崔述生教授“膝部八法”推拿手法配合“軟傷洗劑”熏熥治療膝關節骨性關節炎經驗擷菁

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　　【摘要】 總結崔述生教授推拿手法配合中藥熏熥治療膝骨關節炎的經驗， 從膝關節骨性關節炎的病因病機、手法操作要點及中藥配伍等方面分別闡述， 并介紹“膝部八法”、“軟傷洗劑”治療膝骨關節炎的的理論依據及使用方法。崔述生教授臨證強調謹守病機， 推拿手法與藥物療法相結合， 標本兼治， 認為膝關節骨性關節炎多以退行性病變為主， 疼痛較著者多以氣虛血瘀證為主， 兼以風寒襲表、肝腎虧虛， 其臨床經驗方“軟傷洗劑”組方精妙， 標本兼顧， 對膝關節骨性關節炎各階段的腫、痛、僵、硬等癥狀均有不同程度改善， 配合手法治療每獲良效。
　　【關鍵詞】 膝關節骨性關節炎;膝部八法;推拿手法;軟傷洗劑;名醫經驗;崔述生
　　崔述生， 國家級名老中醫， 教授， 主任醫師， 全國勞動模范。全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師， 北京市第四批、第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師， 擁有崔述生全國基層名老中醫藥專家傳承工作室及北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”崔述生名老中醫傳承工作室。多次擔任市、區政協委員。任中國中醫藥信息學會正骨推拿分會會長， 中國醫學氣功學會常務理事兼副秘書長、中國中醫藥學會理事、北京中醫藥學會正骨推拿專業委員會常務理事， 國家人社部、國家衛計委、國家中醫藥管理局、中殘聯高級職稱評審委員會委員， 執業醫師考試委員會委員。
　　膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種常見的慢性骨關節退行性病變[1]， 多發于中老年人群， 其癥狀多表現為膝蓋腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。也會有患者表現腫脹、彈響、積液等。我國膝關節骨性關節炎患者超過5000萬[2]。膝關節骨性關節炎給患者造成巨大痛苦， 嚴重影響患者的生活質量[3]， 如不及時治療， 則會引起關節畸形、致殘， 已經成為當前社會面臨的嚴重社會經濟問題。
　　膝關節骨性關節炎分為繼發性與原發性， 原發性病因尚不清楚， 仍是臨床研究重點， 其主要影響因素有：①年齡：膝關節骨性關節炎發病率隨年齡增長而升高， 以關節退行性病變較常見， 其關節積累性勞損是主要因素;②性別：該病多發于女性， 閉經前后是該病高發期， 表明可能與激素改變相關;③體重：膝關節骨性關節炎高發于粗壯與肥胖體型人群， 超重增加關節負擔。有研究顯示， 10年內體重減少5 kg， 可降低該病發病率的 50%[4];④營養不良：由于關節內無血管， 營養物質主要是從關節液中攝取， 營養不良會增加該病發病率; ⑤生活環境：寒冷、陰濕環境易引發膝關節骨性關節炎， 主要是陰冷環境會減緩關節周圍血運速度， 嚴重者可引起血運障礙， 致使關節部位病變。
　　臨床對膝關節骨性關節炎的發病機制尚不明確， 關節軟骨細胞與滑膜細胞受刺激， 會致使炎癥反應與損傷， 同時產生較多細胞因子， 其中主要以白介素-8（IL-8）、白介素-1（IL-1） 等炎性因子為主， 使粒細胞與單核巨噬細胞趨化并會釋放氧自由基、溶酶體酶及組胺等， 以此降解軟骨基質。同時， 還會誘導B細胞與T細胞活化， 降低免疫力， 加重機體損傷[5]。
