改善腎病綜合征患者營養不良狀況的護理進展
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[摘要]腎病綜合征（NS）患者血漿蛋白丟失過多，多數患者伴有食欲不振、飲食知識缺乏、膳食攝入不足及結構不合理，部分患者因畏懼病情進展或體重增加，自發限制食物攝入量，導致營養不良狀況發生，直接影響患者的臨床治療效果及生活質量。本文闡述NS患者營養不良狀況、相關影響因素、營養狀態的評估方法、飲食營養的護理干預及遵醫囑藥物干預等，目的在于為改善NS患者的營養狀況提供?？谱o理理論依據，改善患者臨床預后，提高其生活質量。
[關鍵詞]腎病綜合征；營養不良狀況；護理
[中圖分類號] R692.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0044-04
Nursing progress in improving malnutrition status of patients with nephrotic syndrome
QIN Yu-mei
Department of Nephrology， Red Cross Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543002， China
[Abstract] Patients with nephrotic syndrome （NS） suffer from excessive loss of plasma protein， most patients suffer from anorexia， lack of dietary knowledge， inadequate dietary intake and unreasonable structure. Some patients spontaneously limit their food intake because of fear of disease progression or weight gain， resulting in malnutrition， which directly affects the clinical efficacy and quality of life of patients. This article elaborated the malnutrition status of NS patients， related influencing factors， nutritional assessment methods， dietary nutrition nursing intervention and drug intervention according to doctor′ advice， the purpose was to provide the theoretical basis of specialized nursing for improving the nutritional status of NS patients， improve the clinical prognosis of patients and improve their quality of life.
[Key words] Nephrotic syndrome； Malnutrition status； Nursing care
腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥為臨床表現的一組綜合征[1]，是臨床常見的慢性腎臟病。在我國，其發病率較高，約占腎活檢病例的40%，近年來繼發性NS的發生率明顯增加，老年、糖尿病、腫瘤患者及妊娠女性NS的發生率呈增長趨勢[2]。該病病因復雜，病程長，治療難度大，復發率高，尤其是難治性NS，常因大量蛋白尿難以緩解導致腎功能衰竭[3]，或出現各種并發癥，嚴重危害患者的生命健康及生活質量。臨床研究發現，NS的發病機制與患者飲食習慣息息相關，而營養不良使NS患者機體抵抗力進一步下降，增加感染機會，是導致疾病復發和療效不佳的主要原因，通過合理飲食營養干預，可有效改善營養狀況及腎功能，延緩和抑制病情進展，提高患者的生活質量及治療效果。
1 NS患者營養不良狀況
NS患者由于大量蛋白質（主要是清蛋白）從尿中丟失，普遍存在蛋白質營養不良；常伴有胃腸道黏膜水腫及腹水，導致膳食攝入及消化吸收減少、部分患者因飲食知識缺乏或結構不合理使得營養不良進一步加劇。血漿白蛋白不但是機體的營養物質，在機體物質代謝、分子運輸、解毒、維持膠體平衡中也發揮著重要作用，同時還能維持球蛋白的穩定性[4]。研究顯示，血清清蛋白水平及BMI指數過低是導致NS患者復發的主要因素[5]。有學者在調查中指出，當前NS患者的熱量攝入量為（25.37±6.58）kcal/（kg·d），蛋白質為（0.81±0.34）g/（kg·d），該數值遠遠低于中國居民膳食營養素參考攝入量，提示NS患者是營養不良的高風險人群[6]。
