應用唐宗?！夺t學見能》三方痹證治驗
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【摘 要】 《醫學見能》是清代醫家唐宗海的名作，廣州近代著名中醫霍耀池擅長使用該書方劑治療痹證，包括疼痛、麻木、關節腫大等癥狀。本文在《醫學見能》五物逐瘀湯、利濕燥筋湯、加味固胎丸三方基礎上對三則痹證治案進行分析及回顧，期待能為痹證治療提供行之有效的解決方法以提高臨床療效水平。
【關鍵詞】 痹證;醫學見能;唐宗海;秦伯未;何竹林;霍耀池
【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）1-0079-04
Abstract：《YI XUE JIAN NENG》is a remarkable masterpiece written by TANG Zonghai（a famous doctor of Qing Dynasty）. HUO Yaochi as a famous doctor in modern time in Guangzhou was good at using the formulas in《YI XUE JIAN NENG》to treat Bi disease，its symptoms including pain、numbness、tumescence of joints. This paper is based on 《YI XUE JIAN NENG》three prescriptions，namely Wu wu zhu yu tang、Li shi zao jin tang、Jia wei gu tai wan，through the investigation and review of three medical records for Bi diseaseaimed to provide efficient treatment for clinics and enhance its curative effect for Bi disease.
Keywords：Bi disease; YI XUE JIAN NENG; TANG Zonghai; Qin Bowei;HE Zhulin; HUO Yaochi
1 唐宗海及其著作《醫學見能》簡介
唐宗海，字容川，清末著名醫家，其對血癥學、醫易理論、本草、中西醫匯通等皆有獨到的闡發，代表作有《血證論》、《醫易通說》、《本草問答》、《醫學見能》等。其著作《血證論》為我國第一部血證專著[1]，對后世影響最為深遠。
筆者祖父霍耀池為近代廣州著名醫武結合的傷科醫家、武術家[2]，生平擅長使用唐宗海醫方治療傷科痹痛，多有奇效?；粢匾蟮茏邮毂场夺t學見能》，對該書醫理多有闡發[3]，指出其具有辨證扼要，執簡馭繁，用藥平正，療效顯著的特點。
唐宗海除醫技精湛外，亦精通詩文，極有才華，曾以進士出身授禮部主事[4]，《醫學見能》從治則到方劑多以七絕寫成，例如論關節掣動的治則，“筋脈從來貴潤柔，哪堪風火兩相仇，相仇故爾相牽引，須向肝脾問厥由”言簡意賅指出關節屈伸不利不離風火合邪，需肝脾論治的學術思想。作者優秀的文字歸納能力和用韻使讀者閱讀此書朗朗上口，有終身難忘之感。當代上海名醫秦伯未亦甚愛此書，評為“辭簡理周，最有功于濟世”[5]，加以批校。
