快速康復外科護理在腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期的應用效果

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　　[摘要]目的 探討快速康復外科（FTS）護理對腹腔鏡膽囊切除術（LC）后患者恢復情況及應激反應指標的影響。方法 選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組在常規護理基礎上行LC，觀察組在FTS理念基礎上行LC；觀察兩組術后恢復情況，應激反應指標變化，記錄兩組術后并發癥發生情況。結果 觀察組術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間短于對照組，總住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后24 h兩組C反應蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU）、皮質醇（COR）及白介素-6（IL-6）水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 FST能明顯減輕患者術后應激反應，促進術后恢復，縮短住院時間及減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣。
　　[關鍵詞]快速康復外科；腹腔鏡；膽囊切除術；應激反應
　　[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0207-03
　　Application effect of fast-track surgery nursing in perioperative period of laparoscopic cholecystectomy
　　GUO Jing1 TANG Su-mei2 YUAN Xiao-shan1
　　1. Department of Hepatobiliary Surgery， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China； 2. The First Department of Infectious Diseases， Shenzhen Third People′s Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of fast-track surgery （FTS） on recovery and stress response after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods Sixty patients undergoing LC admitted to our hospital from December 2017 to May 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was performed LC on the basis of routine nursing. LC was performed in the observation group on the basis of FTS concept. Postoperative recovery and changes of stress response were observed in both groups， postoperative complications were recorded in both groups. Results The time to get out of bed， postoperative anal exhaust time， postoperative hospital stay were shorter in the observation group than those in the control group， the total hospitalization expenses were lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. C-reactive protein（CRP） in two groups 24 hours after operation， the levels of fasting blood-glucose （GLU）， cortisol （COR ）and interleukin-6 （IL-6） were significantly increased. The increase of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The CRP， GLU， COR and IL-6 of the two groups were 3 days after operation were lower than those at 24 hours after operation. The levels of CRP， GLU， COR and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion FST nursing can significantly reduce postoperative stress response， promote postoperative recovery， shorten hospitalization time and reduce the economic burden of patients. It is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Fast-track surgery； Laparoscopy； Cholecystectomy； Stress response