　　末學跟師幸得教誨， 探其隱賾， 現特針對膝關節骨性關節炎一病總結如下。
　　1 謹守病機， 痹痿并存
　　“風寒濕三氣雜至， 合而為痹”， “痹”為本病之主要病機。崔述生教授認為“筋痹”是本病動態演變發展的核心病機。根據中醫對骨傷疾病“皮-肉-筋-骨”的病機演變規律， 崔述生教授認為在膝骨關節炎的發展過程中， 筋痹是其發展過程中的必經階段， 骨痹是筋痹發展過程的延續， 其中筋痹是其病變的核心， 骨痹是其最終表現形式。
　　國家行業標準《中醫病證診斷療效標準》謂膝關節骨性關節炎為“骨痹”， 2010年國家中醫藥管理局發布中醫臨床路徑稱之為“膝痹病”。但膝關節骨性關節炎病程呈階段性的發展變化， 崔述生教授提出了“痹痿并存”的觀點。原因主要有三：①從本質上看， 膝關節骨性關節炎符合痿證病機， 即中老年人膝關節骨性關節炎多由肝腎不足而發病。②膝關節骨性關節炎發病符合痿證特點， 本病多發于中老年以后， 女子六七， 男子六八， 肝氣衰， 筋不能動， 進而腎臟衰， 形體皆極， 臨床所見， 呈筋急而攣、膝軟和動作牽強等， 逐漸由筋痿發展為骨痿。③從疾病的發展階段上看， 膝關節骨性關節炎至后期有痿的臨床表現。因此從總體上講， 膝關節骨性關節炎為本痿表痹、痹痿并存、先痹后痿。
　　結合臟腑辨證， 以“肝主筋， 腎主骨”經典理論為據， 崔述生教授認為肝腎虧虛是內因， 風寒濕邪侵淫、外傷為外因， 本虛標實、氣血瘀滯而發病， 有“虛瘀互結”之說。
　　2 筋骨并重， 尤重治筋
　　“筋骨并重”是中醫骨傷科的一個重要指導理論， 也是崔述生教授的傷科臨床治療原則。目前的研究早已揭示膝關節骨性關節炎是累及肌肉在內的全部軟組織——筋的疾病。《靈樞·經筋》稱“膝為筋之腑”“肝主筋”;同時“七八肝氣衰， 筋不能動， 天癸竭， 精少， 腎臟衰， 形體皆極”， 肝腎不足則筋骨不利。
　　崔述生教授以“筋骨并重、骨正筋柔”為指導原則， 重視髕骨活動度的改善、關節周圍軟組織的平衡和膝關節的穩定性、伸膝裝置的恢復。切合“骨正筋柔， 氣血以流， 腠理以密， 如是則骨氣以精”（《素問·生氣通天論》）與“血和則經脈流行， 營復陰陽， 筋骨勁強， 關節清利” （《靈樞·本臟》）之意， 崔述生教授認為手法治療關鍵在于糾正關節解剖位置， 使經脈、氣血通行;藥物療法以和氣血、改善關節囊及韌帶系統的營養供給為治療原則， 利滑關節。
　　3 推藥合璧， 骨正筋柔
　　膝關節骨性關節炎病在筋骨， 在內則與肝腎密切相關。葉天士在《臨證指南醫案》指出：“肝為剛臟， 非柔潤不能調和”。林佩琴《類證治裁》云：“肝為剛臟， 職司疏泄， 用藥不宜剛而宜柔， 不宜伐而宜和。”故崔述生教授認為在膝關節骨性關節炎治療上， 益腎更宜柔肝， 活血還需養血。在這一思想指導下的治法有養血軟堅、養筋柔肝法。據此崔述生教授研制了崔氏“膝部八法”和軟傷洗劑。 　　3. 1 崔氏“膝部八法” 涵義：刮髕周， 提抖髕， 推鶴頂， 點陵泉， 行血海， 拿犢鼻， 透膝眼， 搖扳膝。
