殘角子宮妊娠1例分析

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　　[摘要] 目的 分析殘角子宮妊娠臨床特點，提升對其診斷及處理的意識。 方法 對該院于2016年6月12日收治的1例殘角子宮妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 患者入院后行常規超聲檢查，提示雙子宮，行人流術失敗后再次進行超聲檢查，提示殘角子宮妊娠及左腎缺如，遂行殘角子宮切除術，術后病理檢查確診為單角子宮合并左側殘角子宮妊娠。術后給予抗炎對癥治療，術后第4天，傷口愈合好，痊愈出院。 結論 殘角子宮誤診率高，常合并泌尿系統畸形，臨床醫生需重視B超檢查結果，對于人流失敗患者首先應排除宮外孕，而后做好相關輔助檢查診斷是否為殘角子宮。
　　[關鍵詞] 殘角子宮;妊娠;B超;殘角子宮切除術
　　[中圖分類號] R5          [文獻標識碼] A          [文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0044-03
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical features of residual uterine pregnancy and to raise awareness of its diagnosis and treatment. Methods The clinical data of a patient with residual uterine pregnancy admitted to our hospital on June 12， 2016 were retrospectively analyzed. Results After the patient was admitted to the hospital， routine ultrasound examination was performed， suggesting double uterus. After the failure of the pedestrian flow， the ultrasound examination was performed again， suggesting that the residual uterus pregnancy and the left kidney were absent， and the residual hysterectomy was performed. The postoperative pathological examination confirmed the diagnosis as a single angle. The uterus was combined with the left vestige uterus pregnancy. Anti-inflammatory symptomatic treatment was given after operation. On the 4th day after operation， the wound healed well and was discharged. Conclusion The misdiagnosis rate of residual uterus is high， often combined with urinary system malformation. Clinicians should pay attention to the results of B-ultrasound examination. For patients with failed flow of patients， the ectopic pregnancy should be excluded first， and then the relevant auxiliary examination should be done to diagnose whether it is a residual uterus.
　　[Key words] Residual uterus; Pregnancy; B-ultrasound; Residual angle hysterectomy
　　先天性子宮畸形是苗勒管發育異常導致的一類先天性疾病，而殘角子宮是先天性子宮發育畸形中最罕見的一類疾病，指受精卵于子宮殘角內著床，并生長發育，其發病率為1/萬～8/萬[1]。殘角子宮妊娠的發生極易引起孕中晚期子宮破裂，隨著病情的加重患者可出現失血性休克甚至威脅孕婦生命安全。由于該病發病率較低，容易引起誤診?，F將該院2016年6月12日收治的1例殘角子宮妊娠的診治經過及體會報道如下，以期提高臨床醫生對該病的認識和術前檢出率。
