孕期盆底肌肉訓練對產后盆底功能及第二產程的影響

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　　[摘要] 目的 探討孕期盆底肌肉訓練對產后盆底功能及第二產程的影響。 方法 選擇2017年1～8月在我院進行孕期保健并分娩的孕產婦200例為研究對象，隨機分為干預組與對照組，各100例。對照組進行常規孕期保健及健康教育，干預組自孕14周開始進行盆底肌肉訓練，至產后42 d。統計兩組順產、剖宮產、新生兒窒息、產后出血發生率。比較第二產程時間、產后3個月陰道收縮壓、陰道靜息壓、陰道收縮持續時間，壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂發生率。 結果 干預組剖宮產率顯著低于對照組，新生兒窒息率、產后出血率顯著低于對照組，第二產程時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。產后3個月，干預組VSP、VRP顯著高于對照組，陰道收縮持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。產后3個月，干預組壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 孕期進行盆底肌肉訓練能夠顯著縮短第二產程，改善產后盆底功能。
　　[關鍵詞] 盆底肌肉訓練;第二產程;產后;盆底功能
　　[中圖分類號] R714.3          [文獻標識碼] B          [文章編號] 1673-9701（2019）09-0056-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of pelvic floor muscle training during pregnancy on postpartum pelvic floor function and second stage of labor. Methods A total of 200 pregnant women who underwent pregnancy care and delivered in our hospital from January to August 2017 were randomly divided into intervention group and control group， with 100 cases in each group. The control group underwent routine pregnancy health and health education. The intervention group performed pelvic floor muscle training from the 14th week of pregnancy to 42 days after delivery. The incidence of natural labour， cesarean section， neonatal asphyxia， and postpartum hemorrhage were counted. The second stage of labor， vaginal systolic pressure at 3 months after delivery， vaginal resting pressure， vaginal contraction duration， the incidence of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse were compared. Results The cesarean section rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group. The neonatal asphyxia rate and postpartum hemorrhage rate of the intervention group were significantly lower than those of the control group. The second stage of labor in the intervention group was significantly shorter than that of the control group. And the difference was statistically significant（P<0.05）. At 3 months after delivery， the VSP and VRP in the intervention group were significantly higher than those in