基于哈佛分析框架的公立醫院托管效果與策略分析
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摘要：目的是大量實踐證明，托管可以有效提升基層醫療單位的技術水平。隨著我國醫療衛生和公立醫院改革的推進，尤其在建立現代醫院管理制度背景下，醫院托管逐步走向規范化，各方對托管方式和效果也提出了新的更高要求，需要結合外部環境和利益需求變化，總結提出公立醫院托管經營與管理策略，為醫院托管提供經驗借鑒。方法為僅靠財務指標的前后對比難以直接評價托管的經濟效果與發展趨勢，利用哈佛分析框架，通過醫院托管戰略分析，結合“區辦市管”案例財務分析，對醫院托管的發展前景和管理方法進行歸納總結。結果是在托管醫院的技術扶持下，從實際案例來看，短期內被托管醫院醫療水平快速提升，收入水平明顯改善，但由于存在前期規模擴張較快而盈利能力不足等問題，即使托管后收入增加，但虧損問題短期難以解決，負債水平仍較高，償債能力較弱。結論是從我國醫療服務行業的結構性問題與需求趨勢來看，醫院托管未來具有較大發展空間，托管重點將逐步從技術、人才資源輸出向管理資源輸出轉移，而醫院托管并不改變公立醫院的公益性本質，在醫院加強自身精細化管理的同時，政府仍需落實對公立醫院的舉辦和監管職能，確保財政投入的連續性，保證醫院良性運轉。
關鍵詞：公立醫院 托管 哈佛分析框架 區辦市管
醫院托管是公立醫院管理體制改革的一種有效途徑與方式，可以實現醫院所有權與經營權的有效分離，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構服務能力和技術水平。
～、公立醫院托管發展形勢與要求分析
近年來，隨著城市化進程加快，新興城區與欠發達地區對于優質醫療資源的需求日益迫切，地方政府與業已成熟的品牌醫院合作辦院成為快速提升當地衛生事業發展水平的有效途徑，并形成了地方政府與大型醫院協作辦院的模式。為了進一步推進市屬醫療資源均衡發展，北京市已確定10個托管項目，實際運行6個，其余正在推進，同時也與津冀55家醫院建立了62個合作項目。2016年4月，北京市醫院管理局委托北京友誼醫院率先啟動“區辦市管”模式，托管一家區屬三級醫院?！皡^辦市管”是將區屬醫院所有權和經營權分離，被托管醫院所有權仍歸區政府獨立運行，經營權歸市屬托管醫院。
為了提升被托管醫院運營管理水平，從財務管理的角度來看，應當選取代表}生財務指標，對托管前后的變化情況進行階段性評價分析，為托管工作的開展提供參考和建議。傳統的財務分析是收集財報上的有關數據，運用各種方法進行比較和評價，為管理者或投資者做出決策提供依據。然而公立醫院與其它經營實體一樣，不僅受自身經營及財務政策的影響，還受其所處的相關行業及宏觀經濟環境的影響。有效地財務評價體系必須同時重視非財務信息，應將財務分析對象由財務報表擴展到與財務報表及企業經營相關的行業環境、政策環境、宏觀經濟環境等，站在戰略的高度進行評價。哈佛分析框架在一定程度上克服了傳統財務分析的缺陷，哈佛分析框架由哈佛大學佩普（K.G.Palepu）、希利（P.M.Healy）和伯納德（V.L.Bernard）三位學者提出，主要包括戰略分析、會計分析與財務分析及前景分析。
二、公立醫院托管戰略分析
戰略分析屬于頂層設計，用于準確判斷未來方向，找到自身發展定位。通過戰略分析可以辨別市場主體所處行業的增長空間以及評價競爭優勢的可持續性。公立醫院是公益性事業單位，一方面不以營利為目的，另一方面又要加強內部管理，努力實現公共服務效率最大化?；诠⑨t院的公益性定位以及托管的主要目的，戰略分析主要包括醫療行業分析和托管各方利益分析。
（一）醫療行業分析
1.醫療行業成長空間較大，服務能力仍然不足。以醫療服務業為代表的現代健康服務業，不僅日益成為醫療健康行業的重要組成部分，也成為現代服務業的一個新的增長點。2013年10月，國務院印發了《關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發[2013]40號），明確“到2020年，健康服務業總規模達到8萬億元以上，成為推動經濟社會持續發展的重要力量?！钡瑫r，國務院印發的《“十三五”衛生與健康規劃》指出“我國制約衛生與健康事業改革發展的內部結構性問題依然存在，資源總量不足、布局結構不合理尚未根本改變，優質醫療資源尤其缺乏?！?
