剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道分娩的護理體會
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【摘 要】目的：總結剖宮產術后再次妊娠孕婦經陰道分娩的護理體會。方法：回顧性分析我院2017年1月-2018年12月剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的產婦256例，采取專人管理、嚴密監測產程的方法，分析產程時間、產后出血、新生兒窒息。結果：256例剖宮產術后再次妊娠孕婦均成功陰道分娩，其中足月產249例，早產7例，產后出血9例，無子宮破裂，無新生兒窒息，產后恢復良好。結論：在符合陰道試產條件下，剖宮產術后再次妊娠孕婦經陰道分娩具有可行性，同時具有較高的安全性，醫護人員需在分娩過程中嚴密監測產程，重視產婦的主訴，積極采取有針對性的護理措施，保障母嬰安全。
【關鍵詞】剖宮產術后;再次妊娠;陰道分娩;護理
中圖分類號： R473.71 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）12-0198-001
DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.12.096
隨著二孩政策的全面開放，既往剖宮產的婦女面臨再次妊娠和分娩方式的選擇問題，且這部分人群逐年增加。自20世紀80年代，發達國家及地區嘗試開展剖宮產術后再次妊娠陰道試產，認為陰道試產是既往有1次子宮下段剖宮產史的瘢痕子宮再次妊娠孕婦安全可行的分娩方式[1]。相對再次剖宮產而言，剖宮產術后再次妊娠行陰道分娩（VBAC）可能具有避免再次手術損失、減少近期和遠期并發癥，降低醫療費用等優勢[2]，因此，如何選擇分娩方式以及VBAC的安全性問題已成為產科臨床研究的熱點。本研究通過回顧性分析我院2017年1月-2018年12月256例剖宮產術后再次妊娠孕婦成功分娩的臨床資料，旨在總結剖宮產術后再次妊娠孕婦經陰道分娩的護理體會，保障VBAC的安全。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2017年1月-2018年12月我院收治的剖宮產術后再次妊娠孕婦經陰道分娩的產婦256例，其中足月產249例，早產7例。年齡27歲-37歲，平均年齡（30.34±2.53）歲;分娩孕周28-41周，平均（38.56±1.13）周;子宮下段肌層較薄處在0.7-1.4mm;其中自然分娩224例，產鉗助產32例。
1.2 結果
256例剖宮產術后再次妊娠孕婦經陰道分娩的產婦，第一產程時間7.5-13.2h，平均（9.12±1.71）h;第二產程時間0.5±2.1h，平均（1.11±0.4）h;第三產程時間5-25min，平均時間（7.12±1.45）min，總產程時間8.7-15.2h，平均（10.21±1.23）h。產程時間均無異常。新生兒出生Apgar評分為5-10分;出生時新生兒體重1.23-3.72kg，平均體重（3.11±0.75）kg。產后出血9例，無新生兒窒息。
2 護理體會
2.1 孕期管理
應早期初篩陰道試產合適的人群，使孕婦建立VBAC的初步概念，并在隨后的產檢中，進行有效的孕期宣教，鼓勵并支持孕婦建立VBAC的信心。同時控制體重，規范產檢，可及時診斷并有效處理孕期相關的妊娠并發癥，為后期陰道試產的開展奠定基礎。
2.2 決定陰道試產前的準備