　　目前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，相對于傳統開腹手術，能明顯降低手術對患者帶來的創傷及對機體的影響。研究表明[1]，LC術后患者機體仍會出現不同程度的應激反應，這可能與圍術期護理方式有關。傳統的護理方式在胃腸道準備、引流管放置及護理等方面可能造成術后機體高應激狀態?？焖倏祻屯饪疲‵TS）在近年來被越來越多的應用于臨床護理中，該理念通過優化圍術期處理措施，大大減輕患者術后應激反應及術中痛苦感，促進患者早日康復[2-3]。本研究旨在探討FTS對LC術后患者恢復情況及應激反應指標的影響，為臨床提供科學借鑒，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取2017年12月～2018年5月我院收治的60例LC患者。納入標準：符合LC適應證診斷標準，家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：急性膽囊炎患者；膽囊腫瘤者；術前經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）患者，合并嚴重心肝肺腎功能不全者；其他不適合納入本研究的情況。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡23～55歲，平均（42.47±5.81）歲；膽囊結石14例，膽囊息肉9例，慢性膽囊炎7例。對照組中，男19例，女11例；年齡22～61歲，平均（43.11±6.04）歲；膽囊結石12例，膽囊息肉13例，慢性膽囊炎5例。兩組的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。
　　1.2方法
　　兩組均嚴格按照腹腔鏡操作規范順利完成LC。
　　對照組圍術期采用常規護理方式，具體措施如下。完善術前準備，告知患者手術方式及手術時間；術前12 h禁食，6 h禁水，留置胃管、導尿管及清潔灌腸；術后禁食水，待肛門排氣后方可少量進流食；疼痛甚者給予鎮痛藥；恢復腸蠕動后拔出胃管，術后24～48 h視引流量及性質拔出引流管。
　　觀察組圍術期采用FTS模式，具體措施如下。①患者入院當天給予疾病宣教，進行營養風險篩查表（NRS2002）營養評估，當評分≥3分給予必要的營養支持；進行圍術期血糖管理；完善術前準備，術前30 min給予預防性抗生素，術中給予必要的保溫措施，靜脈液體給予加熱至35度再輸入，沖洗液溫度維持在40℃左右；術后48 h內給予硬膜外麻醉鎮痛泵鎮痛；術后6 h患者在床上主動活動四肢，每3 h翻身1次，術后24 h開始下床活動，術后6 h可進少量水，逐步在3 d內過渡至正常飲食。②護士于術前嚴格按照醫囑執行術前準備，術后給予半臥位休息，抬高床頭，患者咳嗽時用手按壓支撐傷口，觀察患者排氣情況；術后第2天協助患者下床活動，飲食逐步過渡至半流食；在3 d內過渡至正常飲食。
　　1.3觀察指標與評價標準
　?、儆涗泝山M術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間及總住院費用；②分別于術前、術后24 h、術后3 d空腹抽取患者靜脈血，采用全自動生化分析儀（西門子公司，型號：KHA-380）測定C反應蛋白（CRP）、空腹血糖（GLU），采用放射免疫測定皮質醇（COR）（試劑購自廣東晶美生物技術有限公司，批號：20160911）；采用酶聯免疫吸附試驗測定白介素-6（IL-6），（試劑購自上?？迫A生物科技有限公司，批號20150819）；③記錄兩組術后出現切口感染、腹腔膿腫、膽管損傷、惡心嘔吐等并發癥情況。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1 兩組術后指標的比較
　　觀察組術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間短于對照組，總住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2 兩組手術前后應激反應指標的比較
　　治療前兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　2.3 兩組術后并發癥總發生率的比較
　　術后觀察組出現1例切口感染、2例惡心嘔吐，并發癥總發生率為10.00%；對照組出現1例切口感染，3例惡心嘔吐，總發生率為13.33%；兩組均未出現膽管損傷、腹腔膿腫情況，并發癥總發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
　　3討論
　　LC引起的機體應激反應貫穿整個圍術期，是影響手術效果及預后的重要因素[4]。機體處于應激狀態本身是一種對外界刺激的保護性反應，但過度的應激狀態會引起促腎上腺皮質激素和糖皮質激素分泌增多，對機體造成不同程度的損害，也不利于術后恢復[5-6]。FTS作為一種新型的外科護理理念，包括圍術期護理、早期恢復、綜合優化外科學，目的是提高手術安全性和加速患者術后康復[7]。將FTS理念引入LC圍術期護理，對促進患者早期恢復有重要意義。
　　FTS理念下的護理強調前期對患者行心理疏導，減輕患者生理性緊張焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信念，提高治療配合度；圍術期強調攝取高營養食物，確保營養供應。本研究結果顯示，觀察組術后恢復指標明顯優于對照組（P<0.05），提示 FTS理念下的護理能加速患者術后康復，進而縮短住院時間，降低住院費用，與張延英[8]報道一致。分析認為：①FTS理念強調的術后早進食可刺激患者飲食系統，快速恢復腸功能，降低代謝性損傷發生率，且腸內營養能更好的為患者提供營養支持，降低腸道菌群感染發生率[9]；②術后早期活動能促進全身血液循環，防止深靜脈血栓形成及促進腸功能恢復；③ LC術后疼痛是常見的臨床癥狀，給予必要的鎮痛處理，有助于緩解患者焦慮抑郁的負面情緒，而促進患者康復。 　　手術本身對機體是一種創傷，會引起能量過度消耗、代謝紊亂，兒茶酚胺分泌過多抑制胰島素分泌，導致糖代謝紊亂，GLU水平升高[10]；COR是一種糖皮質激素，當機體處于創傷、疾病、緊張條件下，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，引起糖皮質激素釋放增多，從而引發COR濃度升高[11]。本研究結果顯示，術后24 h兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平均明顯升高，觀察組升高低于對照組（P<0.05），術后3 d兩組的CRP、GLU、COR及IL-6水平與術后24 h比較降低，觀察組CRP、GLU、COR及IL-6水平低于對照組（P<0.05），提示FTS理念護理能明顯減輕患者術后應激反應，促進患者恢復，與李艷利[12]報道一致；FTS注重與患者溝通，在科學數據支撐下縮短患者早期活動時間、進食時間，避免過多液體輸入，多種途徑達到消除患者應激狀態的目的[13]。在術后并發癥發生方面，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），提示FTS理念下的護理方式有較高的安全性[14-15]。
　　綜上所述，FST護理能明顯減輕患者術后應激反應，促進術后恢復，縮短住院時間及減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-08-24 本文編輯：崔建中）
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