　　1  病歷摘要
　　患者，女，27歲，已婚，既往體健，無心肝腎等疾病史，平素月經規律，孕3產1，2012年手術產1次，末次月經2016-4-17。于2016年6月12日因停經2個月在該院行B超提示：雙子宮，前子宮體切面內徑約5.3 cm×4.3 cm×4.0 cm宮壁光點分布均勻，宮腔內可見大小為2.0 cm×1.1 cm×1.6 cm的孕囊無回聲顯示，其內可見卵黃囊，胚芽及原始心管搏動，后子宮體切面內徑約5.3 cm×4.0 cm×4.2 cm，宮腔內末見異?；芈?，雙側附件區未見明顯異?；芈?，診斷：①早孕;②雙子宮。 遂于15日在門診作人流術。
　　人流術中手術器械未能進入受孕宮腔，手術以失敗告終，于當日收入住院，入院查體：T36.7，P88次/min，R20次/min，BP120/73 mmg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及，腹軟，下腹可見一橫形手術疤痕。婦檢：外陰已婚未產式，陰道暢，宮頸光滑（一個），子宮平位、呈分葉狀，左右各一，似不相連，左側稍大，軟。輔檢：血常規;白細胞8.31×109/L ，中性細胞比率73.64%，血紅蛋白106 g/L，血小板216×109/L，HCG13 500.0 MIU/mL凝血全套及肝腎功能均正常。尿分析：尿潛血3+，蛋白質微量，胸片及心電圖無異常。 　　綜合病史，入院診斷：①孕3產1孕2個月終止妊娠;②雙子宮;③疤痕子宮。入院當日即給予米非司酮加米索前列醇片口服行藥物流產。服藥3 d后，仍無流產征象，即再次作B超，提示：恥骨聯合上偏右可見一子宮切面回聲，大小約4.9 cm×3.7 cm×3.6 cm，內膜回聲清晰，厚約1.0 cm;其左側可見大小約5.0 cm×4.7 cm×4.3 cm宮體回聲，內可見一大小約2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm的孕囊顯示，其內可見胚芽，未見明顯原始心管搏動顯示，妊娠側子宮未見明顯與宮頸相連處，雙側附件區未見明顯異?；芈??？紤]：①子宮發育異常（雙子宮，左側殘角子宮）;②左側子宮早孕（胚胎停育）;泌尿系B超提示：左腎區未見左腎聲像圖顯示（考慮左腎缺如）。結合病史：患者2012年行剖宮產術，當時是右側子宮懷孕，此次是左側懷孕，婦檢時發現只有一個宮頸，兩側子宮似不相連，人流時，只能進入右側宮腔，無法進入左側，藥流沒有流產征象，故考慮診斷為：①子宮發育異常（雙子宮單陰道？）;②單角子宮合并殘角子宮？（殘角子宮妊娠）;③孕3產1孕2個月終止妊娠;④疤痕子宮。再次向患者交待病情，取得患者及家屬同意后，采取手術治療。遂于2016年6月18日在麻醉成功后行妊娠殘角子宮切除術，術中發現兩個子宮呈分葉狀，各一側附件，外觀無異常，右側一單角子宮大小正常，左側子宮增大孕40 d大小，探查僅探及右側子宮一宮頸，左側子宮呈盲端，左側腎臟缺如，遂切除左側子宮及同側輸卵管。術后剖視切除子宮見絨毛組織，切除物送病檢，病檢結果：殘角子宮妊娠。故明確診斷：單角子宮合并左側殘角子宮妊娠。術后給予抗感染、補液等常規對癥治療，術后4 d傷口痊愈出院。
　　2  討論
　　2.1  殘角子宮發病機制
　　殘角子宮發病機制為雙側腎管發育不對稱導致，其中一側發育正常而另一側發育不全，多數患者伴有泌尿系統畸形，其發生率為1～2.5/萬，占畸形子宮的5%[2]，根據既往臨床經驗，多數殘角子宮于對側正常子宮宮腔中間僅有纖維帶形成的狹窄管道相通。目前臨床上將殘角子宮按照是否與正常子宮宮腔相通及有無宮腔分為：I型：殘角子宮有宮腔且與外界相通;II型：殘角子宮有宮腔，但與外界不相通;III型;無宮腔[3]，臨床上前兩型因有宮腔子宮內膜有周期性變化，可以引起殘角子宮妊娠，由于殘角子宮肌層薄弱，發育差，不能為受精卵或胎兒提供充足的血液供應，滋養層向肌層侵蝕甚至穿透肌層，故多在妊娠晚期發生子宮破裂，出現腹腔內大出血而危及患者生命[4]。III型因無宮腔，體積小，無內膜，不會造成殘角子宮妊娠，無臨床癥狀而不易發現，但會導致輸卵管妊娠而危害患者。結合本病例，該殘角子宮應為II型，有宮腔且已受孕，但與外界不相通，故在門診做人流時，怎么也進入不了宮腔，藥流也以失敗告終。幸虧患者要求終止妊娠，臨床醫生發現問題后也提高了警惕，再次作B超，提示殘角子宮可能，果斷采取手術治療，切除了殘角子宮及同側輸卵管，杜絕繼續妊娠導致的宮腔破裂
　　2.2  殘角子宮妊娠的發生機制