　　手法方義：①刮髕周：以大拇指固定髕骨一側， 以食指固定髕骨頂端， 以中指指間關節沿髕骨另一側由上向下刮 12次。松解髕周組織粘連， 平衡髕周組織張力。②提抖髕：以五指指端固定髕骨， 將髕骨輕輕提起至最大限度， 保持 5 s， 緩慢將髕骨放松至提起最大限度的1/2行抖法10 s， 反復12次。松解髕股關節張力， 調整膝關節負壓。③推鶴頂：以掌根輕推髕骨上緣， 勞宮穴對準鶴頂穴， 在掌根推手法基礎上行掌震法1 min。溫通經絡， 行氣散瘀。④點陵泉：以大拇指行一指禪推法加點法透點陰陵泉、陽陵泉兩穴各1 min。補脾益腎， 通絡柔筋。⑤行血海：于血海穴行一指禪推法和點法1 min。行氣活血， 舒筋活絡。⑥拿犢鼻：以拇指、食指兩指拿揉犢鼻及髕韌帶1 min。祛風濕， 通經活絡， 疏風散寒， 理氣消腫， 利關節止痛。⑦透膝眼：以拇指、食指兩指拿揉內外膝眼1 min。補益肝腎， 通經活絡， 疏風散寒， 鎮痛。⑧搖扳膝：雙手握小腿上緣進行手法牽拉， 并在保持牽拉基礎上左右微微旋動其膝關節1 min;牽拉至最大限度時輕輕快速拔伸膝關節1次， 以正骨柔筋。
　　3. 2 軟傷洗劑 組成：瓜蔞30 g、天花粉10 g、旋覆花10 g、 雞血藤30 g、桃仁15 g、紅花15 g、威靈仙20 g、獨活15 g、羌活15 g、懷牛膝20 g、伸筋草12 g、鐵線透骨草12 g、荊芥10 g、防風10 g。
　　軟傷洗劑熏熥方法：用布袋把藥裝好， 微打濕， 置入蒸鍋蒸， 水沸之后再蒸約15 min;然后將藥袋取出來， 晾片刻之后置于患處， 于藥袋上置放膠皮熱水袋， 以維持軟傷洗劑適當的溫度， 1劑/d， 早、晚各1次， 治療4周。
　　4 討論
　　談及膝骨關節炎發病機理， 崔述生教授主張明晰病變發展過程， 強調辨證論治。認為在膝骨關節炎的發展過程中， 筋痹是其發展過程中的必經階段， 骨痹是筋痹發展過程的延續， 其中筋痹是其病變的核心， 骨痹是其最終表現形式， “痹痿并存”是膝關節骨性關節炎的總體病機。結合臟腑辨證， 崔述生教授認為邪之所湊， 其氣必虛， 中老年人膝骨關節炎發病大多以肝腎虧虛為本， 風寒濕邪侵淫、外傷為外因， 筋脈本失濡養， 外邪相干而氣血凝滯而發病。針對病機， 崔述生教授認為膝關節骨性關節炎的治療原則是：補益肝腎、行氣活血、祛風散寒。治法堅持推拿與藥物相結合， 正骨與柔筋并重的思想， 以期達到“骨正筋柔， 氣血以流， 腠理以密， 如是則骨氣以精?！?
　　軟傷洗劑為崔述生教授臨床習用多年之用于膝關節風濕痹病之驗方， 藥味不多， 但處方嚴謹。方中重用雞血藤， 味苦、微甘， 性溫， 其性苦而不燥， 溫而不烈， 功用行血補血、舒筋活絡， 主治經脈不暢、絡脈不和， 外用更可直達病所?！讹嬈聟ⅰ吩破洹叭ヰ鲅?生新血， 流利經脈”， 補中有行， 補而不滯?，F代藥理學研究證實， 雞血藤水煎液具有鎮痛的作用， 可顯著提高痛閾值[6]， 配以桃仁、紅花活血通經、祛瘀止痛。次用威靈仙， 味辛、咸， 性溫， 辛散溫通， 善走竄通行十二經， 既能祛風濕， 又可通絡止痛， 為治療風濕痹痛之要藥。《本草匯言》記載其“宣行五臟， 通利經絡， 其性好走， 亦可橫行直往”， 辛散祛邪之力可見一斑。威靈仙痛風方可以顯著降低血尿酸、血沉和 C 反應蛋白水平[7]， 治療急性痛風性關節炎具有良好療效。大劑量威靈仙（10 mg/ml）能有效抑制環氧化酶（COX-2）， 從而發揮抗炎鎮痛的作用[8]， 輔以羌活、獨活， 上行祛風以勝濕， 下搜孔竅之伏風， “去諸骨節疼痛”;佐透骨草以散瘀， 伸筋草以舒筋， 荊、防除濕痹以通邪氣之出路。雞血藤與威靈仙一補一瀉， 補血不留邪， 祛邪不傷正， 補瀉兼施;且二味均可活絡止痛。又兼大劑量懷牛膝， 歸肝、腎經， 性專下行， 重在補肝腎、強筋骨、活血通經; 《本經》記載“主寒濕痿痹， 四肢拘攣， 膝痛不可曲伸”， 可見其補虛之外， 重在引上述藥力下行至膝， 諸藥相合共湊行血補虛、除痹止痛之功， 用于內虛外實之風寒濕痹之膝痛， 方證相應。懷牛膝中的皂苷成分亦具有抗炎鎮痛的作用[9]。加之藥包熱熨肌膚腠理， 加快局部氣血運行， 有利于藥力充分滲透皮膚， 進入筋絡關節， 直達病所以行扶正祛邪之效。
