單病種付費的現狀分析和探討
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摘要：單病種付費對控制醫療費用不合理增長有著積極作用。本文在理論歸類闡述的基礎上對目前單病種付費的實施現狀進行分析，剖析造成其推廣難度大的原因，針對原因分別提出建議。在目前DRCJs付費暫時無法大面積推廣的情況下，深入研究單病種付費的相關問題，對政策的完善和推行都有著積極意義。
關鍵詞：單病種付費;病種成本;臨床路徑;完善
近年來我國衛生支出總費用占GDP比例呈現上升的趨勢，從2010年僅占4.g%增長到2017年的6.2%。雖然增速放緩，但2017年衛生總費用達到51598.8億元，較2016年增長11.34%。醫療費用增長不合理和過快的問題亟待解決。為了消除過去單一按醫療服務項目付費缺點帶來的不良影響以及控制醫療費用不合理增長，我國正掀開醫保付費方式改革的序幕，鼓勵病種付費，豐富付費方式，推行混合支付。我國在目前推行的病種付費形式中具有代表性的分別是單病種付費和DRGs付費，這兩種方式恰好是病種付費的初級形式和高級形式。單病種付費作為按病種付費的容易操作的一種，對解決控制醫療費用不合理增長的問題有較好的效果。近年來雖然單病種付費在我國試點也取得了一定的成效，但是基層在推行單病種付費時依舊面臨一些困難和困惑。
1 單病種付費的相關理論概述
單病種付費是對某一種單純性疾?。ú缓l癥、相對獨立）的患者從入院到出院接受醫療服務整個過程，按照經過有關部門認可的支付標準打包進行付費。這類患者在支付時，只針對某一病種的總費用，不用考慮治療過程中發生的檢查、床位、手術、耗材等費用。符合單病種支付的患者按照醫務人員的治療方案無論發生多少個醫療服務項目都按照這個單病種付費標準來付費，整個醫療行為具有一定程度的標準化，醫療資源的消耗也有明確的環節，臨床路徑成為單病種付費的基礎。
單病種付費的實施能直接對醫療費用起到控制作用，支付額度的形式將減少貴重和多余的藥品、檢查，起到控制過度醫療的效果，醫療行為能得到規范，同時間接向醫院施壓，促進醫院重視成本問題，減少材料消耗，控制藥品開支，在保證醫療安全的基礎上用有限資源達到最大效果。目前DRGs付費暫時無法大面積推廣的情況，單病種付費仍舊是付費改革中的重要內容。對單病種付費的現狀進行深入研究，對完善單病種付費政策和實施具有實際意義。
2 單病種付費的推行現狀
單病種付費最早起源于美國，此后在全球多個國家引入并應用和發展。我國在20世紀80年代，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院曾在單病種付費方面進行過實踐探索，當時從普外科選20種常見疾病，根據住院天數、醫療服務項目、用藥情況等因素確定每個疾病的“有效治療出院平均住院費用標準”，這其實就是單病種付費的研究方面我國較早的實踐探索。
1994年，單病種收（付）費的概念被提出，曾選肺炎、闌尾炎、心肌梗塞這三個常見病種作為試點進行探索。隨后在2003年，新型農村合作醫療也開始嘗試這一方式，選取部分地區開展按單病種付費試點工作。在2004年，國家層面正式發文選擇7個省市（天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海）試點按病種收費，越來越多省市嘗試推行單病種收（付）費、病種限價等，相關類似的形式陸續在全國逐漸開展。隨后，原衛生部開始進行單病種限價管理。從2006年開始，國家衛生部、發改委等部門又聯合下文要求二級以上醫院開展單病種限價試點，從這之后單病種收（付）費在全國鋪開，陸續許多地區開始推行。2009年醫改的文件中明確支持各地探索支付制度改革，尤其是單病種付費。早期試點的7個省市在單病種付費推行程度更為廣泛。以山東濟寧為例，該市作為試點城市于2004年開始試行，當年實行69個病種，次年增加至128個，到2017年病種種數達到269種，增長的速度非常可觀。而在一些非試點城市和地區，按單病種付費起步相比試點地區較晚，發展程度和范圍都不及試點地區。以重慶為例，2014年10月開始全市開展單病種結算，2016年底分批推出50個單病種付費病種，2017年病種數量擴大到100個，相對試點地區發展速度較慢。不過在醫改正如火如荼進行的當下，全國都在積極推進這項工作的進展，加快單病種付費或相關結算的普及。
