張恒龍教授外科治療糖尿病足經驗

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　　 【摘要】 糖尿病足是糖尿病引起的危害人體健康的最常見、最嚴重的并發癥之一。外科治療方面，根據足部感染壞死情況，適時實行壞死組織清創術，最大限度保留肢體，以提高患者生活質量。
　　 【關鍵詞】 糖尿病足; 外科治療; 經驗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）02-0-03
　　 1956年，Oakley等[1]首先提出糖尿病足的概念。1972年，Catterall等[2]將其定義為因神經病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是糖尿病引起的危害人體健康的最常見、最嚴重的并發癥之一，因其多發于足趾、足底部，屬中醫“脫疽”范疇。其臨床表現主要有下肢缺血、間歇跛行、靜息痛和足部皮膚潰瘍或壞疽。糖尿病患者發生下肢壞疽要比非糖尿病患者高數十倍，是非外傷性截肢的主要原因。相關研究數據顯示，糖尿病患者發生糖尿病足的風險為25%，診斷為糖尿病足后的5年內，糖尿病足截肢患者約占同期接診糖尿病足患者總數的1.08%，截肢后5年，患者的死亡率高達39%～68%[3-8]。
　　 糖尿病足主要是糖尿病患者高血糖、高血脂、高黏滯血癥等引起的大血管和微血管病變、血液高凝狀態及由此而引起的神經功能障礙等一系列病理變化。究其原因主要有三個方面：組織缺血、周圍神經損傷和感染。在糖尿病足的中西醫結合治療過程中，除了嚴格控制血糖、血脂、改善血液循環等內科治療以外，外科局部處理也是很重要的治療手段。在外科臨床治療中，應根據不同的病變類型采取不同的治療方法。
　　1 糖尿病足血管型
　　 糖尿病足血管型主要分為微血管病變型和中小血管病變型兩類，現分述如下。
　　1.1 微血管病變
　　1.1.1 病理改變 微血管病變是基于微血管內皮細胞增生，基底膜增厚，內膜粗糙，血管彈性降低，管徑狹窄，血流不暢，微循環障礙，形成血栓性微血管病。故肢端潰瘍為微血管病變所致。
　　1.1.2 外科處理 微血管病變初期肢端多出現張力性水皰、表淺組織糜爛為主，繼續發展可形成深在潰瘍或壞死。對出現水皰、血皰時，應在嚴格消毒條件下，及時剪破減張，以免創面擴大或向深層侵害[9-11]。術后采用清潔換藥，保持創面干燥，促進潰瘍及早愈合。
　　1.1.3 中醫治療 本型病變中醫辨證屬濕熱蘊結，氣虛血瘀型，治療以清熱利濕、補氣活血為法，方選顧步湯、補陽還五湯合神妙湯或四妙勇安湯加減。
　　1.2 中小血管病變
　　1.2.1 病理改變 中小血管病變主要病理改變是指肢體中小動脈內膜由于脂質沉積形成灰白色斑塊，可繼發形成血栓，造成管腔狹窄或完全閉塞。若病變部位較高，累及范圍廣，發展速度快，側支循環未能及時代償，組織缺血嚴重，可出現肢體壞死。
　　1.2.2 外科處理 針對中小血管病變的病理特點，治療應用活血化瘀藥物，同時可配合應用緩解血管痙攣藥物，改善肢體血液供應，建立側支循環，可減輕或停止壞死發展，為下一步外科治療創造條件。此時不應急于任何局部手術處理，過早局部手術可導致血管痙攣造成缺血加重、壞死發展。經過以上治療，若癥狀得以控制，壞死組織與正常組織界限清楚，則可行壞死組織清除術。
　　 目前常用的清創方法主要有：傳統的外科清創、自溶清創、化學蛋白溶解酶清創、機械清創（包括超聲清創水刀及創面負壓治療等）及生物蛆蟲清創等[12]。這些技術各有優缺點，因此臨床醫師應掌握其適應和禁忌證，據不同的潰瘍狀況選擇最合適的清創方法，最大限度地保證其治療效果。
　　1.2.2.1 傳統清創術 （1）創面換藥的頻次：根據創面感染程度和滲出量決定換藥頻次。（2）創面用藥：根據創面不同階段選擇創面用藥，如創面以感染表現為主，可單獨應用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次;如創面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用。（3）敷料選擇：優先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據創面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。
