價上存在一定的困難。基于公共產品定價的特殊性，為了公共產品的有效供給和使用，政府部門必須在相關政策上進行規范或采取相應的措施。對于那些關系民生的公共產品，大多數都是由政府定價或政府指導價格，主要是依據服務或商品的平均成本、市場上的供求關系以及社會的可承受能力。
?。ǘ┽t療服務的公共屬性
首先，我國醫療機構主要為患者提供醫療技術、藥品藥具、醫療設施、醫療場地、床位，以及對其采取診斷治療和康復等配套服務。除此之外，我國的基本的醫療保險制度主要是由政府以及其他社會組織力量構建而成的，目的在于對民眾實行最基本的醫療照顧服務，用最基礎的福利保障民眾的生命健康權。其次，醫療服務具備為社會成員帶來高效益，但自身能夠獲得的經濟效益較低的特點。它關系到人民群眾的生命健康，與民眾生活的水平和質量息息相關，對社會的和諧穩定起到了至關重要的作用。因此，醫療服務是具備公共物品的特點，是帶有公共性屬性的。準確來說，基于一些醫療服務所帶有的商品性，醫療服務也具有一定的私人產品特性，即屬于準公共物品。
二、看病“貴”在何處
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患者在到醫院就醫時，對于要支付的醫療費用在有自己主觀上的價位也即個人的心理價位。如果在就醫之后，所需花費的醫療費用超出了自己的預期，亦或者認為所接受的醫療服務與自己支付的醫療費用不平衡，沒有達到自己的理想效果，就會下意識地認為自己花出去的費用并沒有帶來相應的價值。這種個人的感知一般是源自個人的社會生活的經驗。
（二）源于經濟角度的“貴”
患者在治療過程中的總醫療費用超出了家庭可支撐的經濟能力水平，為了患者病情的緩解，家人往往需要付出全部的積蓄，嚴重的還要貸款甚至要去做抵押，形成了因看病導致的經濟困難。在看病貴的問題上，若是因為經濟負擔過重，缺乏完善的醫療保障制度的話，部分患者無法承受高昂的醫療費用，很多棘手的病情無法得到及時的救治。
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全社會的經濟水平呈現不斷上漲的趨勢，無論是社會資源配置的規模還是社會總收入，都在持續上漲的過程中。而對于醫療費用來說，它是屬于社會上的支出項，如若支出項的增加超過了社會的經濟發展水平，無疑帶來的結果是社會能夠帶來的福利將不斷減少。
三、公共產品定價理論視角下看病貴現象產生的原因
?。ㄒ唬尼t院層面探析
1.藥品定價虛高。在一般的市場規律下，若產品的供給大于需求，產品會呈現價格走低的趨勢。然而在醫療行業中，越貴的藥品卻越好賣。人們出于心理上的暗示，本能地認為藥價越高，療效越好。實際上，大多數高價藥品和同藥效但價格低廉藥品的效果并無差別。藥品企業受利益驅使，使得藥品的定價與實際價值不相匹配。除此之外，藥品的出廠價格到出售價格中間存在多層灰色鏈條，藥品出廠到出售之間需要經過5—10個中間環節，每經過1個中間環節，藥價就要以幾何倍數增長。
2.醫患信息不對稱滋長醫師的不道德行為。在醫療行業中確實存在種種不正之風。首先，醫生能夠充分了解患者的病情、如何用藥以及治療的預期效果?；颊咴谌狈π畔⒌那闆r下無法決定如何用藥，因此患者往往充分相信醫生，委托其做出相應的對策。其次，患者和醫生的利益偏好不同，醫生會根據所占的信息優勢，更傾向于為自身謀取最大化的利益。在為患者治療的過程中，為其提供價格相對高昂的治療器械及藥材。甚至為患者制定不必要的身體檢查或是多開藥方，以此增加個人收入。除此之外，為了家屬能夠獲得最好的治療和待遇，難免會討好醫生，因此收紅包這個灰色收入地帶也層出不窮。
3.醫療服務公共性淡化。醫療服務中大部分公立醫院為我國醫療事業提供了絕大部分的醫療衛生服務，醫院的公共性直接影響了醫療事業公益性的強弱。然而，隨著國家對醫院的投入的力度相對減弱，大多數醫院沒有及時對醫院加強建設，都是以扭曲的用藥養醫的模式存在和維持醫院的運作，無形中增加了患者的負擔。這種模式必然使得醫院的公共性、公益性的理念不斷減弱，為整個社會謀福祉的動機淡化，醫療服務的可及度逐步減退。