過去個別地區試點單病種付費時，推行效果并不樂觀。雖然近幾年隨著深化醫藥衛生體制改革等工作推進，各省市按單病種付費種數和覆蓋范圍相比以前都有了較大增長，但是開展的病種數量和每年納入單病種付費的就診患者的人數相比總量還是相對不高。目前按單病種付費的發展程度滿足不了公立醫院改革和緩解醫保資金緊張的需要，并未達到真正的廣泛推行。
3 單病種付費推廣難度大的原因
雖然單病種付費正在全國范圍如火如荼的推行著，各地的單病種付費制度仍處于探索階段，相關的配套措施、系統還不完善。面對醫療費用增長和醫?；鸬某跃o的現狀，相對來說整個病種付費發展的速度和規模遠不能滿足現實的需要，發展相對滯后，實際可操作性不強。通過對目前單病種付費現狀進行分析，本文認為造成推行單病種付費難度大的原因主要有以下幾種情況。
3.1 單病種范圍相對有限，選擇性小
在臨床治療之中，身患同種疾病的人往往存在著個體差異，其臨床表現、病情復雜程度、并發癥等情況可能存在差異，治療方法和手段上實際上也會不同。排除個體情況、并發癥等因素的前提下，單病種種類就有成千上萬，而當前即使推行效果較好的地區開展的按單病種付費的數量也不過幾百個，單病種的種類占整個病種總數份額少之又少。單病種付費存在可應用范圍窄的缺陷，其自身特征造成了采取這種方式的病種必須針對差異性小的病種，這一特點就縮窄了其適用范圍。單病種付費對醫療行為和臨床路徑要求較高。在衛生經濟學會和價格學會聯合推出的320個病種技術規范中，在疾病主診斷確定的情況下，通過治療該疾病的主要操作方式和治療手段進行分類確定，來提供給各地區推廣按病種付費作為參考。例如，闌尾炎這一常見疾病就被納入該規范中，它屬于消化系統疾病，被分為急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，而急性單純性闌尾炎有根據治療手段分為闌尾切除術和經腹腔鏡闌尾切除術。即一個單純常見的闌尾炎在不考慮并發癥、合并癥和病人具體情況的情況下在規范中就已經有三種情況，一旦將病人的情況、并發癥等因素加入，則會產生更多的分類。由此可見，目前出臺的320種疾病規范還遠遠不夠。單病種付費這種缺陷直接使得單病種付費覆蓋面小，受益患者數量不多，導致其在執行推廣中效果大打折扣。 3.2 醫務人員容易偏離臨床路徑
臨床路徑和病種付費之間其實是緊密聯系的，整個病種付費的實施離不開規范的臨床路徑，按病種付費在許多情況下必須在規范的臨床路徑前提下進行。一般實施單病種付費支付的時候都有“反饋退出”機制（或“特例單議”機制），即針對有特殊并發癥或合并癥等情況的患者，在確定具有特殊性后從單病種結算的體系中剔除，改實行按項目付費。由于醫學治療上存在太多的不確定性，且單病種付費是有不考慮合并癥和并發癥的缺陷，醫務人員在治療過程中特別容易跳出單病種付費規范的臨床路徑，以各種借口判定一些病例不適用臨床路徑，目的是為了將其從單病種付費體系中剔除，回到原來的項目付費，導致參與到單病種付費的患者數量受到影響。在一些醫院實施單病種付費時候出現人為繞開臨床路徑的現象，因此，臨床路徑在推行單病種付費的實踐中無法正常發揮其應有的效果。醫務人員可能存在將一些病例不納入單病種付費的情況，同時他們也有足夠的空間來實施這樣的行為。由于目前整個按病種付費的分類和要求都比較低，對醫生缺乏強有力約束，患者發生并發癥就可以不入單病種或病組，治療途中也可以輕易退出?；颊呤欠窦{入單病種付費及其合理性沒有得到有效的監管。