2 NS患者營養不良的相關因素及臨床表現
NS患者大量血漿蛋白隨尿液丟失是造成機體營養不良的主要原因，患者因疾病伴隨的厭食、胃腸道功能障礙、代謝性酸中毒和持續的微炎性狀態以及飲食知識缺乏、膳食攝入不足或結構不合理等因素加快了營養不良的發展[7]。NS營養不良主要臨床表現為肌肉萎縮、維生素D缺乏、低鈣、缺鐵性貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。
3營養狀態的評估
營養評估方法很多，單一的營養評估方法不能全面地評估患者的營養狀況，需結合多項指標綜合評估，及早判斷和識別臨床營養不良問題能夠為早期臨床營養干預提供依據[8]。常用的營養評估方法有營養評估量表（包括主觀綜合性營養評估表、微型營養評估表、營養不良-炎癥評分量表等）、人體測量學指標、機體成分營養測量評估、實驗室營養評估指標（包括血紅蛋白、血清總蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白、膽固醇、腎功能、血鈣、血鉀及24 h尿蛋白定量等）、飲食記錄等，同時應關注飲食干預后患者的臨床癥狀及生活質量是否得到改善。 4 NS患者的飲食營養護理干預
4.1健康教育
改善患者營養不良現狀，需要患者具有良好的飲食依從性，健康教育是提高患者飲食依從性的主要途徑[9]。護理人員根據患者及家屬的理解能力、文化程度采取多種教育方式，組織知識講座、多媒體教學、發放圖文并茂的小冊子、個性化授課等多種方式對患者進行疾病相關知識、飲食知識和行為教育，改善烹飪方法，幫助患者建立科學的飲食習慣，強調“食治勝于藥治”，讓患者充分認識改變飲食習慣的重要性，重視營養不良所導致的危害，提高遵醫行為，維持營養物質攝入均衡。向患者發放《食物營養成分手冊》《主要食物蛋白質量表》《膳食營養素參考攝入量表》，教會患者使用中國腎臟病食物交換份，根據個人的宗教信仰、飲食口味、飲食習慣、經濟能力等選擇食物種類，制訂多樣化、易實施的飲食方案，也可以選擇與三大營養素的食物交換份，以平衡膳食[10]?；颊叱鲈汉?，營養教育通過微信及延伸護理服務展開，護理人員應定期進行電話回訪或通過微信進行飲食咨詢或指導，促進患者遵醫飲食，養成良好的飲食習慣。
4.2合理控制營養物質的攝入
營養代謝紊亂是NS的最基本特征之一，其中以脂質和蛋白質的代謝異常最為顯著[11]。在飲食營養干預中，合理控制蛋白質、脂肪、鈉鹽等的攝入量，以糾正機體負氮平衡，降低腎小球的高灌注、高濾過，延緩腎功能惡化進展。首選口服或腸內營養攝入營養物質，對于不能耐受口服和腸內營養者，必要時腸外營養補充營養物質。由于NS患者機體抵抗力下降，進行腸外營養治療時注意防止感染發生。
4.2.1蛋白質的攝入 蛋白質的攝入量應根據患者的病情及腎功能而定?；颊哂写罅康鞍啄颉o腎功能損害時，允許進食高蛋白飲食，以維持機體需要，彌補尿內蛋白丟失及激素引起的消耗，控制在80～100 g/d為宜[12]，隨著食欲的改善，可將蛋白質攝入量增加至1.2～1.5 g/（kg·d）[13]。有研究指出，進食大豆為主的素食，可降低尿蛋白的排泄，減輕腎臟負擔利于腎臟恢復，但對于大豆蛋白對腎臟的作用有待于進一步深入研究[14]。伴腎功能衰竭者，在腎功能不全第一、第二期，原則上宜減少飲食蛋白，推薦量0.8 g/（kg·d），從第三期起應開始低蛋白飲食，推薦攝入量0.6 g/（kg·d）[15]。進行透析的患者，蛋白質的攝入量為1.0～1.2 g/（kg·d）[16]，以補充透析過程丟失的大量蛋白質。飲食干預期間，嚴密監測患者的營養指標及腎功能指標，發現異常應立即調整蛋白質的攝入量，確保飲食安全。
4.2.2熱量以及脂肪攝入 熱量不足引起蛋白質合成減少和肌肉蛋白分解，因此維持足夠的熱量攝入，可減少蛋白質在體內燃燒和消耗，充分發揮其維持氮平衡的作用。腎功能正常者，熱量控制在40～50 kcal/（kg·d），伴有腎功能不全者，熱量控制在30～40 kcal/（kg·d），脂肪攝入盡可能使用植物油，宜低于總能20%，50～70 g/d[17]。
4.2.3水、鈉、鉀攝入 根據患者有無高血壓、水腫及尿量情況，調節水分和鈉鹽的攝入量。高血壓、水腫、少尿患者，嚴格限制鈉鹽攝入，食鹽<2 g/d[18]；液體攝入量大約等于前一天尿量+500 ml；24 h尿量>1000 ml；無明顯水腫者，可將鈉的攝入量控制為2～4 g/d，進水量可適當增加[19]。患者血由于漿膠體滲透壓下降，醛固酮分泌量增大，加之呋塞米等利尿劑的應用，鉀鹽的丟失較為嚴重，應根據電解質情況適當補鉀，以促進病情康復。