　　當受精卵著床于殘角子宮后，可導致殘角子宮妊娠。按照殘角子宮是否與正常宮腔相同分為Ⅰ型和Ⅱ型，其總發生率為1∶140 000～1∶76 000，而Ⅱ型發生率則高達75%。I型是指殘角子宮與正常子宮腔相同，Ⅱ型指殘角子宮與正常宮腔不同。而殘角子宮其受精的方式按照受精路線分為3種[5]：①精子經對側輸卵管外游走至患側輸卵管內與該側卵巢排出的卵子結合而進入殘角，該機制占10%;②受精卵經對側輸卵管外游走到患側輸卵管而進入殘角子宮著床發育;③精子經過患者健側卵巢排出的卵子外，游走至患側輸卵管后于殘角子宮著床。
　　2.3  殘角子宮妊娠的臨床表現
　　殘角子宮患者多數伴有子宮平滑肌發育不良，無法承受胎兒正常發育帶來的巨大宮腔內壓力，孕早期多表現為停經后腹痛，部分合并陰道流血，至妊娠中期，多數患者可出現子宮肌層完全或不完全破裂導致的內出血。楊瑞林等通過對殘角子宮妊娠患者調查后發現，在妊娠后13～27周時，78%的殘角子宮患者都出現子宮腔破裂導致的大出血，僅10%可維持至妊娠足月，少數患者未見任何自覺癥狀[6]。該例患者在癥狀出現之前就終止了妊娠，所以沒有造成嚴重后果。
　　2.4  殘角子宮妊娠的結局和并發癥
　　破裂后腹腔發出血是殘角子宮妊娠最嚴重的并發癥，其發生率高達50%～70%，多數患者出血量超過2 000 mL，83%患者在手術中需要輸血，大約5%產婦死亡[7]。殘角子宮患者孕早期子宮破裂后并發癥表現為血腹癥。相較于正常子宮，殘角子宮的肌層發育不良。中期破裂后癥狀同為劇烈腹痛及腹腔出血，隨著病情的加重患者可見失血性休克，且破裂后可出兇猛的出血。晚期殘角子宮妊娠發生宮腔破裂后癥狀與中期破裂類似，但具有更大的出血量，癥狀相對更嚴重。由于殘角子宮平滑肌層發育限制，當胎兒生長時常常發生受限，出現胎死宮內、羊水過多及胎位異常等并發癥。殘角子宮妊娠后則常伴有腹腔子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥及子宮內膜異位囊腫等并發癥。
　　2.5  殘角子宮妊娠的診斷
　　當今對于殘角子宮妊娠的主要診斷方法為彩色多普勒超聲，有研究提出診斷殘角子宮的超聲標準[7]：①超聲下顯示孕囊周圍宮腔不與正常頸管相通;②超聲下顯示患者雙側子宮不對稱;③胎盤周圍出現明顯高血流信號;④孕囊周圍覆蓋了明顯的子宮肌層。目前殘角子宮發病率極低，造成超聲醫生診斷經驗欠缺，而臨床上未重視殘角子宮導致該疾病常常誤診為宮內妊娠。我院收治的這一例病人，第一次B超時就誤診為雙子宮，后因人流失敗，才引起重視，結合病史，重作B超，才發現是殘角子宮妊娠。
　　2.6  殘角子宮妊娠的處理
　　當在妊娠早期或中期診斷出患者有殘角子宮時，應爭取盡早進行手術治療，切除殘角子宮及同側輸卵管，術中將子宮圓韌帶與健側子宮相連，為健側子宮正常發育提供物理學基礎，同時保留單子宮角，保留健側輸卵管及雙側卵巢。當在妊娠晚期診斷出患者有殘角子宮時，首先檢測胎兒是否存活，胎兒存活可在全麻下行剖宮產，而后處理方法同妊娠早中期[8]。對殘角子宮患者患側輸卵管及子宮進行切除，避免了再次發生妊娠。 　　2.7  經驗教訓
　　殘角子宮妊娠發生率低，臨床醫生經驗不足，誤診率高，從上述病例分析中可吸取的經驗有：①重視病史的采集;殘角子宮按照是否與正常宮腔相通分為I型及II型;與正常宮腔不相通為II型，患者平時自我感覺可有痛經的癥狀，同時可合并同側泌尿系畸形，該病例同側腎臟缺如;殘角子宮妊娠的腹痛癥狀與輸卵管妊娠的腹痛癥狀相比較輕，因多見II型，由于殘角子宮與正常宮腔不相通，當患者出現先兆流產時，其癥狀可僅表現為腹痛，由于未與陰道相通而不伴有陰道流血，本病例因在發生流產之前終止了妊娠，故沒有出現上述癥狀;②對患者進行全面細致的檢查：由于殘角子宮患者宮頸、陰道均無任何異常，在非孕期患者殘角子宮較小，進行常規雙合診時很難摸到異常子宮部位，但在孕期時進行雙合診可捫及與正常大小子宮另一側的與孕周大小相符的殘角子宮。該病例在婦檢時就捫及子宮呈分葉狀，左右各一，似不想連，左側稍大，就非常符合殘角子宮妊娠的體征，所以，對B超提示有單角子宮、雙子宮等的患者就應該仔細排查;③重視B超檢查：殘角子宮妊娠主要是靠B超來識別排查，當患者臨床診斷高度懷疑子宮畸形時，應立即進行經陰道三維彩超準確獲取患者冠狀面的回聲信息，可清楚顯示患者宮底外部輪廓及宮腔內部結構，觀察患者宮頸管形態結構及子宮內膜兩角解剖結構。該病例就是B超提示左右兩側子宮，左側內可見妊娠囊，且妊娠側子宮未見明顯與宮頸相連處，故明確了診斷，及時切除了殘角子宮及同側輸卵管，避免了殘角子宮妊娠破裂而導致的內出血。
　　殘角子宮妊娠發生率低，但結局及預后風險較大，所以，提倡早診斷、早治療，臨床工作中婦產科醫生應加強對殘角子宮妊娠的重視，全面細致詢問患者病史，迅速進行體格檢查及相關輔助檢查，特別是對人流失敗的應積極尋找原因，進一步排除宮外孕，而不應盲目地繼續引產，以免造成腹腔內大出血危及產婦生命。
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