筆者自幼從家父背誦此書。從醫后師承于嶺南傷科泰斗何竹林代表性傳承人（廣東省非物質文化遺產“西關正骨”代表性傳承人）李主江醫師及廣西中醫藥大學骨傷科劉明偉教授，二師以學術經驗指導筆者對此書醫方加減治療痹痛癥其效更彰。下文分享運用《醫學見能》所載醫方治療痹痛醫案三則。
2 痹證病機及治法簡介
臨床上非外傷性的肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木重著、伸屈不利的癥狀多可納入“痹證”范疇。《素問·痹證論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄夺t門法律》曰：“非必為風寒濕所痹，多因先天所稟腎氣衰薄”。這些論述說明了痹證乃風寒濕邪乘虛而至，入侵肌表、循經走絡、流注關節，阻遏氣血的病機。吾師劉明偉教授認為人體骨與軟組織內的血循環是一種動態平衡，若此平衡被外來邪氣破壞必致骨內循環障礙，表現為骨內靜脈回流受限，引起骨內壓升高。這不僅是骨關節病癥狀的主因，亦是引起疼痛的原因[6]。該病之本是正虛血瘀，標是風寒濕邪乘虛內襲，兩者形成惡性循環。
因應如上病機，廣州傷科醫家霍耀池治療痹痛常用《醫學見能》三方。一為五物逐瘀湯;二為利濕燥筋湯;三為加味固胎丸。以上三方均以常見藥組成，標本同治，很好體現唐宗海醫方風格特點。
吾師劉明偉教授指出治療骨關節炎應考慮脾胃是患者抗病能力和生存能力之基礎，必須重視顧護脾胃。如治膝痹中一旦出現脾胃受損的癥狀，即應以固護脾胃為主，待胃氣健旺再繼續服治痹方[7]。此與《醫學見能》觀點一致。唐宗海撰歌曰“足居下部腎之分，又屬陽明貫大筋，寒熱腫痛需細辨，總于胃腎問原因”，告誡后人治療腰腿病不能一味妄滋腎精，胃與腎的重要性應放在同等地位考量。
3 唐宗海醫方治案
3.1 五物逐瘀湯治手腕痹痛 曾某，女，32歲，右手大拇指根部及手腕疼痛。半年前生育小孩，坐月出院后出現右手大拇指根部及手腕疼痛三月，加重一周。自行口服布洛芬片，熱敷手腕，其效不顯。現右手拇指不能下壓和彎曲，疼痛拒按，舌體絳紅，苔薄白，脈弦，大便干，兩日一解。抱嬰多，半年前斷乳，斷乳前有乳腺不通史。辨證：血虛血瘀，濕邪入絡。治法：補血活血，利濕通絡。處方為五物逐瘀湯加秦艽：當歸10g，黃芪30g，薏苡仁15g，桂枝10g，炙甘草5g，秦艽30g，生姜三片，三劑，早一劑晚翻煎再服。
復診情況：三天后復診疼痛減輕，大便下行，守前方秦艽減量至15g。三診時手拇指關節活動如常，不抱嬰時手不痛。效不更方，前后共9服而愈，隨訪半年無復發。 按：五物逐瘀湯是治療氣虛血瘀，風、寒、濕相合引起手及身痛拘急的方劑，歌曰“手及身疼風濕痹，逐瘀湯內用歸芪，薏仁除濕甘能緩，再用生姜與桂枝”。橈骨莖突狹窄性腱鞘發病部位為手陽明經循行區域，手陽明經乃多氣多血之經，故治療該病首當氣血雙補以恢復陽明經生理特點。醫家唐宗海有“血虛腕痛總因風，和血艽歸地芍芎”之方（養血消風湯，以四物湯為基礎），與此方均可治療腕痛癥，均著重“和血”而非祛風。因風藥多傷血，辛熱必傷陰，故歷代名醫強調“治風先治血，血行風自滅”。
