腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的臨床效果

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　　[摘要]目的 探討腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的效果。方法 選取2016年6月～2017年6月我院收治的94例子宮腺肌癥患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和參照組，每組各47例。參照組患者采用腹腔鏡切除術治療，試驗組患者則在腹腔鏡切除術后在宮腔內置入左炔諾孕酮宮內緩釋系統進行聯合治療。觀察比較兩組患者治療前后的痛經程度、月經量以及血紅蛋白的變化情況，并分析兩組患者子宮腺肌癥1年內的復發情況。結果 治療前，兩組患者痛經程度的視覺模擬量表（VAS）評分、月經量的月經失血圖（PBAC）評分以及血紅蛋白等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分以及血紅蛋白均有不同程度的改善（P<0.05），而試驗組患者治療后的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分均低于參照組，血紅蛋白則高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者1年內的復發率為0.00%，低于參照組的12.77%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 子宮腺肌癥患者應用腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療能提高臨床效果，可以有效改善患者的痛經和貧血癥狀，促進其月經量恢復正常，減少術后復發，值得臨床進一步推廣應用。
　　[關鍵詞]子宮腺肌癥；腹腔鏡切除術；左炔諾孕酮宮內緩釋系統；臨床效果
　　[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0131-03
　　Clinical effect of laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system in the treatment of adenomyosis
　　FENG Xiu-ying WANG Hua-wei
　　Physical Examination Center， the 155th Central Hospital of PLA， Henan Province， Kaifeng 475000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system in the treatment of adenomyosis. Methods From June 2016 to June 2017， 94 patients with adenomyosis in our hospital were selected as the research objects. The patients were divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 47 patients in each group. Patients in the control group were treated by laparoscopic resection， while patients in the experimental group were treated with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system after laparoscopic resection. The changes of dysmenorrhea， menstrual volume and hemoglobin before and after treatment were observed and compared between the two groups. The recurrence of adenomyosis in two groups within 1 year was analyzed. Results Before treatment， there were no significant differences in visual analogue score （VAS） of dysmenorrhea degree， pictorial blood loss assessment chart （PBAC） score and hemoglobin score of dysmenorrhea between the two groups （P>0.05）. After treatment， the VAS score of dysmenorrhea degree， PBAC score and hemoglobin score of dysmenorrhea degree were improved in both groups （P<0.05）， while the VAS score and PBAC score of menstrual volume in the experimental group were lower than those in the control group， and the hemoglobin level in the experimental group was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the patients in the experimental group was 0.00%， which was lower than that in the control group （12.77%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The laparoscopic resection combined with Levonorgestrel intrauterine sustained-release system can improve the clinical treatment effect， improve dysmenorrhea and anemia symptoms， promote the return of menstrual volume to normal， and reduce postoperative recurrence， which is worthy of further clinical application. 　　[Key words] Adenomyosis； Laparoscopic resection； Levonorgestrel intrauterine sustained-release system； Clinical effect