2.公立醫院改革持續推進，醫藥分開影響重大。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出要堅持公共醫療衛生的公益性，并實行醫藥分開改革。2010年衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，選出16個城市作為國家聯系指導的公立醫院改革試點地區、2015年國務院印發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出“公立醫院綜合改革的基本目標是，破除公立醫院逐利機制。”2018年國家發改委、財政部等六部門聯合下發《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》，部署鞏固完善公立醫院補償新機制、全面落實醫療服務體系規劃、持續深化重點領域和關鍵環節改革等八項工作。
面對迅速發展的醫療服務需求，在“醫藥分開”等一系列公益性為導向的改革政策影響下，公立醫院面臨業務規模增長、藥品收入減少、服務費用提高等新的形勢和問題，對醫院的經濟運行狀況必將產生較大影響。從近幾年的研究情況來看，賈媛等分析了政府補償與監管機制改革前后上海市閔行區公立醫療衛生機構的收支及結構變化，認為政府應確保公立醫院財政投入水平，落實取消藥品加成后的相應補償。龔霞等從經濟運營效率角度對某三甲醫院改革前后半年數據進行描述性統計分析，發現醫藥價格綜合改革對醫院業務收入結構、收支結余結構、門診患者次均費用、患者費用負擔影響重大。
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從以往醫院托管情況來看，委托管理的內容主要以醫療協作和技術幫扶為主，重點是提高被托管醫院的醫療能力和服務質量。隨著醫院托管逐步規范化，更注重被托管醫院醫療和經營能力的綜合提升，不僅需要托管雙方的深度融合，也離不開地方政府的大力支持。 1.從舉辦和監管職能來看，政府將加強對醫院規模和資產的控制。從托管的最終效果看，托管解決了醫療資源分布不均的問題，醫療需求得到了更進一步的滿足，對于地方醫療發展而言，這意味著醫療市場規模的擴大和醫療資源效能的提升。根據《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發[2017]67號），明確了政府對于公立醫院的舉辦和監管職能，這也意味著政府在醫院規模、資產、運行和財務等方面具有較大的影響力，尤其是通過投入可以直接控制醫院規模與資產。
2.從發揮醫院公益性來看，被托管醫院需要提升業務規模與能力。從托管的初始目的來看，為更好地滿足本地的醫療服務需求，被托管醫院需要借助托管醫院的優勢資源輸出，通過提高醫院的技術水平和效率，可以擴大業務和收入規模，在既有資產基礎上創造更大的效益，有利于更好地發揮醫院的公益性。
3.從建立運行新機制來看，托管醫院需要重點加強經濟運行管理。從托管的主要方式看，托管醫院一般會將部分人才、技術等優勢資源輸出或應用到被托管醫院，盡管公立醫院不以逐利為目的，但同時也要適度考慮經濟因素，尤其是被托管醫院的經濟運行狀況，確保被托管醫院醫療服務能力和經營水平能夠同步提升。
三、公立醫院托管會計與財務分析
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1.會計政策和會計估計。2012年1月1日起，該區屬醫院一直按新《醫院會計制度》進行會計核算，2015-2017年，該區屬醫院未發生重大會計政策和會計估計變更。會計信息能夠真實反映醫院財務狀況、收入費用和現金流量情況。
醫院業務收入包含財政基本補助收入、醫療收入和其他收入，業務支出包含醫療業務成本和管理費用，業務收支結余是業務收入減去業務支出后的余額。醫院確認業務收支時.遵循權責發生制原則，財政基本補助收人采用收付實現制。以完整會計年度來分析醫院收支數據，能夠真實反映醫院收支結余情況。
2.特殊會計項目。為了更加客觀地反映2015-2017年醫院運營狀況，同時增強財務數據的可比性，以下因素要在財務分析中剔除。
第一，2017年4月8日，新醫改實施，取消掛號、診療費和藥品加成，設立醫事服務費，此政策變化使醫院增加收入2798萬元。
第二，國家實施機關事業單位養老保險政策后，自2016年10月起，醫院每月繳納機關事業單位養老保險及年金，2017年較2016年多支出4460萬元，加劇政策性虧損。
第三，由于醫院的財政補償受當地政府財力狀況影響較大，財力雄厚的區域對當地醫院補償較多，財力不足的區域則主要靠醫院自身醫療收入，所以業務收入中應剔除財政基本補助收入，反映純粹的醫院經營收入。
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公立醫院雖然不以營利為目的，但還是應當做到基本的收支平衡，并略有結余。下面以杜邦分析法為基礎.結合醫院的運營特點對結余水平、發展能力和償債能力進行分析。
1.托管前后醫院的基本財務情況。2016年4月該區屬醫院被托管，對比2015-2017年財務報表數據可見（詳見表1），2017年業務收入較2015年增長11.31%，業務支出較2015年增長8.67%，業務收入保持平穩增長，且高于業務支出增長水平。財政基本補助收入減少，減幅為47.38%?？傎Y產、負債和凈資產均有不同程度的增長；凈資產從2015年的1.11億元增長到2017年的3.01億元，保障了資產的安全完整，實現了國有資產的保值增值。
