宮腹腔鏡聯合手術治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果
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[摘要]目的 宮腹腔鏡聯合與清宮術治療子宮瘢痕妊娠的效果比較。方法 選擇我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宮瘢痕妊娠患者，采用電腦隨機法將患者分為干預組和對照組，每組各51例。干預組接受宮腹腔鏡聯合手術，對照組接受傳統清宮術治療，評價兩組術后并發癥發生情況，評估手術及術后恢復各項指標。結果 干預組手術時間、陰道流血時間、術后月經恢復正常時間、血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復正常時間、住院時間均低于對照組（t=10.785、7.067、8.463、6.394、7.192，P<0.05），術中出血量少于對照組（t=6.235，P<0.05）。干預組并發癥發生率為7.84%（4例），低于對照組的21.57%（11例）（χ2=7.515，P<0.05）。結論 與清宮術比較，宮腹腔鏡聯合手術治療子宮瘢痕妊娠效果較好，手術時間短、術中出血量少、術后患者恢復快，并發癥發生風險較低。
[關鍵詞]宮腹腔鏡；清宮術；子宮瘢痕妊娠；效果；并發癥
[中圖分類號] R713.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0137-03
Clinical effect of laparoscopic combined surgery for uterine scar pregnancy
ZHAN Feng-shu ZHANG Li-ya LIN Jin-you LI Hong-xia
Department of Gynecology， Huizhou Second Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516000， China
[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic combined with uterine curettage in the treatment of uterine scar pregnancy. Methods A total of 102 patients with uterine scar pregnancy who admitted to our hospital from February 2015 t0 March 2018 were selected. They were equally divided into intervention group and control group by computer randomization， 51 cases in each group. In the intervention group， laparoscopic combined with surgery was adopted， while in the control group， traditional curettage was performed. The occurrence of postoperative complications of the two groups was evaluated. The time of various indexes returning to normal during and after surgery was evaluated. Results In the intervention group， the operation time， the time of vaginal bleeding， the time of menstruation returning to normal， the time of blood β-HCG returning to normal， and the hospital stay were lower than those of the control group（t=10.785， 7.067， 8.463， 6.394， 7.192； P<0.05）， the amount of intraoperative blood loss was less than those of the control group （t=0.635， P<0.05）. The incidence of complications in the intervention group was7.84% （n=4）， lower than that in the control group accounting for 21.57% （n=11） （χ2=7.515， P<0.05）. Conclusion Compared with uterine curettage， laparoscopic combined with surgery is effective in treating uterine scar pregnancy at advantages of short operation time， lower intraoperative blood loss， more favorable postoperative recovery effect， and lower risk of complications.
[Key words] Laparoscopic surgery； Curettage； Uterine scar pregnancy； Effect； Complications