4.2.4微量元素的攝入 NS患者由于攝入減少、與蛋白結合的部分微量元素隨蛋白經尿液流失，導致缺鐵性貧血及維生素D、鈣、鋅、鎂等缺乏。護理人員應鼓勵患者進食奶類及奶制品、蝦皮、魚、禽、蛋、肉類及動物血（如豬血、牛血、雞血等），適當進食堅果，多食新鮮蔬菜類及水果以補充微量元素及維生素，必要時在合理飲食的基礎上遵醫服用藥物補充維生素及微量元素。補充鐵劑應避免飲用咖啡、濃茶，避免同時攝入大量鈣劑、鋅劑，以免影響鐵劑吸收[20]。腎功能受損時機體內的維生素P排出量會減少，可減少維生素P攝入。
4.3促進食欲，改善營養不良狀況
4.3.1建立科學的飲食習慣 NS患者常伴有胃腸道黏膜水腫及腹水，導致消化吸收功能障礙，宜進易消化、清淡、半流質飲食；鼓勵患者少量多餐，改進烹飪方法，確保食物色、香、味俱全；對于低鹽或無鹽飲食者，指導患者在食物中添加醋、糖、蔥等替代食鹽以促進食欲；需控制飲水者，指導患者在水中加入檸檬片、山楂片以減輕口干促進食欲；對于胃腸運動減弱者，囑其細嚼慢咽，避免進食油膩食物，必要時適當使用食欲刺激劑及胃腸動力藥，需注意觀察藥物的不良反應。
4.3.2心理干預 NS病程長，復發率高，長期服用糖皮質激素治療可導致患者出現滿月臉、肥胖、感染、骨質疏松、無菌性股骨頭壞死等副作用，復發率高，患者易出現煩躁、焦慮及抑郁情緒。研究顯示，抑郁評分、焦慮評分與營養狀態成負相關[21]，因此良好的醫患關系、有效的心理干預能使患者愉悅地接受治療，增長營養知識，提高治療效果，減少并發癥。社交不活躍會導致能量攝入不足，不利于患者的營養狀態和病情，醫護人員應鼓勵患者進行正常的社交活動，加強與社會的聯結，如鼓勵年紀較輕、病情穩定、生活自理的患者回歸工作崗位及社會，滿足自我實現的需求；鼓勵老年患者根據自己的興趣愛好適當參加家庭活動及社交文娛活動，做一些力所能及的事情，充實自己的生活，實現自身價值，以積極的心態面對疾病。
4.3.3運動療法 運動不僅可以促進食欲，改善蛋白質能量攝入不足及蛋白質能量耗竭，促進活動能力，還可減輕其生理癥狀，改善情緒，增強自信心，使其以積極樂觀的態度面對疾病。因此，多鼓勵患者適量運動，以有氧運動為主，可選擇行走鍛煉、慢跑、爬樓梯、騎自行車、打太極拳等運動方式，運動應體現個性化，根據患者的實際情況而制訂計劃，一般每天運動2～3次，每次時間控制在20～30 min，原則上以稍微出汗、不感覺勞累為度，不宜進行高強度運動，以防意外傷害發生。 4.3.4中醫干預 NS屬中醫學的“水腫”“虛勞”，臨床治療研究發現，穴位按摩、貼敷及辨證飲食方案均可以達到改善患者營養狀況的目的。研究顯示，選用中藥貼敷于相應的腧穴上，通過刺激腧穴，輔以指腹順時針方向按摩內關、合谷、足三里等穴位，可達到疏經通絡、調整臟腑的功效，一定程度改善患者食欲減退的癥狀[22]。中醫辨證飲食對肝腎陰虛者輔以滋陰食物如山萸肉粥、枸杞達到滋陰補腎的功效；脾腎陽虛者采用健脾溫腎食物，以此溫腎陽補腎陰；外感風熱者采用赤小豆等辛涼解表食物，以利水消腫、清熱解毒；脾腎氣虛者應采用暖胃補腎的食物，如生姜紅棗湯、黃芪燉雞肉[23]等進行食療，能夠在一定程度上改善患者的營養狀況。有學者在研究中對中醫干預方法的應用效果進行了觀察，結果顯示，干預后觀察組的營養狀況改善率為92.23%[24]。
5遵醫囑藥物干預
目前對NS的治療，單獨的中醫或者西醫都無法獲得滿意的療效，因此提倡中西醫結合治療以提高療效。
5.1西藥
針對NS的發病機制遵醫囑使用激素或者細胞毒藥物通過抑制炎癥和免疫反應，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，改善腎小球基底膜通透性，發揮利尿消腫、消除尿蛋白等臨床作用，從而達到改善患者營養狀況的目的，取得一定成效，但不良反應明顯，停藥后復發率高[25]。
5.2中藥
中醫認為脾腎氣虛、血瘀濕阻導致NS患者不能固攝精氣，腎脈瘀阻，精血漏出脈道，隨小便而下，變為蛋白尿[26]，這是形成營養不良的基本病因病機；提倡在激素治療基礎上，分期分型辨證論治，遵醫囑應用健脾益腎、益氣養陰溫陽、溫陽補腎、祛濕泄濁、溫陰活血利水等中藥可使正氣恢復，諸虛得補，減少腎精下泄[27]。有研究顯示中藥對于降低NS患者尿蛋白、改善機體的免疫功能有較好的療效。
綜上所述，NS患者普遍存在營養不良，目前主要通過廣泛開展系統的健康教育，提高患者對治療的重視度，幫助患者建立科學合理的飲食習慣，提高患者的自我管理能力及遵醫依從性；指導患者合理應用相關飲食營養計算軟件進行自我飲食監測[28]；實施個體化飲食管理、動態評價營養狀況等科學合理的飲食營養干預管理，對改善患者的營養狀況有一定效果；同時也發現了不足之處，在此基礎上筆者將進一步探索，不斷完善飲食營養干預方法及管理，根據患者的實際情況制訂切實可行的施教方案，維持營養攝入均衡，提高患者的生活質量。
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（收稿日期：2019-01-21 本文編輯：祁海文）
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