　　1.2.2.2 縫合術 創面缺血性壞死得到正確的治療，感染控制，局部血運改善;或壞死組織清除術后，血運明顯改善，根據情況設計皮瓣，行趾部分切除縫合術。手術的皮瓣設計：（1）創面在拇趾。多設計為橫向魚唇形，若有利于足趾皮瓣動脈血供可設計為縱向魚唇形。（2）創面在二、三、四趾。多設計為縱向魚唇形。（3）創面在第五趾。多設計為偏向足外側的斜行切口，盡量保留第五趾跖關節，維持足三點的支撐平衡。（4）半足或部分切除。設計為橫行切口。創面壞死或血運差的肌肉及皮下組織要清除，以防術后繼續壞死或感染。肌腱修整時可適當牽拉，使回縮的健康肌腱殘端被肉芽覆蓋，以利于創面愈合。術中截骨平面盡量避免骨關節面，此處供血差，關節面平滑肉芽無法覆蓋包裹。若需要時可清除關節面組織至髓質，此處血運好，有利于創面愈合。修整殘端光滑，避免術后殘端刺激疼痛。創口放置橡皮引流條，充分引流，使瘀血及分泌物排出，防止創口感染，致手術失敗。對于殘端皮瓣不應過緊或過松，避免殘端留有死腔?？p合時針距適宜不能過小，縫線不能過緊，皮瓣對合即可，以免影響血運，使皮瓣缺血壞死。在條件允許的情況下，手術盡量保留足跟、第一及第五趾跖關節三點，以保證足部支撐功能。
　　1.2.2.3 植皮術 創面基底達到植皮條件，應盡早手術封閉創面。建議優先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。與皮瓣移植術參考：因糖尿病足患者多雙下肢同步發生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉移移植手術，以避免出現皮瓣修復失敗甚至供瓣區愈合不良。需在術前對術區血管詳細檢查評估的前提下，制定手術方案，選擇皮瓣的優先順序為鄰位、遠位、帶蒂、游離。如果術式選擇不當，足部現有血供將存在破壞的風險，給愈合增加未知的困難[13-15]。暫時皮瓣成活，后期出現皮瓣漸進性壞死的病例并不少見。近年來報道采用皮瓣遲延移植術為糖尿病足創面修復打開了另一扇門，提供了一種較安全的修復方法，但還須總結更多的病例[16]。 　　1.2.3 中醫治療 本型病變中醫辨證屬氣虛血滯、瘀阻脈絡型，治療以補氣活血為法，方選顧步湯、補陽還五湯加減，可配合中成藥可選用活血通脈片、四蟲丸等。
　　2 糖尿病足感染型
　　2.1 病理改變
　　 糖尿病足感染型是基于血管狹窄或閉塞的病理生理變化，為細菌侵入感染創造了有利條件。足部輕度外傷（抓傷、修甲傷、擠壓傷等）、淺度燒傷等，都可能致本型糖尿病足的發生。感染后，由于局部防御功能薄弱，神經障礙和修復能力降低，感染可沿腱鞘迅速向近端蔓延，可形成潛形膿腫。
　　2.2 外科處理
　　 糖尿病患者足部感染，膿腫一旦形成，就應充分地切開引流，包括皮膚、筋膜和腱鞘。只有引流通暢才能有效控制感染。
　　2.2.1 手術目的 可有效去除壞死組織，盡早封閉創面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢失用性肌萎縮、骨質疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發癥。
　　2.2.2 手術時機 在全身狀況許可的前提下，應盡早進行清創術去除創面壞死組織;在創面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應及時進行植皮術以避免創面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。