2.資產結余水平逐漸好轉。由表2可見，三年來該區屬醫院凈資產結余率均為負數，分別為-55.37%、-25.95%、-15.55%，但程度逐漸好轉。2017年較2015年相比，凈資產結余率增長了39.82個百分點。
醫院總資產結余率為負數，但逐年向好；2015年資產負債率偏高，達到75.83%，2016年托管后，不斷規范會計核算內容，將2011年已投入使用的病房樓轉固增加資產2.3億元，客觀反映了醫院的資產水平，2017年資產負債率降低到57.61%，所以權益乘數保持逐年下降.漸趨合理。總資產結余率和權益乘數的變化都對凈資產結余率帶來正向影響。
3.雖然仍有虧損.但經營狀況明顯好轉。2015年由于被托管醫院醫療收入缺乏新的增長點，增長進入瓶頸期，同時管理費用較高，導致虧損較大，虧損額達6200萬元。2016年4月北京友誼醫院托管后，積極采取各種辦法增收節支，在托管過程中，注重引入友誼醫院優質醫療資源，由“輸血”變“造血”，提升醫務人員醫療水平，原來需要轉診的疑難危重病人基本都在被托管醫院得到有效治療，CMI值由0.86提高到0.91。
2017年醫療收入較2015年增長10.87%，醫療收入平穩增長的同時，扣除藥品收入后的純醫療收入較托管前增長23.85%，增幅遠遠高于醫療收入的增長。托管前純醫療收入占醫藥收入的比重為58.54%，托管后純醫療收入占比為65.32%，較托管前提高6.78個百分點，詳見表3。說明托管后醫院在提高醫療水平的同時，醫療收入明顯增加且結構不斷優化。通過兩年時間的努力，醫院逐漸向良性運轉，虧損逐年減少，2017年虧損額較2015年減少1500萬元，經營狀況明顯好轉。
4.償債能力略有改善，但壓力仍較大。從短期償債能力來看。醫院2015年流動比率僅63.88%，2017年流動比率65.83%，雖然略有改善，但流動比率仍不足1，償債能力仍不樂觀。深入分析發現，流動負債中，銀行短期借款4000萬元。且應付賬款賬期較長，反映出醫院資金緊張，短期償債風險較高。
從長期償債能力看，醫院資產負債率從2015年的75.83%下降到2017年的57.61%，償債能力有所好轉，但按照北京市醫院管理局對市屬醫院的運營要求，公立醫院資產負債率不高于40%才算健康，還是存在一定風險。
四、公立醫院托管前景與策略分析 ?。ㄒ唬尼t療需求增長與托管效果來看，醫院托管未來具有較大發展空間
根據我國《“十三五”衛生與健康規劃》，目前我國衛生與健康事業改革方面，基層服務能力仍是突出的薄弱環節，基層醫務人員技術水平亟待提高，服務設施和條件需要持續改善。從實際效果來看，托管對于提升基層醫院技術水平、促進醫療收入增長具有顯著的作用，隨著我國醫療服務需求的不斷增長，公立醫院通過托管與地方醫院形成更緊密的合作關系，將創造出更大的發展空間。
?。ǘ倪m應醫療改革趨勢的角度來看，醫院托管要做到兼顧收入與成本
我國醫療衛生和公立醫院改革正快速推進，隨著破除以藥養醫機制、降低藥品和醫用耗材費用、理順醫療服務價格等運行新機制的建立，對醫院托管的經濟效果提出了更高要求，在促進技術和人員水平提升的同時，還應加強內部精細化管理尤其是成本控制：目前，醫院科室成本和項目成本核算工作已經開展，核算方法也逐漸成熟，應進一步優化成本核算過程，把結果應用于醫院成本管理工作中，使醫院逐步擺脫虧損局面。
（三）從落實醫院自主管理的角度來看，醫院托管要合理控制支出和負債
按照《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》的要求，托管醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務。針對政府對公立醫院的監管職能和內容，一方面，應在增加醫療收入開源的同時，深入分析醫院資金狀況，結合資金緊缺現狀。醫院強化量入為出、收支平衡的理念，加強預算管理，從源頭控制支出規模。執行過程中嚴控無預算和超預算支出，保證預算的嚴肅性。另一方面，要適時解決舊債，嚴控新債，防范資金風險。
?。ㄋ模膹娀e辦職能的角度來看，醫院托管必須獲得政府投入支持
為保障并發揮公立醫院公益性，政府應當隨著醫療服務規模的增加擴大投入，但由于財力不足等因素，托管后政府財政投入有可能減少。托管后，各級政府仍然是公立醫院的所有者，“丟包袱式的醫院托管”只能使公立醫院的經營陷入困境，地方政府的財政投入是被托管醫院持續運營發展的有力保證。如果地方政府財力有限，可以考慮通過中央轉移支付的方式予以補助，避免醫院因政策性虧損導致運營困難，影響托管工作的順利實施。
五、結論與建議
隨著我國醫療服務需求的快速增長，在醫療資源總量不足與基層服務能力薄弱的背景下，公立醫院托管對于滿足地方醫療需求與提升基層醫療水平具有十分明顯的作用，也使得被托管醫院的經濟運行狀況得到一定改善，未來公立醫院托管具有較大的發展空間。在醫療衛生和公立醫院改革快速推進的大背景下，隨著一系列醫院運行新機制的建立，相對于技術和人才優勢資源輸出，管理資源的輸出要求將更加迫切，醫院托管更需要在成本、支出和負債等方面加強精細化管理，同時獲取地方政府的財政投入支持，更好地體現并發揮公立醫院的公益性。
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