the control group. The duration of vaginal contraction in the intervention group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 3 months after delivery， the incidence of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in the intervention group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pelvic floor muscle training during pregnancy can significantly shorten the second stage of labor and improve postpartum pelvic floor function. 　　[Key words] Pelvic floor muscle training; Second stage of labor; Postpartum; Pelvic floor function
　　妊娠過程中子宮隨著妊娠期的增加而增大，因重力作用，增大的子宮對盆底牽拉作用導致盆底軟組織不同程度的損傷;另外，妊娠期激素變化，影響盆底組織膠原的代謝，盆底組織受到的支持作用減弱，盆腔器官脫垂風險增加[1，2]。在妊娠期以及分娩過程中，陰部神經、肛提肌神經受到機械性損傷，也是重要的盆底功能障礙發生機制。盆底肌功能也影響第二產程時間[3，4]。既往盆底肌肉訓練主要在產后，預防盆腔器官脫垂以及尿失禁等相關疾病。本文在孕期就指導孕婦進行盆底肌肉訓練，并取得了較好的效果?，F將結果報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　納入2017年1～8月在我院進行孕期保健并分娩的200例孕產婦。納入標準：無孕產史，單胎，宮內妊娠，依從性高，孕14周入組，對本次研究知情同意。排除標準：孕前、孕期有尿失禁，孕前有陰道壁脫垂，盆腔臟器脫水，妊娠高血壓綜合征，生殖道畸形。年齡20～35歲，平均（27.1±5.2）歲;文化程度：初中及以下22例，高中、中專75例，大專及以上103例。隨機分組，干預組100例，對照組100例，基本資料兩組間比較無統計學差異（P>0.05）。見表1。
　　1.2 干預方法
　　對照組進行常規孕期保健，常規健康教育，產前及產后常見健康教育，講解妊娠、分娩對盆底肌的損害，講解盆底肌肉訓練的方法以及意義。干預組在孕婦孕14周時，即進行系統的盆底肌肉訓練指導。孕婦分配專職醫護工作者一對一指導盆底肌肉訓練，發放健康手冊，講解盆底肌群結構以及生理功能。通過“生物反饋”方法幫助孕婦找到盆底肌肉群，指導孕婦識別，指導其進行有意識低控制盆底肌，在指導下進行肛門縮進動作，每天3次，每次15 min，訓練持續至產后42 d。
　　1.3觀察指標
　　統計兩組順產、剖宮產、新生兒窒息、產后出血發生率。比較自然分娩者第二產程時間。產后3個月采用盆底肌肉康復儀器測陰道收縮壓、陰道靜息壓、陰道收縮持續時間;產后3個月統計壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂發生率[5]。壓力性尿失禁為噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口滲漏。盆腔臟器脫垂為盆腔器官下降移位引發器官的位置及功能異常，以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，外陰部出血、炎癥等。
　　1.4 統計學方法
　　采用SPSS15.0統計學軟件進行數據數據分析，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
　　
　　2結果
　　2.1 兩組剖宮產、順產、新生兒窒息、產后出血發生率級第二產程時間比較
　　干預組剖宮產率顯著低于對照組，新生兒窒息率、產后出血率顯著較對照組低，第二產程時間較對照組顯著縮短，有統計學差異（P<0.05）。見表2。
　　2.2 兩組產后3個月盆底功能比較
　　產后3個月，干預組VSP、VRP較對照組顯著升高，陰道收縮持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
　　2.3 兩組產后3個月盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁發生率
　　干預組產后3個月盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁發生率較對照組顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
　　3討論