（二）從政府層面探析
1.政府的資源投入不足。大多數醫院的醫務人員的工資都是從醫院的收入中支取，而且醫院中擁有聘用和合同制的醫務人員達到了60%以上，全國的醫務人員更是上千萬之多，就算政府在衛生方面支出都用在醫務人員的工資上也滿足不了目前的實際需要。醫院不得不走向追逐利益的道路。除了醫務人員的工資，醫院的器械設備技術的更新、醫院公共設施的基本建設等等，都需要大量的財政投入，而政府對醫療行業的財政投入確實不足以滿足當下醫院的運行條件。相比于中國來說，美國在醫療行業的投入占到整個國民生產總值15%，已經建立了相對完善的醫療救助體系。 2.醫保體系不完善。由于醫療服務的價格超出了其可承受的水平，如今我國建立的醫療保險制度，已成為人們對于醫療服務的購買能力的強有力支撐，旨在能夠分擔患者在治療過程中所承擔的風險，防止出現因為治病而透支家庭支付能力的危機。當前，我國的醫療保障體系中包含城鎮職工、居民、新農合以及公費醫療保險制度，但是看病貴問題凸顯的情況下，仍然存在著醫保報銷比例不高以及普及率不足等問題。這兩個問題的存在不僅有礙于醫療保險制度的完善，更會影響當前看病貴問題的緩解。
3.政府監管不力。對于當前醫療行業存在的不正之風以及藥價的不合理定價，政府部門缺乏足夠的規范措施來解決存在的矛盾。用藥養醫的模式是在政府部門允許的情況下形成的，政府部門為了補償醫生的收入來源，默認了賺取差價的行為。醫方因為利益的驅使，追求高利潤高收益，不斷地為患者采用大處方、多處方，過度檢查以及亂收費等不當行為一直在滋長。如若政府對這些問題置之不理，看病貴問題無疑會一直并將長期存在。
四、“看病貴”現象的治理路徑探析
（一）從宏觀視野探析
1.加大對醫療行業的投入。政府在近年來的投入逐年減少，作為公共產品的醫療服務勢必要為全社會的公共利益著想，然而政府投入的財政、資源讓院方舉步維艱。大多數公立醫院除了為百姓看病之外，還要對大災大難以及三無病人等承擔費用，醫院的建設需要不斷更新更是需要不斷地投入。若無充足的經費來源，院方也只能夠采取增收費用的方式來彌補財政空缺。對于這個問題，政府務必采取相應的政策，對醫療服務行業加大財政及資源投入，明確在政府財政支出中應占相當的比例。政府投入成立的醫院是不以營利為目的，因此建立起充分的補償機制，醫務人員的工資、醫療設備的采購以及醫院的基本建設應全權由政府部門支出。除此之外，更應平衡城鄉醫療行業的均衡投入，以保證農村的公共衛生事業的發展與壯大。
2.改善藥品定價方式。治療過程中產生的高昂的藥品費用，給患者和醫療保險的相關部門形成了沉重的負擔。因此，有效地壓低藥品費用的一個重要環節就是怎樣對藥品進行合理的定價。治理藥品的價格過高，究其根源實質上就是沒有對藥品的生產成本進行合理的制定，沒有控制差價之間不合理的利潤空間。首先，應通過相關的政策規定，遏制藥品出售環節人員的不正當行為，從而改變藥品價格由市場調控的局面，抑制市場上肆意漲價的行為。其次，擴大政府對藥品價格的控制，主張由政府指導定價，增加醫療服務能夠帶來的公共效益。藥價在市場中自由調節雖然具有很強的靈活性，但是市場調節有盲目和滯后的特點，導致相當的社會資源的浪費。政府如若在其中控制，采取一定干預的手段會避免這種情況的產生。除此之外，可以吸收新加坡、英國的定價策略優勢。采取取代將藥品放在市場中調節的方式，政府強有力的控制價格的制定，這樣能夠有效地完善藥品的定價策略，緩解看病貴問題。