方中黃芪、當歸為當歸補血湯，甘溫補血，補而不燥。四肢痛多用黃芪而不用人參原因有四：一因黃芪擅走不守，人參擅守，黃芪比人參更能通達肢體末端;二因黃芪有利濕作用，利于關節積液運化;三因痛癥多因血虛，黃芪配當歸有迅捷的生血作用;四因黃芪有退血虛生熱之效，關節炎往往伴隨關節發熱。
薏苡仁除濕宣痹是痹證要藥，用于風濕痹證的關節拘攣，屈伸不利，緩解經脈痙攣，如宣痹湯。日本漢方學家大塚敬節用薏苡仁湯加桃仁防己治療類風濕關節炎的關節疼痛[8]103。《金匱》用薏苡仁附子湯治胸痹。
桂枝有解肌止痛、溫化水濕作用，為手足風寒濕痹常用藥，因為枝干橫行手足，尤擅治上焦，故作引經。《傷寒論》174條指出“風濕相搏，身體疼痛，不能自轉側”伴隨“大便不硬，小便不利”時應加桂枝[9]，大塚敬節治慢性風濕性關節炎疼痛腫脹的桂枝芍藥知母湯[8]79、治療類風濕關節炎關節疼痛的薏苡仁湯均是桂枝在痹證中的典型應用。
生姜是風寒濕痹常用藥，清代醫家黃宮繡《本草求真》云生姜為水氣、濕瀉、血痹必用之藥[10]99。其用有三：祛風寒，瀉濕邪此其一;脾主四肢，溫助脾陽此其二;除濕開導，逐陰行陽此為三。
五物逐瘀湯原方無秦艽。當代醫家秦伯未主張在該方上加入姜黃、秦艽。秦艽祛風濕，舒經絡，滑利關節，養血榮筋，有風藥中潤劑之稱，擅治風勝行痹、寒勝痛痹、濕勝著痹等風濕痹痛，筋脈拘攣，手足不遂，關節紅腫疼痛。吾師李主江擅用何竹林經驗，以忍冬藤、桑枝、秦艽各30g治療難治性濕熱痹痛，指出秦艽可用至30g，重用時有痛隨便解之妙[11]144。姜黃破血行氣，溫經止痛，長于行肢臂而除痹痛，為上肢臂痛要藥，如蠲痹湯、姜黃湯主要治療肩背疼痛，今多用來治療肩周炎。該案因病位在腕，故僅用秦艽不用姜黃。
3.2 利濕燥筋湯治足拇指痹痛 李某，男，53歲，右腳足拇指疼痛1年，嚴重時不能著地，一年前某院檢查顯示尿酸高，診為“痛風”，服用多種西藥及清熱去濕中藥，時有反復，一月食海鮮及喝酒后加劇，到某院再診療服西藥秋水仙堿及清熱去濕中藥，疼痛減輕不明顯且出現惡心嘔吐及腹瀉。現右足拇趾疼痛拒按，略腫脹，活動不利，舌質淡嫩胖大，苔薄白而滑，脈弦滑。伴惡心嘔吐及腹瀉。有心悸病史。辨證：寒濕困脾，血脈瘀阻。治法：利濕通脈。處方為利濕燥筋湯加蒼術、芡實、忍冬藤、雞血藤：防己10g，薏苡仁20g，木瓜15g，桂枝10g，炙甘草5g，蒼術20g，芡實10g，忍冬藤15g，雞血藤20g。三劑，早一劑晚翻煎再服。
復診情況：三天后復診反映疼痛逐漸減輕，已無腹瀉惡心，守前方去蒼術，三服。三診時足母趾關節腫脹消除，舌薄白略滑。沿用前方共12服而愈，隨訪一年無復發。
按：痛風性關節炎病機為尿酸在血液中飽和后以尿酸鈉固態形式釋出后沉積在關節腔或瘀塞小血管而造成的急性炎癥。單用活血逐瘀法難以使血液中飽和的尿酸鈉消散，治法關鍵為給邪以出路。利濕燥筋湯關鍵是“利濕”二字，以防己、薏苡仁等通利小便，是治療寒濕瘀痹引起關節活動不利、腫脹疼痛的常用方，歌曰“四肢軟弱濕傷筋，木瓜防己草薏仁，行水總求能化氣，藥分佐使桂為君”。方中防己祛風濕熱，止痛效果良好，尤善瀉下焦之濕，用于下肢濕性關節炎的關節積液引起的關節腫脹尤為有效。
木瓜有轉筋作用，溫而不燥，消食生津，既可防祛濕藥過重引起的燥渴也能祛風濕，且強于舒筋，用于緩解關節的屈伸不利和肌筋痙攣，項強拘急、腳氣腫痛、腹痛吐瀉等癥狀?；颊叱霈F體重節痛伴隨吐瀉的寒濕證型往往可用木瓜一藥同治。