　　子宮腺肌癥（adenomyosis，AD）是臨床常見的一種婦科良性疾病[1]，又被稱為內在性子宮內膜異位癥，其發生主要是由于子宮內膜腺體和間質侵入子宮的肌壁層造成，往往伴有周圍平滑肌細胞的增生和代償性肥大[2]。AD可分為彌漫型、局限型兩種類型，可與盆腔子宮內膜異位癥即外在性子宮內膜異位癥共存。AD常見于育齡期婦女，患者癥狀主要表現為月經周期延長、月經量增多以及進行性痛經等，部分患者還可能伴有繼發貧血、子宮增大以及不孕等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。目前針對AD，臨床尚無能完全根治的藥物，子宮切除術雖能根治，但對于有生育需求的女性并不適用[5]。腹腔鏡病灶切除術屬于保守型手術治療方法，能保留子宮的生育能力，但在臨床治療時往往由于AD病灶和正常組織沒有清晰明確的界限，導致切除術后容易復發[6]。左炔諾孕酮宮內節育系統是目前治療AD的重要藥物。為了探討腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療AD的效果，本研究選取我院收治的94例AD患者作為研究對象，對部分患者在腹腔鏡切除術后在宮腔內置入左炔諾孕酮宮內緩釋系統進行聯合治療，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取2016年6月～2017年6月我院收治的94例AD患者作為研究對象，年齡32～56歲，平均（44.6±4.1）歲；病程1～12年，平均（5.2±2.3）年；其中83例有妊娠史。采用隨機數字表法將入選患者分為試驗組和參照組，每組各47例。參照組中，年齡32～55歲，平均（44.4±4.0）歲；病程1～11年，平均（5.1±2.2）年；其中41例有妊娠史。試驗組中，年齡33～56歲，平均（44.7±4.2）歲；病程2～12年，平均（5.4±2.4）年；其中42例有妊娠史。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員批準通過。納入標準：①經病史詢問、體格檢查及影像學檢查確診為AD，并經手術病理證實；②患者有生育要求或者要求保留子宮；③無宮內節育器放置禁忌證；④患者知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：①合并宮頸或子宮內膜惡性病變者；②存在原發痛經史者；③存在凝血功能障礙者；④合并廣泛盆腔子宮內膜異位癥者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器疾病者。
　　1.2方法
　　參照組患者采用腹腔鏡切除術治療，患者取膀胱截石位，行腰硬聯合麻醉。建立人工氣腹，在盆腹腔置入腹腔鏡進行探查，觀察評估患者子宮腺肌瘤的情況。使用電鉤切開腺肌瘤的最凸起處，然后盡可能完整地切除病灶，以肉眼觀察到無病灶殘留為宜。在切除時，注意保留足夠多的漿膜，防止穿透子宮內膜。最后盆腔沖洗后，行連續縫合腹部切口，關閉瘤腔，注意不要縫合到內膜層。術后給予常規抗感染治療，并進行導尿1～2 d。
　　試驗組患者則在腹腔鏡切除術后在宮腔內置入左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字 J20140088）進行聯合治療，腹腔鏡病灶切除術的實施方法、步驟與參照組相同。在術后第3次月經來潮的第3～7天在宮腔內置入左炔諾孕酮宮內緩釋系統，放置深度應<9 cm。
　　1.3觀察指標及評價標準
　　術后隨訪1年，觀察比較兩組患者治療前后的痛經程度、月經量以及血紅蛋白的變化情況，并統計兩組患者AD 1年內的復發情況。痛經程度采用視覺模擬量表（VAS）評分進行評級，總分0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重，1～3分為疼痛輕微，>3～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛。月經量的判斷則采用月經失血圖（PBAC）進行評分，評分越高表示月經量越多，評分>100分則表示月經量過多。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1兩組患者治療前后痛經程度、月經量以及血紅蛋白變化情況的比較
　　治療前，兩組患者的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分以及血紅蛋白等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分以及血紅蛋白均有不同程度的改善，試驗組患者治療后的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分均低于參照組，而血紅蛋白則高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2兩組患者1年內復發情況的比較
　　試驗組1年內的復發率為0.00%，低于參照組的12.77%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　3討論
　　近年來，AD的發病率逐年上升，且發病年齡呈現出年輕化的趨勢[7]。AD患者多伴有明顯的痛經和月經量過多癥狀，長時間得不到有效治療往往會造成患者貧血、繼發不孕等癥狀。AD屬于婦科良性疾病，但也有個別患者發生惡變的報告[8]。傳統對于AD患者主要采用子宮切除術治療，能有效改善癥狀，防止復發。但AD患者多是育齡期婦女，不少患者具有生育或保留子宮的需求，因此子宮切除術被逐漸摒棄[9-10]。隨著微創技術的不斷成熟，腹腔鏡下病灶切除術在臨床上逐漸得到了應用。腹腔鏡下病灶切除術能切除腺肌瘤病灶而保留大部分子宮，具有創傷小、術后恢復快、保留生育功能的優點，已成為有生育需求的AD患者的首選治療手段[11]。研究顯示，腹腔鏡下病灶切除術后，患者臨床癥狀顯著改善，且手術瘢痕小，盆腔粘連發生率低[12]。但是臨床研究也發現AD雖然以局限性病灶為主，但是其病灶組織與周圍正常子宮組織之間并沒有明顯的清晰界限，因此在腹腔鏡病灶切除術治療時，難以做到完整徹底地切除病灶，術后容易出現復發，導致療效并不理想，而需要術后輔以藥物治療，以徹底除殘留病灶，降低復發率[13]。宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統是治療AD常用的藥物治療方式，其在置入宮腔后能持續緩慢地釋放左炔諾孕酮，顯著提高子宮內膜局部的左炔諾孕酮藥物濃度，可高達血液濃度的1000倍，從而有效占據孕酮受體，一方面抑制雌激素受體的合成，抑制子宮內膜增殖，促使內膜蛻膜化和萎縮，減少月經量；另一方面還能通過調節異位病灶中的腺體、間質，阻斷E2的合成，從而減少血流量，達到緩解痛經癥狀的作用[14]。 　　本研究在腹腔鏡切除術后在宮腔內置入左炔諾孕酮宮內緩釋系統進行聯合治療，結果顯示，試驗組患者治療后的痛經程度VAS評分、月經量PBAC評分均低于參照組，而血紅蛋白則高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組1年內的復發率為0.00%，低于參照組的12.77%，差異有統計學意義（P<0.05），這與王志平[15]的研究結果一致，提示腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療，能進一步徹底消除手術的殘留病灶，提高臨床治療效果，有效改善患者的痛經和貧血癥狀，減少月經量，降低復發率。不過本次研究納入樣本量較少，且隨訪時間有限，因此確切的療效還需要進一步研究證實。
　　綜上所述，AD患者應用腹腔鏡切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療能提高臨床治療效果，可以有效改善患者的痛經和貧血癥狀，促進其月經量恢復正常，減少術后復發，值得臨床進一步推廣應用。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-12-10 本文編輯：祁海文）
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