3.對醫療機構加大監管力度。有關政府部門應當結合運用多種方式，對相關醫療機構政府部門加強監管，對于不正當的行為進行一定的處罰和規范。首先，各地政府部門可出臺對應的用藥規范指南，用實實在在的條例規范醫務人員的行為;其次，可通過建立覆蓋性的醫療用藥的網絡監測平臺，實時網絡監控醫務人員的醫療和用藥行為。對于百姓關注的藥品回扣、過度檢查等問題嚴肅處置，一定的階段可采取司法手段。通過建立起相關政策和網絡平臺，減少醫務人員不合理的用藥、檢查、收費的情況。同時，更要進一步完善醫療行業的各個項目、藥品的收費標準的透明度，將收費的詳情公示，并附上價格參考依據、監督電話、舉報電話等，方便民眾隨時監督。另外，采取為住院患者制定專門的費用清單，派專人親自將清單送至家屬或患者處核對確認，出院時親自簽字后結賬。
4.加大對公共衛生的投入。隨著人民生活水平的不斷上升，人們吃得飽喝得足，以往發病率較小的疾病如今大大增高，比如腫瘤、癌癥和心腦血管疾病的發病率當下處于不斷上升的趨勢。除此之外，許多傳染極高的病也是有上升的趨勢。這些癌癥、傳染病的高發使得患者面臨醫療時難以承擔高昂的費用而陷入困境。因此，相關政府部門必須重視，許多傳染率極高的疾病與食品的衛生以及環境的污染有密切關系，要加強預防，對此類疾病進行有效的控制，幫助民眾養成健康的生活方式。同時，國家需要對于公共衛生的投入加大力度，對于一些發病率極高的疾病采取免費治療的方式，減輕患者個人以及家庭的負擔，以此緩解民眾看病貴的這個“心頭病”。
?。ǘ奈⒂^角度來看
1.加強醫生的道德觀建設。醫院既存在需要為自身的發展上取得經濟效益的行為，也需要為廣大民眾提供優質的醫療服務的職責，如何在利益與職責上取得平衡是每一位醫生需要深思熟慮的。醫德修養的過程，即不斷推動醫務人員的思想與道德素質向更深層次發展。因此，為了有效解決看病貴的問題，不能遺漏對醫務人員道德風尚的深化和提升。首先，對于每一名新上崗的醫務人員都要進行醫德醫風的崗前培訓，為醫院引進技術好有職業道德的人才，堅持用教育和輿論的手段，使醫務人員樹立正確的職業意識和價值觀。其次，對于在崗的人員運用立法或制定相關條例的手段來規范醫務人員的行為，根據不同的崗位制定相應的道德規范條例，使其成為醫務人員工作的標準。
2.對醫務人員實施績效考核。在醫務人員進行道德觀建設的基礎上，可根據不同的崗位特點，制定一套績效考核制度。考核是一種有效的約束機制，通過將個人表現醫務人員的獎金、職位評定等關系到切身利益的事務相掛鉤，以此來鞭策醫務人員。首先，可通過患者對于醫務人員的滿意度，通過問卷調查、住院患者采取面談、出院患者使用電話回訪等形式來獲得患者對于醫務人員的滿意度與相關意見，并制定相關的獎懲措施。除此之外，另一個有效的考核指標就是對于床位的周轉次數。實際上，大多數住院患者的醫療費用是呈隨著治療日程的增加而遞減的趨勢，住院時的費用往往是最高的。周轉次數的提高一定程度上有利于醫院收入的增長，所以在保證患者醫療效果一定的情況下，盡可能減少患者的住院時長以減少患者的費用負擔，從而緩解看病貴的情況。
3.提高醫務人員的待遇。由于醫生的薪資待遇低，為了獲得足夠的收入，很多醫務人員出現吃回扣的行為。為了解決用藥養醫的行為，緩解看病貴的現實問題，根本上要解決醫務人員的尷尬境地。提高醫務人員的薪資待遇，特別是醫院的中堅力量，讓正當的收入替代回扣、替代灰色地帶的收入。除了政府部門提升對醫務人員的平均工資水平之外，還可通過在藥品生產和流通的環節中嚴格控制，避免各類醫藥代表的出現，實行零差價藥品出售。此舉不僅減少了醫務人員拿回扣的機會，還增加了生產企業和醫藥企業的利潤。政府部門再將利潤增加的部分實行部分征收的措施，將通過減少中間人的回扣而為生產企業增加的利潤進行再分配，將其中主要的部分以正當的形式返還給醫院，旨在提高醫務人員的工資。醫務人員因此感受到在醫療行業這個崗位上的尊嚴感與體面感，進而能夠對患者科學用藥，合理搭配，防止醫務人員開大處方、用貴藥等行為。
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