三角吻合技術在結腸癌手術消化道重建中的應用
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【摘要】 目的 總結三角吻合技術在結腸癌手術消化道重建中的應用。方法 選取180例接受結腸癌開腹手術及三角吻合的結腸癌患者作為研究對象， 回顧性分析患者的臨床資料， 并觀察其治療結果。結果 180例患者均行結腸癌開腹手術， 術中行右半結腸癌根治術 66 例， 行左半結腸癌根治術68例， 行橫結腸癌根治術26例， 行乙狀結腸癌根治術20例;其中行回腸造口11例， 行橫結腸造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鱗癌5例;TNM分期：Ⅰ期腫瘤占19%（34/180）， Ⅱ期腫瘤占60%（108/180）， Ⅲ期腫瘤占21%（38/180） ;中位手術時間為150 min;中位失血量為50 ml;中位術后首次排氣時間為72 h;平均住院時間為13 d。其中， 平均淋巴結清掃數目為15 枚。1例患者由于惡性消耗明顯， 低蛋白出現吻合口瘺， 無吻合口出血， 無吻合口狹窄、未見腸梗阻出現。結論 在結腸癌開腹手術中行回腸-結腸及結腸-結腸腸管端端三角吻合術安全可靠， 是理想的消化道重建方式之一。
【關鍵詞】 結腸癌;三角吻合;開腹手術;消化道重新吻合
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.016
近年來， 隨著人民生活水平的提高， 受高脂飲食、工作壓力及生活不規律等結腸癌高危因素的影響， 結腸癌患者確診率及手術例數亦不斷提高。結腸癌手術治療中， 腸管切除后腸道的重新吻合對腸癌手術治療預后至關重要， 消化道重建的效果將直接影響患者的預后[1]。隨著醫療科技水平的高速發展， 各種管型吻合器、直線切割吻合期廣泛應用于臨床， 據術者的不同吻合習慣， 胃腸道切除后重新吻合的研究呈現百花齊放。歸根結底， 預防吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血是手工吻合及吻合器應用的關鍵。在胃腸道切除后重新吻合中， 常用的腸道吻合方法主要有腸道斷端-腸道側緣吻合、回腸-結腸及結腸-結腸端端吻合[2]。開腹手術中腸道的回腸-結腸及結腸-結腸端端吻合仍以手工縫合為主， 但手術時間較長， 吻合口瘺幾率相對高。本文統計分析了呼倫貝爾市人民醫院在2014年2月～2018年2月收治的180例結腸癌開腹手術患者， 進一步驗證三角形吻合在結腸手術消化道重新吻合中的重要地位?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014 年2月～2018年2 月在本院接受結腸癌開腹手術及三角吻合的結腸癌患者180例， 其中男111例， 女69例;中位年齡58歲;中位腫瘤大小4 cm;術前有腸鏡及病理報告168例， 無腸鏡及病理報告、但有影像學資料12例;術前接受新輔助化療20例， 術前未接受新輔助化療160例;其中橫結腸腫瘤21例， 結腸脾曲12例， 結腸肝曲7例， 升結腸腫瘤59例， 降結腸腫瘤61例， 乙狀結腸腫瘤20例;中位體質量指數（BMI）24 kg /m2。納入標準：①臨床確診為結腸癌， 有腸鏡報告及病理或腹部CT檢查;②胸部X線、腹部CT評估無明顯遠隔臟器轉移、無完全性腸梗阻;③患者無明顯心、肺功能方面的手術禁忌證;④術前是否行新輔助化療， 均可入組;⑤限期行手術治療患者。
1. 2 手術方法
1. 2. 1 術前準備 所有患者口服慶大霉素、甲硝唑及果導片腸道準備3 d， 同時肌內注射維生素K1。術前24 h 予磷酸鈉鹽口服溶液口服進行腸道準備， 術前晚灌腸1次， 術前行抗生素皮試， 術前0.5～2 h 預防性使用抗生素。