子宮瘢痕妊娠（CSP）診斷與治療的延誤可能引發術后大出血，增加子宮切除風險，一旦子宮切除婦女會喪失生育能力，且身心受到嚴重創傷。而早期診斷是治療CSP的重要前提，目前臨床多采用B超檢查，通過B超檢查可分辨絨毛與胎盤位置，觀察與CSP和漿膜層的距離，檢測血管血流圖形可提高CSP診斷準確率。因CSP生長部位具有特殊性，早孕時孕卵發育有可遷移性特點，患者多無明顯癥狀，臨床表現與早孕、先兆流產等癥狀相似，可能導致誤診。瘢痕子宮多見于有剖宮產手術史、肌壁間肌瘤剝除術史，瘢痕子宮再次妊娠過程中，孕囊可能在原瘢痕部位著床，隨著孕齡時間延長可能會導致陰道流血，晚期甚至可能導致子宮破裂等嚴重情況，危及患者生命安全；瘢痕子宮妊娠兇險程度較高；對患者身心健康威脅較大[1-2]。隨著微創手術在臨床發展，宮腔鏡與腹腔鏡均可作為CSP診斷的重要手段，檢查結果可提供準確信息，目前臨床對CSP治療措施較多，包括手術治療、藥物聯合清宮術等，目前臨床尚無統一規范，醫師多可根據患者實際病情與主觀意愿選擇治療方式，但治療原則均以保障患者生命安全為前提、達到清除病灶，降低出血量，維護患者生育功能的目的。傳統宮腔鏡清宮術治療瘢痕妊娠取得一定效果，但術中操作有一定盲目性，且操作易對病灶周圍組織造成損傷，增加術中出血量[3]。本研究選擇我院收治的102例子CSP患者，分析宮腹腔鏡聯合與宮腔鏡下清宮術治療方法的效果，現報道如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2015年2月～2018年3月收治的102例子宮瘢痕妊娠患者，采用電腦隨機法將患者分為干預組和對照組，每組各51例。干預組中，年齡23～40歲，平均（31.5±3.3）歲；停經時間45～75 d，平均（60.5±4.6）d；距離前次剖宮產時間1～4年，平均（2.5±0.5）年。對照組中，年齡24～41歲，平均（32.0±3.4）歲；停經時間45～73 d，平均（61.0±4.4）d；距離前次剖宮產時間1～4年，平均（2.9±0.4）年。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。診斷標準：入院后臨床表現包括停經、伴少量陰道流血、剖宮產史；血β絨毛膜促性腺激素（β-HCG）濃度3300～170 000 IU/ml；術后標本病理學檢查發現妊娠產物；所有患者均符合子宮瘢痕妊娠診斷標準[4-5]。納入標準：研究獲得醫院醫學倫理委員會批準；患者自愿簽署手術知情同意書；患者生命體征平穩；未出現陰道活動性出血表現。排除標準：孕齡>8周患者；合并其他重要器官病變患者；生殖道感染者；過往有盆腔手術史患者[6]。
1.2 方法
兩組術前均接受常規藥物治療，給予甲氨蝶呤（Pharmacia & UpjohnPty Limited，規格：1 000 mg/10 ml，批號20130607）肌內注射50 mg，隔日注射2次，口服米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，規格25 mg；國藥準字H10950003），2次/d，25 mg/次；觀察患者血HCG值變化，當血β-HCG降至200 mIU/ml時可進行手術。對于Ⅰ型子宮瘢痕妊娠情況，可常規進行宮腔鏡輔助清宮；對Ⅱ、Ⅲ型患者可在經陰道孕囊注射甲氨蝶呤預處理后根據情況擇期行宮腔鏡輔助瘢痕妊娠清除。
干預組取截石位，全麻后建立人工氣腹，腹腔鏡從臍部穿刺置入，觀察病灶情況，用生理鹽水膨宮至9號，利用宮腔鏡觀察子宮腔內深度與位置，檢查結束后清除子宮腹膜折返，徹底清除妊娠囊，使用電凝止血。對內生型子宮瘢痕妊娠情況需結合腹腔鏡全程監視，使用負壓吸引徹底清除妊娠囊后，利用腹腔鏡縫合肌壁切口，如間斷則再次加固縫合[7-8]。對照組術前半小時給予米索前列醇（北京紫竹藥業有限公司，規格 0.2 mg，批 號20130517） 0.4 mg，納肛軟化宮頸，患者取膀胱截石位，常規做好外陰及陰道消毒工作，鋪好無菌巾后觀察膀胱充盈度，常規留置導尿管并夾閉，觀察子宮位置與大小，保持適當的膨宮壓力，在B超監測下將探針伸入宮腔，明確子宮方向及深度，利用宮頸擴張棒對宮口進行擴充，推鏡入宮頸底部，觀察宮腔情況，結合超聲探頭掃描下腹部，辨別妊娠物與子宮前峽部的關系[9]。采用電切除術徹底清除子宮前頰部妊娠物，電凝止血。術后常規用抗生素治療。
1.3 觀察指標
觀察兩組手術時間、術中出血量、陰道流血時間、術后月經恢復正常時間、血β-HCG恢復正常時間、住院時間；觀察兩組術后并發癥發生情況。
1.4統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組手術指標及術后恢復情況的比較
干預組手術指標及術后恢復各指標時所用時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
2.2兩組并發癥總發生率的比較
干預組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
3討論
CSP患者多存在剖宮產史，再次妊娠時孕囊在原瘢痕處著床，屬異位妊娠的嚴重類型。目前臨床尚未明確子宮瘢痕妊娠的發病機制，可能與子宮瘢痕處內膜、肌層破壞等有關。隨著現代臨床剖宮產技術成熟，剖宮產率逐年上升，而導致CSP發病率隨之提高[10-11]。剖宮產術中操作會導致子宮內膜與肌層斷裂，損傷后修復過程中形成瘢痕，產婦再次妊娠時出現瘢痕處妊娠率相對較高，瘢痕處妊娠增加患者晚期子宮破裂風險，對患者生命安全造成嚴重威脅[12]。宮腔鏡在CSP疾病中有診斷與治療雙重作用，而腹腔鏡手術可直視盆腔內情況與妊娠病灶，術中可快速查找病灶部位，清除病灶后縫合止血，效果較好，研究中采用宮腹腔鏡聯合手術治療，手術難度較大，但合并兩種手術優勢，對CSP治療效果較好。
本研究結果顯示，干預組手術時間（84.30±10.20）min、術中出血量（74.62±13.05）ml、住院時間（6.52±1.60）d，均低于對照組（108.13±12.04）min、（92.11±15.20）ml、（9.45±2.43）d（P<0.05）。干預組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示采用宮腹腔鏡聯合手術治療，效果較好。分析原因發現，宮腹腔鏡聯合手術治療，在腹腔鏡引導下可將病灶擴大至2～3倍，形成氣腹后有助于提升盆腔視野清晰度，為醫師多角度觀察盆腔、盆腔臟器形態等創造良好條件[13-14]。醫師在聯合手術過程中可更直觀的觀察病灶情況，有助于徹底清除病灶，預防術中過度操作。此外利用宮腔鏡手術無需開腹，自陰道進入宮腔，手術安全性較高，術中出血量相對較低，術后并發癥風險較低[15-16]。聯合手術中，1次全身麻醉后可完成不同部位的治療，達到手術目的的同時可有效降低手術風險。
綜上所述，與常規清宮術比較，采用宮腹腔鏡聯合手術治療子宮瘢痕妊娠效果更好，術后恢復效果快，并發癥發生率低。
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（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：崔建中）
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