利濕燥筋湯本無蒼術、芡實。但患者出現惡心嘔吐及腹瀉的脾胃濕盛癥狀（秋水仙堿常見副作用），故加補脾止瀉藥。蒼術、芡實能健脾止瀉外還有良好祛濕治痹作用。蒼術是風濕痹痛，腰膝疼痛、肢體疼痛、肢節酸痛常用藥，無論寒熱均可搭配使用，龔廷賢《萬病回春》云遍身疼痛須用蒼術、羌活為主[12]，典型如二妙散。芡實健脾祛濕，得陽明少陰之精氣，主治腰膝濕痹，陳士鐸配合薏苡仁為君治兩腿酸痛?！妒颐劁洝吠曛畏╗13]21、偏治法[13]37均用薏苡仁加芡實配伍白術治腰痛。
忍冬藤與雞血藤為嶺南傷科名家何竹林常用藥配。忍冬藤為金銀花藤蔓，其通絡之力尤為突出，更兼清熱之功。雞血藤味苦甘溫，可補血行血，舒筋通絡，前人稱“有瘀可化，血虛可補”。兩藥寒溫相配，藥性趨于平和，對中老年血虛濕熱阻絡，腰腿掣痛者尤為適用。何竹林強調兩藥相配妙在用量[11]173。該案寒濕為主，虛熱為輕，故雞血藤為重，忍冬藤為輕。
另外，車前子利水道，除濕痹;葛根主諸痹，解諸毒，霍耀池對于小便色如濃茶，濕熱并重之痹證常加此兩味，或以利濕燥筋湯合《醫學見能》清熱滌腸湯（歸地黃前同滑澤，甘和梔樸煮湯成）、防風竹茹湯（太陽痙病角弓張，葛根蔞根用最良）諸藥，可使痛風性關節炎痛隨二便減。
3.3 加味固胎丸治腰腿痹痛 林某，女，59歲，腰痛1年半加重一周。年半前家務勞作腰扭傷，初期疼痛較輕，后因未及時治療加重。到某院MR檢查為腰椎間盤突出癥，給予塞來昔布、仙靈骨葆膠囊治療，疼痛間有減輕，但反復發作。一周前無明顯誘因下疼痛加重，服前藥無效且見胃納、睡眠差?，F腰冷痛放射到腿痛，吹空調則痛感加重，得溫則減，胃納差，難以入睡，睡后易醒，疲倦，舌體胖嫩，苔白厚膩，脈沉細無力，大便溏。有胃炎病史。辨證：脾腎陽虛，風寒濕夾雜。治法：先擬健脾補氣，化濕和中，再擬健脾補腎，培養氣血。處方為不換金正氣散加神曲：陳皮10g，法半夏15g，藿香15g，蒼術10g，炙甘草5g，厚樸10g，神曲15g。三劑，早一劑晚翻煎再服。 復診情況：三天后復診，疼痛略微減輕，胃納較好，睡眠改善，大便成條。進一步治療以求脾腎同治，培養氣血，處方加味固胎丸：淮山20g，當歸10g，熟地10g，補骨脂10g，杜仲10g，黨參20g，續斷10g，白術20g。三服，早一服晚翻煎再服，醫囑同前?；颊呦群髲驮\數次，間或大便溏泄時去熟地，加黃芪20g、防己10g、生姜一塊、大棗4枚、薏苡仁30g、芡實10g，前后共30余服而愈，隨訪一年無復發。
按：本案采用分期論治的思路。先審察患者服仙靈骨葆膠囊后癥狀未見緩解，反見胃納及睡眠差、便溏的癥狀。研判為未待脾胃健運而投以滋膩厚味之藥，使其藥未達病所已先礙脾胃所致。此時若徑用歸、地之品直補肝腎之血，則“未能治下，反已伐中”，非但腰痛難愈，必致變癥叢生。考慮患者脾胃已弱的特征，故把該案治法分兩期處理。先以平胃散的變化方“不換金正氣散”開通腸胃，脾胃運化功能恢復后再以“加味固胎丸”同補脾腎。
加味固胎丸原治胎產腰痛，歌曰“胎中腰痛恐傷胎，山藥當歸地紙載，杜仲人參同續斷，再加白術土能培”，霍耀池及家父用于治療骨傷跌打，屢見驗效[14]。唐宗海安胎之法著重于脾、肝、腎三臟著手，其撰歌訣云“安胎脾是大源頭，萬物生成土力優，腎主系胞亦宜固，肝司胞血更當求”。在傷科痹痛癥中脾、腎、肝三臟對應皮肉、骨骼、經筋，是決定患處恢復最重要的三個臟器，其中脾主肌肉，乃精血化生之源、肝腎用藥賴以吸收的基礎，為后天之本;腎藏精主骨，為腰之府，是先天之本;肝藏血主筋為血海，貯存充足的血液濡養全身臟腑及關節。可見胎產與傷科調養有相似病機，方藥常可互用，典型者如四物湯，加味固胎丸亦為一例。