3.3 病種成本的測算標準不統一
病種成本是以病種作為核算單元，計算它在整個治療過程中的全部成本。早在1989年就有學者在單病種成本核算領域開始嘗試探索，主要根據是病案資料和財務數據，按某些方法對成本進行歸類、分攤、匯總后，測算該病種平均成本。測算病種成本其實就是為設定付費標準提供科學合理的依據。目前，病種成本核算方法有許多，例如醫療項目疊加法、作業成本法等。但是，這些方法各有利弊，測算的結果有時會彼此相距甚遠。這種差異可能會導致定價的不合理，最終阻礙病種付費的推廣。然而，目前我國對病種成本核算并沒有一種統一的方法，導致各地區自己采用某種或某幾種方法來確定限價或定額，各地區存在差異。容易造成制定的標準太低得不到醫院的認可，在臨床治療上打擊了醫務人員的積極性，制定的標準太高達不到控制費用的效果，發改委、醫保部門也不認可，不予采納。由于我國醫院病種成本核算工作起步晚，目前缺乏一套與醫療服務定價有效對應的成本核算體系，這些都為按病種付費的推廣造成了難度。
3.4 依據歷史費用的數據合理性不高
目前在各地推廣單病種付費時，一般調取醫療機構某病種歷史年度的費用作為參考。但是歷史費用數據本身存在兩個方面的問題，一是歷史病例中包含了部分不合理的檢查、藥品等費用，二是歷史費用是根據過去的醫療服務價格計算得出，現行的項目價格目錄中存在部分項目價格定價偏低，存在與成本脫節的情況。因此，根據歷史費用制定的單病種付費定額或限額必然會缺乏合理性，離病種的治療真正所需費用存在偏離，無法反映出疾病治療的真正費用水平。與此同時，歷史費用為依據的費用標準，會使醫院缺乏控費的動力，因為當下的費用可能成為之后病種定價的依據，控制太低的話之后該病種制定的標準將不利于醫院。
此外，在調取歷史費用的數據時，也并未考慮就診患者年齡、病情嚴重程度等多因素對治療費用的影響。治療疾病是個復雜的過程，即使是相同的疾病，個體病例會受到患者的健康狀況、病情、治療方法等因素的影響而導致醫療費用的明顯差異。例如同是結核病，身體狀況不同其診療方法也會有所差異，有無癥狀其處理手段也有區別，但按單病種付費標準卻是一樣的，而在提供歷史費用數據時，這些因素并沒有剔除或修正。
4 推廣單病種付費的建議
4.1 擴大病種范圍，提高可操作性
雖然目前各省市已經都在逐步增加病種種數，但是對于病種總量而言還是占少數，運用單病種付費的例數在患者總病例中所占不多，該方式受益面有限。由于之前病種技術規范并不是政府部門指導意見，醫務方面在參考上存在不同意見，政府部門應當盡快出臺相應的病種付費具體實施文件或政策，落實具體實施細則，掃清政策的落地阻礙。
在目前公布的建議320個病種規范目錄中，內科性疾病只有65個，僅占總數20%，相對較少，遠遠不能滿足實際需要。在現有技術規范的基礎上，逐步增加病種種類，尤其是內科性病種，把更多滿足條件的病種歸入病種付費管理之中。建立健全病種準入和退出機制，完善該環節的管理，避免一些病例在治療中偏離臨床路徑和病種付費規范，打擊違規操作。
由于單病種付費各地發展不均衡，許多地區實施單病種付費尚不成熟，與之配套的規范也還不完備，容易導致它實施效果不佳的情況。目前，現有的技術規范尚存在部分項目實際操作困難，應當進一步進行細化和明確，提高可操作性。以抗菌藥物為例，在使用時候不僅涉及病情也涉及醫務人員個人的使用習慣，各地區可以根據當地抗菌藥物統一的部門集中招標采購情況給予指導性意見或提供備選等，加強基層可操作性。
4.2 積極推進臨床路徑管理
