妊娠合并病態竇房結綜合征1例的臨床分析

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　　【摘 要】目的：探討妊娠合并病態竇房結綜合征的診斷及治療原則。方法：通過對1例我科收治的妊娠合并病態竇房結綜合征患者臨床資料的報告，將病態竇房結綜合征患者的診療措施分析匯報如下，探討其病因及處理方法。結果：經專科治療病情好轉，肢體活動及語言功能恢復正常。轉至普通病房后，由心內科醫師給予植入心臟永久起搏器，術后恢復良好。產后3月至我院復查，子宮復舊良好。結論：妊娠合并心律失?；颊呷绻墓δ芰己?，大多可陰道分娩，手術前后進行心電監護，積極治療引起心律失常的原發病，必要時請?？漆t生協助并指導診療。
　　【關鍵詞】妊娠;病態竇房結綜合征
　　【中圖分類號】R592 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）11--02
　　前言：本文通過對1例我科收治的妊娠合并病態竇房結綜合征患者臨床資料的報告，將診療措施分析匯報如下，探討其病因及處理方法。
　　1 臨床資料：
　　1.1 一般資料
　　1.1.1 病史：患者韋某，37歲，因“停經9月余，下腹痛半天，加重2小時”于2016年08月18日23：00收住我科。患者平素月經規律，周期28天，經期6天。末次月經2015年11月22日，預產期2016年08月29日。停經40余天外院B超確診“宮內早孕6周+”。孕期我院正規產檢，行無創DNA、系統B超未提示異常。于2016年08月18日下午無明顯誘因開始出現不規律腹陣痛，于21時出現腹陣痛加重，遂來院就診，急診以“孕3產0孕38+3周頭位臨產”收住院。孕期體重增加9公斤?；颊咦杂子邢忍煨孕呐K病史及家族史，體力活動不受限制，平時一般活動及輕中強度體育運動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心前區疼痛等不適。入院診斷：1.心律失常（I度房室傳導阻滯？）;2.孕3產0孕38+3周頭位臨產;3.高齡初產。
　　1.1.2 處理
　　1.1.2.1 考慮因患者有先天性心臟病，簽署手術知情同意書后行子宮下段剖宮產術終止妊娠。于2016年8月19日00：31助娩一活男嬰，體重2700g，身長48cm，Apgar評分9-10-10分。手術順利，術后返回病房，給予抗感染、宮縮對癥治療。
　　1.1.2.2 術后當天：給予持續心電監護，并行床旁心電圖檢查提示R-R長間歇，心房纖顫。心電圖室報危急值。同日14：00昆明醫科大學附二院心內科張主任來院會診該病人，提出會診意見：診斷為病態竇房結綜合征;建議1.患者有行人工心臟永久起搏器植入適應癥，可考慮轉院行起搏器植入;2.可酌情給予甲鈷胺片0.5mg口服3次/日;硫酸沙丁胺醇片2-4mg口服3次/日。再次向患者及其家屬交代病情并告病危后，其拒絕轉院及口服藥物等治療，勸說無效后給予簽字后繼續留院觀察。
　　1.1.2.3 術后第一至第三天：數次復查心電圖均為危急值，反復向患者及其家屬交待病情，患方均表示拒絕轉院治療。
　　1.1.2.4 2016年8月23日患者為剖宮產術后第四天，于00：30從睡夢中突然坐起，凝視，表情淡漠，不能言語，立即給予平臥，吸氧、心電監護，并開通靜脈。通知上級醫師及麻醉師到場。查體：體溫36.6℃，脈搏30-58次/分呼吸17-20次/分，血壓120-30/60-70mmHg，面色正常，意識清楚，但不能對答，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存，左側口角歪斜，不能言語，吞咽困難，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音;心率55次/分，律不齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，宮底恥上12cm，質硬輪廓清，陰道惡露暗紅，量少無異味。左側肢體活動自如，左側babinski征陽性，chaddock征陽性，右側肢體不能活動?？紤]附壁血栓脫落所致腦梗塞可能，立即將患者轉至昆明醫科大學第一附屬醫院ICU進一步診治。轉院診斷：1.腦梗塞可能;2.病態竇房結綜合征;3.孕3產1孕38+4周頭位剖宮產男活嬰;4.高齡初產。同時再次向我院轄區婦幼處匯報產婦病情，保證轉診順利、搶救成功，避免發生孕產婦死亡。
　　1.2 結果及預后：患者在昆明醫科大學第一附屬醫院ICU經給予神經內科?？浦委熀?，病情好轉，肢體活動及語言功能恢復正常。轉至神經內科普通病房后，由心內科醫師給予植入心臟永久起搏器，術后恢復良好。產后3月至我院復查，子宮復舊良好。
　　2 分析或討論：
　　病態竇房結綜合征起病隱匿，進展緩慢，從無癥狀到癥狀嚴重時間可長達5 至10 年或更長，主要以心、腦、腎等臟器的供血不足為主要表現，尤以腦供血不足為主。臨床表現受房室交界處逸搏功能的影響，如逸搏心率在50 次/min 以上，可無癥狀或僅有輕度腦供血不足的表現，乏力，頭昏，眼花，失眠，記憶力減退，反應遲鈍或易激動等。
　　病因治療：積極治療原發病，如急性心梗的血管重建，積極改善心肌血供;積極糾正高血鉀癥，處理洋地黃中毒和停用抑制竇房結功能的藥物。
　　藥物治療：提高心率的藥物缺乏長期治療作用，僅能作為暫時性的應急處理，為起搏治療爭取時間，常用藥物有：阿托品：為抗膽堿能作用，消除迷走神經對竇房結的抑制，使心率增加，對竇房結本身自律性并無作用。異丙腎上腺素為非選擇性β-腎上腺素能受體激動藥，有正性肌力和正性頻率作用，提高心率的作用強于阿托品，對竇房結本身自律性無作用。
　　起搏治療：安裝心導管臨時起搏，臨時起搏一般不超過7 天，病情好轉;若超過2 周仍不緩解，則應考慮安置永久心臟起搏器。安裝永久起搏器：I 類：有證據和（ 或） 一致同意起搏治療有益、有用或有效。Ⅱ類：對于起搏治療的用途或效果有分歧，或其證據有矛盾。
　　妊娠合并心律失?；颊呷绻墓δ芰己?，大多可陰道分娩。但在產程過程中需要對孕婦進行心電監護。對頻發多源室性快速型心律失常者可放寬剖宮產指征。嚴重房室傳導阻滯者可引起心臟停搏、阿斯綜合征及休克等嚴重并發癥，尤其體力活動時癥狀更明顯，故考慮孕婦安全，以剖宮產終止妊娠為首選方式。手術前后進行心電監護，血氣和電解質測定，預防感染，控制補液量和補液速度，避免術后血栓性疾病的發生。
　　參考文獻
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