　　2.2.3 手術的適應證 （1）已發生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創面;（2）壞死性筋膜炎急性炎癥期的創面;（3）形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創面;（4）形成感染性竇道的創面;（5）肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創面;（6）殘存大量壞死組織的創面;（7）創面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達到植皮條件而通過換藥1個月內難以愈合的創面。
　　2.2.4 手術方式 （1）清創術：感染在足背或足底時，可行縱向切口切開，對感染壞死肌腱，應盡可能將其剪除，不能過度牽拉，以防止感染肌腱殘端回縮污染深部組織，而使感染加劇;若腱鞘存在感染跡象，必要時可行腱鞘縱行切開以利減張引流;感染控制后，修整肌腱時可適當牽拉，使健康肌腱殘端被肉芽覆蓋，以使創面愈合。感染壞死界限居趾間關節，行關節離斷術時，盡量避免裸露骨髓腔，減少醫源性骨髓炎。創面感染控制后，可及時應用活血化瘀藥物治療，殘端血運改善后，可修整殘端創口，行二期縫合。創口可選用抗生素濕敷及紫草油紗交替換藥，以利創面感染控制及肉芽組織生長，促進創面愈合。注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術后能夠通暢引流;建議通過多次清創的手術方式，避免損傷過多健康組織，對無明確壞死表現的骨質應盡可能保全。清創是促進足病創面愈合的重要治療措施[9]。清創不僅可以去除淺表創面的感染壞死組織，同時對竇道及深部死腔也能有效的處理，起到減壓引流的效果。及時的清創既能夠促進創面的愈合，同時也能夠防止感染的進一步擴散[10]。清創的時機、方法及手段與清創后創面生長的效果密切相關，不合適的清創，過早或過遲的清創在臨床中會對創面造成進一步惡化，破壞創面的正常修復過程。應當做到清除壞死組織要適度，精確預判保留“間生態”組織，在充分引流前提下，分期進行[11]。（2）持續封閉式負壓吸引：可有效改善創面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生[13]。引流和灌洗可貫穿于清創的各個階段，直至從內到外建立良好無壞死組織的創面床，結合有效的負壓引流技術成為了難愈性創面治療的必要和有效條件[14]。對糖尿病足創面應注意避免壓力設置過高、避免因覆蓋不當導致相鄰足趾壓迫缺血。
　　2.2.5 生物治療 （1）干細胞療法：可選擇自體骨髓干細胞或外周血干細胞，小腿肌肉多點注射后有助于促進缺血肢體的側支循環建立，改善遠端缺血狀況。（2）自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創面的局部肉芽組織增生能力，但需應用于清創后相對無菌創面。
　　2.3 中醫治療
　　 本型病變中醫辨證屬濕熱蘊結，瘀阻脈絡型，治療以清熱解毒、活血止痛為法，方選神妙湯、四妙勇安湯加減。
　　3 小結
　　 糖尿病足屬中醫學“脫疽”范疇，屬本虛標實，虛實夾雜。在感染期時，熱盛肉腐，潰破成膿，兼之氣陰兩虛，瘀血阻絡，故足趾潰破，膿液黃稠。因此，感染期的基本病機以氣陰兩虛為本，熱毒瘀阻為標。故治療方面，以益氣養陰為主，兼以清熱解毒、活血通絡。外科治療方面，根據足部感染壞死情況，適時實行壞死組織清創術、感染創面引流等。對于以感染創面為主的壞疽患者，及時切開引流，注意消滅潛行腔，確保引流通暢，防止感染沿肌腱上行而使感染壞死加重，術后積極正確換藥，使創口穩定，促進創口及早愈合;對于以缺血性壞死為主的壞疽患者，當局部炎癥得以控制或消失后，壞死組織與正常組織界線清楚時，可行壞死組織清除術。張恒龍老師認為：外科治療原則是在手術允許情況下，最大限度保留肢體，以提高患者生活質量。外科手術的目的是達到創面組織新鮮、健康、能愈合，降低截肢風險。
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