積極推進臨床路徑可以增強單病種付費的實施效果。同時，醫務人員在臨床路徑下有序和高效的工作，不但可以減少患者的住院日，還能控制醫療業務成本。臨床路徑和病種付費的組合可以使控制費用的效果更好。加強臨床路徑管理同時也是控制醫院醫療風險的有效手段，于醫院而言是積極主動規避醫療風險之舉，應擴大它在臨床治療中的應用范圍。
增加進入臨床路徑的病種，擴大其覆蓋范圍。醫院應定期召開臨床路徑管理會，及時分析和總結問題，做好改進工作。建立臨床路徑獎懲辦法。嚴格控制病種變異率，優化路徑。建立臨床路徑信息化管理，借助信息和網絡技術，通過智能化手段將臨床路徑管理效率提高，實現實時管理，定期分析。
4.3 明確病種成本測算方法，科學合理測算病種成本
隨著我國近年會計精細化核算的推進，各地醫院成本數據都在不斷細化完善。在擁有充分數據源的情況下，選擇合適的成本計算方法直接影響病種成本的合理性。病種成本測算的方法各有利弊，不管是選作業成本法還是項目疊加法又或其他方法都應尊重醫療市場的客觀經濟規律。合理準確的成本數據是衡量補償水平是否到位的工具。病種成本核算相比科室成本核算和項目成本核算來說，更加細致和縝密，不僅需要財務方面的成本數據，還需要大量繁瑣的病種相關信息。目前病種成本核算方法較多，且選擇時的主觀性容易影響成本測算結果，進而測算出的付費定額容易產生偏差。所以，我國應積極開展以病種為單元的成本計算方法的研究，盡快明確病種成本測算的方法并大面積推廣，為各地區進行病種成本測算提供指導和科學依據，逐步建立臨床路徑下引導醫療資源優化配置的病種全成本測算方法，為實際測算提供依據，縮小病種真實成本與制定的付費標準的差距，加速醫療費用支付方式改革進程，為推行單病種付費筑牢基礎。 4.4 建立綜合靈活動態的定額調整機制
從目前單病種付費現狀來看，有一些病種付費標準偏低，影響醫院開展這些病種治療的積極性。完善醫療保險機構與醫院之間談判機制，加強醫院在談判中的話語權，科學合理地制定付費標準。建議醫保部門在行業內確定單病種費用管理統一的實施標準和流程。以區域作為數據收集和整理的單元進行單病種費用具體分析，從而確定符合本地區特點的費用計算方法，進而在本地區內推廣。建立動態定額調整機制，將地區發展狀況、醫療服務能力、醫藥價格水平和消費指數等納入綜合考慮范圍，讓付費標準與實際情況盡可能相符。除一般經濟因素需要考慮外，對現有標準制定時需要有前瞻性，為日后調整預留部分彈性空間。在設定定額時還要特別關注三點：一是醫務人員勞務、技術價值的因素。在過去按項目付費中有許多醫療服務項目價格上并未補償到位，醫務人員的價值未充分體現，項目定價偏低。如果在病種付費時也依舊不考慮該因素，制定出的價格也會偏低，影響醫務人員積極性，所以對病種中涉及低估醫務人員技術價值的情況應予以額外考慮。完善對醫療機構的補償機制。[10]二是醫學技術創新。醫學本身就是一個創新性強、更新速度快的專業。我們一直在鼓勵醫學技術創新，所以在設定定額標準時對創新性治療應予以特別考慮，甚至推廣的初期可以進行政策上的偏重，促使新技術、新治療方法在臨床實踐上的應用。三是分級診療因素。政府部門在獲取基礎數據制定標準應根據最適合該病種治療的那個層級的醫療機構的病種成本而定，從價格上促進分級診療工作的開展，通過支付費用定額對患者進行合理疏導，改善目前不同疾病程度患者在各層級醫療機構之間不合理分布的情況。定價時以治療成本為依據，切實尊重臨床治療的科學性，排除治療中的不合理因素，保留臨床醫務人員對治療的合理自由度。
5 結束語
在繼續深化醫藥衛生改革的大形勢下，付費方式的革新成功與否對我國醫改的實施成效具有重大影響。單病種付費是按病種付費的初級形式，無疑推行單病種付費是付費方式改革中的一部分。在全國廣泛推行DRGs條件尚不成熟的情況下，推行單病種付費，對目前控制醫療費用，改善群眾就醫體驗，緩和醫患關系都有著積極的意義。
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