　　“膝部八法”推拿結合“軟傷洗劑”熏熥具有降低發病率， 改善癥狀， 提高患者生活質量的顯著優勢。膝關節骨性關節炎患者應提高認識， 改變生活方式;減輕體重、適當運動。治病求本， 本乎陰陽， “膝部八法”推拿手法結合“軟傷洗劑”熏熥以調整陰陽虛實， 結合辨證施治攻其邪實以安和五臟， 于臨床治療膝關節骨性關節炎屢起沉珂， 值得進一步研究探討并推廣規范。
　　5 附病例報告
　　患者， 女， 58歲， 2017年1月9日初診。主訴：右膝關節腫痛 1 月余。病史： 右膝腫脹疼痛、屈伸不利、勞累后疼痛加重， 伴全身乏力， 腰酸， 眠差， 入睡困難， 納可， 大便干。既往無。舌淡， 苔薄白， 脈沉細。檢查：X線：右膝關節關節面邊緣骨質增生， 脛骨髁間嵴邊間， 關節面尚光整， 關節間隙內側變窄， 周圍軟組織略腫脹。中醫診斷：膝痹癥， 肝腎不足、氣滯血瘀型。西醫診斷：右膝關節退行性骨性關節炎。治則：補益肝腎， 行氣活血。治法：“軟傷洗劑”7劑， 1劑/d， 水蒸外用熏熥， 早晚各1次。二診：2017年1月16日。 熏熥后膝關節腫脹減輕， 仍有勞累后膝關節疼痛感、“打軟”、屈伸不利， 較前略好轉， 自覺乏力， 舌淡， 苔薄白， 脈沉細。辨證治則同前。治法：“膝部八法”推拿手法結合“軟傷洗劑”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“軟傷洗劑”7劑， 用法同前。三診：2017年1月23日， 患膝腫脹疼痛明顯減輕， 屈伸活動較前好轉， 偶有乏力、“打軟”， 舌淡， 苔薄白， 脈細。辨證治則同前。治法：“膝部八法”推拿手法結合“軟傷洗劑”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“軟傷洗劑”7劑， 1劑/d， 水蒸外用熏熥。 　　按語：本病以肝腎虧虛為本， 復感受風寒濕邪而為痹， 亦與血瘀痰濕有關， 病位在筋骨， 與肝腎相關。手法治療以膝關節周圍軟組織松解類手法為主， 結合運動關節類手法;操作部位以膝關節周圍肌肉、局部取穴為主。外用中藥治療以祛風散寒除濕、溫經行氣活血為主， 結合益腎、強筋骨類藥物。總體仍不離“是故血和則經脈流行， 營復陰陽， 筋骨勁強， 關節清利矣”之意。
　　參考文獻
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　　[7] 徐芳. 威靈仙痛風方治療急性痛風性關節炎的療效觀察. 中國藥房， 2011， 22（3）：273-274.
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　　[9] 李靜. 懷牛膝的研究進展. 中國醫藥指南. 2013， 11（10）：462-463.
　　[收稿日期：2018-09-20]
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