1. 2. 2 手術步驟 采用氣管插管、全身麻醉（全麻）、仰臥位方式， 據結腸癌部位選擇不同腹部切口;擴大切除癌腫所在腸管及沿腸系膜根部清掃相應淋巴脂肪組織。沿腸系膜對側緣的腸管， 將兩腸管斷端結腸-回腸或結腸-結腸直徑修剪大致相當， 然后用組織鉗提起兩斷端腸管后壁成一條直線， 使用直線切割閉合器閉合腸管， 采用相同方法閉合腸管前壁及側壁， 完成腸管全周閉合后， 再用絲線間斷縫合加固吻合口， 以能通過一食指肚以上為宜， 創面徹底止血， 嚴格預防周圍血腫形成， 留置引流管后逐層關腹。
1. 2. 3 術中應用抗生素 若手術時間>3 h追加抗生素， 術后予調整水、電解質及熱量平衡治療， 待排氣及排便通暢后， 由進水、流食、半流食順序逐漸過渡至正常飲食， 并拔除引流管， 術后切口常規換藥， 預防感染。
1. 3 觀察指標 觀察患者的臨床及病理指標：術中吻合口周圍滲血情況、術后排氣時間、患者住院時間、淋巴結清掃數目;是否有吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、腸梗阻等并發癥發生情況;腫瘤組織學分級及TNM分期。
2 結果
180例患者均行結腸癌開腹手術， 術中行右半結腸癌根治術66例， 行左半結腸癌根治術68例， 行橫結腸癌根治術26例， 行乙狀結腸癌根治術20例;其中行回腸造口11例， 行橫結腸造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鱗癌5例;TNM分期：Ⅰ期腫瘤占19%（34/180）， Ⅱ期腫瘤占60%（108/180）， Ⅲ期腫瘤占21%（38/180） ;中位手術時間為150 min;中位失血量為50 ml;中位術后首次排氣時間為72 h;平均住院時間為13 d。其中， 平均淋巴結清掃數目為15 枚。1例患者由于惡性消耗明顯， 低蛋白出現吻合口瘺， 無吻合口出血， 無吻合口狹窄、未見腸梗阻出現。
3 討論
隨著現代生活水平及醫學科技水平的提高， 受高脂高蛋白飲食的過量攝入、工作壓力及生活不規律等影響， 結腸癌患者逐年增多， 嚴重影響我國人民生命安全。結腸癌的早期發現、早期診斷及早期治療至關重要。在結腸癌手術治療中， 手工吻合的手術時間長， 麻醉時間長， 術后出現肺感染、腸黏連及吻合口出血、吻合口感染、吻合口瘺幾率高， 均會直接影響著患者的預后， 嚴重者會導致重癥腹膜炎乃至危及患者生命[3-6]。近年來隨著各種新型管型及直線型吻合器的發展， 其具有縮短手術時間、吻合可靠、術后并發癥少等優點， 得到廣大外科醫師的廣泛認可及信賴， 吻合器吻合在胃腸道的手術后重新吻合效果明顯、作用突出。手工吻合對術中吻合技術要求較高， 且術后并發癥如吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口瘺等較多。而三角吻合可明顯縮短手術時間。同時三角吻合操作相對簡單， 學習曲線較短， 易于掌握。但三角吻合理論上存在3個薄弱點[7-10]， 應重點縫合吻合口出血點及三處閉合器交匯處， 三角形吻合技術吻合口相關并發癥的發生率較低， 總結如下： ①注意修剪吻合的腸管管徑， 避免吻合后因兩端直徑差距較大導致術后吻合口狹窄及腸套疊;②在用組織鉗提起兩斷端腸管時， 確保直線切割閉合器閉合整齊， 同法， 三角形閉合全周腸管;③在吻合器吻合的交匯處， “八根針”加固全層縫合吻合口， 避免與針眼兒處重疊， 預防出血;④在吻合相應腸管距離有限的情況下， 三角吻合可避免切除過多的腸管， 預防吻合口張力過大進而降低吻合口瘺幾率;⑤在吻合腸管過程中， 避免腸管扭轉， 吻合腸管后， 兩系膜斷端要縫閉， 預防內疝及腸梗阻發生。總之， 三角形吻合是一種可靠的胃腸道手術后消化道重新吻合方式， 該消化道重新吻合方式比傳統手工吻合， 可明顯縮短患者排氣及排便時間、縮短患者住院時間、降低患者費用、患者恢復快， 是理想的消化道重建方式之一。
參考文獻
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[收稿日期：2018-07-30]
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