　　盆底肌肉在結構上封閉骨盆底，就像一張“吊網”，盆底臟器，包括膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸等被盆底肌肉緊緊吊住，維持正常位置及功能。如盆底肌肉彈性下降，支持作用不足，就會出現盆底器官難以維持正常位置，影響其正常功能，如表現為盆底臟器脫垂、大小便失禁等。妊娠過程中，逐漸增大的子宮在重力作用下牽拉盆底肌肉組織，導致盆底軟組織損傷，妊娠期激素發生變化，影響盆底結締組織膠原代謝，降低盆底肌肉的支持作用，增加盆底功能障礙的風險。分娩過程中胎頭擠壓盆底組織，盆底肌肉被拉伸延長，肌肉擴張，盆底肌肉去神經改變，結締組織間連接分離，這些情況均會影響產婦盆底功能[6-8]。難產、器械助產可導致盆底組織損傷，改變膀胱頸位置，改變膀胱頸活動度，降低尿道閉合壓，出現壓力性尿失禁[9-11]。無論是陰道分娩還是剖宮產對盆底功能均有一定的損傷[12-13]。妊娠期隨著胎兒的長大和羊水量的增多，子宮的體積和重量不斷增大，到妊娠足月時子宮內容物比非妊娠期增加約數百倍，子宮重量增加近20倍。胎頭在下降過程中直接壓迫盆底肌肉，牽拉盆底肌肉，損傷神經肌肉接頭[14]。經陰道順產，盆底神經、盆底肌肉被極度牽拉，特別是恥骨尾骨肌的中間部分，最容易損傷[15]。在分娩過程中，盆底肌肉伸展率達3.26%，非妊娠期女性骨骼肌最大伸展率為1.5%，分娩是的盆底肌肉伸展率是后者的217%。肌肉組織極度伸展，甚至發生斷裂，造成損傷。影像學也證實了妊娠和分娩對盆底的損傷。肛提肌裂孔內前方有尿道、中部有陰道，后部有直腸穿過。年輕未產婦做 Valsalva動作時泌尿生殖裂孔面積可以從6 cm2伸展到36 cm2。頭圍300～350 mm的胎兒頭部最小徑線平面的面積約70～100 cm2，顯然，分娩時泌尿生殖裂孔要極度伸展和變形。MRI基礎上合成的計算機模型顯示胎頭著冠時，肛提肌復合體的前部和中部的伸展率達到3.26倍。研究發現[16，17]，臨產和陰道分娩都會引起不同程度的陰部神經損傷。妊娠和陰道分娩產婦的肛提肌既有肌源性改變又有神經源性改變，由于支配肛提肌的盆底神經受到損傷，引起肌肉去神經支配，導致妊娠和陰道分娩后肛提?、裥秃廷蛐图±w維比例的改變。分娩引起的陰部神經病變持續存在而且可能成為今后發生失禁的基礎。李芬等[18]對宜昌市不同孕婦產后盆底功能障礙性疾病進行篩查，PFD總發生率為39.96%。本次研究中，對照組33%發生盆底臟器脫垂，21.0%發生壓力性尿失禁，與既往的研究結果比較接近。而研究組，產后3個月復查，只有5%的產婦發生壓力性尿失禁，7%的產婦發生盆腔臟器脫垂，提示經過孕期及產后的盆底肌肉訓練，達到了有效預防盆底功能障礙的作用。 　　盆底肌肉訓練的目標是提高盆底肌肉的收縮能力，達到治療、預防盆底功能障礙，改善產婦產后的生活質量。Arnold Kegal于1940最先提出通過Kegal訓練加強盆底肌肉力量，以減少尿失禁發生率。隨著醫療技術的發展，在Kegal訓練法的基礎上加上生物反饋技術以及電刺激，能夠顯著提高盆底康復療效。在產后的盆底肌肉訓練中要求個體化，這與不同的產婦盆底損傷不同有關，個體化的盆底肌肉訓練更能達到較好的效果。另外，每個人最初的肌肉收縮能力也存在差異，學習能力也存在差異，有些產婦Ⅰ類纖維有較好的收縮能力，有些產婦Ⅱ類纖維有更好的收縮能力，還有部分產婦難以識別盆底肌肉的收縮。因此，臨床上對產后盆底肌肉的康復遵循個體化原則。何心勤等[19]對孕婦孕期進行盆底肌肉訓練，結果顯示有效降低孕晚期壓力性尿失禁的發生率，并且可以改善盆底肌肌力。劉穎琳等[20]孕期實施盆底肌肉鍛煉，盆底肌肉鍛煉8周后盆底肌肉張力[VRP、VSP分別為（53±14）、（96±25）cmH2O]高于對照組（46±12）、（89±27） cmH2O （P<0.05）]。鍛煉組第二產程為（60±28）min，明顯短于對照組的（76±17）min，P<0.05。產后6周隨訪，鍛煉組POP-Q分度0度所占比例為68.07%（113/166），對照組為50.31%（82/163），兩組比較P=0.001。與本次研究結果一致。在本次研究中，研究組孕婦在孕14周開始盆底肌肉訓練，至產后42 d，結果顯示研究組孕婦產后3個月盆底功能指標[VSP（43.1±5.8）cmH2O，VRP（6.2±4.9）cmH2O，陰道收縮持續時間（5.8±0.8）s]等均優于對照組，降低剖宮產率（13.0%），縮短第二產程時間（52.1±11.3）min，提示孕期盆底肌肉訓練能夠顯著提高順產率，縮短第二產程，改善產后盆底功能。
　　綜上所述，孕期進行盆底肌肉訓練能夠顯著縮短產婦第二產程時間，降低剖宮產率、新生兒窒息率、產后出血率，提高產后盆底功能，升高VSP、VRP，延長陰道收縮持續時間，降低盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁發生率。
　　
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