方中山藥平補脾、肺、腎三經之陰而不燥，與當歸、熟地配伍有類似腎氣丸“三補”之妙。山萸肉偏收澀，而痛癥不離“不通則痛”、“不榮則痛”兩因，故此處用偏活血補血的當歸替代山萸肉，以防收澀太過。補骨脂脾腎雙補，除了溫腎陽，又能溫脾陽，《本草求真》云其充實骨髓，治腰膝冷痛，又能止瀉[10]71。杜仲、續斷溫補肝腎，引氣血下行于下部筋骨，充肝強筋，充腎強骨，因其走下故為治腰痛連下肢痿痹的要藥。古今民間有順口溜“腰桿痛，吃杜仲”。陳士鐸云“蓋熟地、杜仲，腎中之藥也，止腰中痛是其專功”。續斷復續筋骨外還能消散筋骨曲節血氣之凝滯，且有止血生肌作用。對于氣虛而致的血不固（椎間盤的滑脫亦屬此類）單用杜仲、續斷則易益見血脫不止之弊，因杜仲、續斷引其氣下降也[10]62。此時需助以人參大補其氣，且人參本有補虛止痛作用，羅天益治虛痛多加人參，云“虛則痛，補則可去弱，即人參、羊肉之屬是也”[15];《傷寒論》少陰病中附子湯用人參配附子治風濕痹骨節痛。因痹證的形成與營衛不足外邪乘虛而入有關，《素問·痹論》云“營衛之氣亦令人痹”，故炙甘草、人參、桂枝調理營衛之品可除痹。國醫大師朱良春指出炙甘草湯可改善風濕性心臟瓣膜病的癥狀即是此理[16]。
白術是治風寒濕痹痛的常用藥，《本草經疏》贊其為“除風痹之上藥，安脾胃之神品”，《本草求真》云“能治風寒濕痹及散腰臍間血”[10]10。張錫純用白術“健脾開痹”為君藥治右肢的疼痛（右責脾，左責肝）[17];陳士鐸奇治法用酒煎白術四兩名利腰散治腰痛不能俯仰[13]234;傅青主用四物湯加甘草、白術、元胡治腰腹疼痛，云草、術、元胡三味“利腰臍而和腹痛”[18];廣州醫家黃仕沛重用白術治強直性脊柱炎痛癥[19];治療痰濁頭痛的代表方半夏白術天麻湯中用白術也有止痛考慮，以上諸例可見白術治痹痛之妙。
本案后期用藥根據大便是否溏瀉情況去熟地加黃芪、防己、姜棗，原因在于大便溏瀉時需去其厚膩之品，配上黃芪、防己、生姜、大棗則與原方本有的白術合成防己黃芪湯，增強健脾利濕止痛的作用。
4 總結
筆者查閱國內主流論文數據庫發現學界對《醫學見能》研究尚少。然該書學術水平、實用性不在陳修園《醫學三字經》、汪昂《湯頭歌訣》之下，且其用藥平正，少用毒、奇、險、峻之品。如本文提及之木瓜、薏苡仁、芡實、甘草、生姜入列衛生部公布的《既是食品又是藥品的物品名單》，黃芪、當歸、姜黃、蒼術、白術入錄《可用于保健食品的物品名單》[20]，兩名錄藥品的廣泛使用可見其安全性之穩妥，亟具推廣價值。
名醫秦伯未對此書加以點評，并“切原廣為流傳”，其常以普通食品如山藥、蓮子、薏苡仁、芡實等入處方[21]，輕靈平淡的風格未嘗不受唐氏之啟發。筆者綜合祖父霍耀池及李主江、劉明偉二恩師經驗運用《醫學見能》方劑治療痹痛，驗證該書具備“辭簡理周，有裨實用”的特點，唯求引起學界對該書更大的關注。
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（收稿日期：2018-11-23 編輯：劉斌）
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