由于疤痕子宮妊娠陰道分娩易導致子宮破裂，因此，應根據陰道試產的適應癥及禁忌癥，結合孕婦的實際情況進行多因素評估，包括孕期體重增長、B超、分娩史、妊娠史、前次剖宮產的手術指征、術后有無切口愈合不良或感染、距離前次剖宮產的時間、子宮下段前壁肌層厚度、子宮下段疤痕是否連續、有無壓痛等，同時行陰道檢查掌握軟產道、骨產道情況，對宮頸進行評分，以提高陰道試產的成功率和安全性。因此，在孕婦決定VBAC前，護理人員應做好術前準備，抽取血交叉，皮試，開放靜脈通路。主治醫生及上級醫生評估孕婦陰道試產的可能性，并簽署VBAC知情同意書。
2.3 產程護理
2.3.1 第一產程的護理
孕婦一旦規律宮縮，轉入待產室待產，助產士立即評估胎心、宮縮、子宮形狀、子宮疤痕處有無壓痛等產婦的基本情況。在產婦的床尾貼上“VBAC”標識，以引起醫務人員的注意。助產士嚴密觀察宮縮、胎心、宮口擴張程度以及胎先露下降情況，注意觀察有無血尿、陰道流血、子宮形狀及子宮疤痕處有無壓痛等情況。嚴密監測產婦的生命體征，每4小時測量1次，并準確記錄。嚴密監測胎心情況，在臨產，宮口3cm、6cm、10cm各行胎心監護1次，發現胎心有異常時，應立即行胎心監護。在潛伏期，要鼓勵產婦適當休息，督促其排空膀胱，以利于胎頭下降。宮口開2.5-3cm，行分娩鎮痛，持續胎心監護，同時高年資助產士一對一陪伴分娩。同時鼓勵產婦自由體位，也可根據不同的胎方位，指導產婦采取相對應的體位，以利于胎頭的旋轉。當發現胎膜破裂后，應立即聽胎心，同時行陰道檢查，評估宮口情況、胎先露、羊水顏色、形狀，并準確記錄。產程中有繼發宮縮乏力、活躍期延長、先露下降受阻、胎心減速等異常表現，立即匯報醫生，按醫囑處理。一旦產婦出現血尿、子宮體和子宮下段出現病理性縮復環、胎動頻繁、胎心減慢、子宮疤痕處出 現壓痛、拒按等、產婦呼吸急促、脈搏增快、體溫升高且>38℃，并立即停止試產，同時做好剖宮產術前準備，盡快結束分娩。
2.3.2 第二產程的護理
一旦宮口開全，助產士應嚴密觀察宮縮、持續胎心監護，指導產婦正確使用腹壓，跟隨宮縮節律用力，可適當進食運動型飲料，避免大聲喊叫而致不必要的體力消耗。產婦用力過程中進行積極的鼓勵，讓產婦能了解分娩的進度，增加產婦信心。第二產程中，胎心易發生變化，助產士應快速判斷，匯報醫生。適當放寬會陰側切和陰道助產指征，盡量縮短第二產程[3]。禁止加腹壓，以防子宮破裂。
2.3.3 第三、四產程的護理
胎兒前肩娩出后，應立即肌注或靜滴10U縮宮素，以加強子宮收縮，減少產后出血。立即監測產婦生命體征，安慰產婦，避免因情緒激動造成產后出血等并發癥的發生。胎盤娩出后，仔細檢查胎盤、胎膜的完整性，如有胎盤殘留需行宮腔探查術。若胎盤未剝離，陰道流血大于200ml時，應立即徒手剝離胎盤。檢查軟產道的裂傷情況并縫合。新生兒進行早期母嬰保健。產后2小時中，每15分鐘評估一次，評估產婦的生命體征、并按壓宮底，觀察宮底情況及陰道流血情況，及時發現產后子宮收縮乏力，并給予處理，評估產婦膀胱充盈情況、會陰水腫情況、有無便意感等。應重點監測生命體征和陰道流血的情況，仔細排查可能子宮破裂者。對懷疑子宮破裂者應及時行床旁B超檢查，并結合臨床表現，如產后陰道出血量較多或生命體征不平穩，進一步排查，必要時急診開腹探查。
2.4 心理護理
社會心理因素是決定分娩的四大因素之一。因此，解除孕婦及家屬的思想顧慮，向她們傳遞有剖宮產史也可陰道試產的信息，詳細解釋疤痕子宮陰道試產的適應癥、禁忌癥、可能出現的并發癥及應對措施，使孕婦在分娩過程中更好的配合醫護人員，提高陰道分娩的成功率。
綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮并非陰道試產的禁忌癥，對有意愿進行陰道試產并排除禁忌癥的孕婦可倡導陰道試產。助產士可通過對剖宮產術后再次妊娠孕婦在待產及產時進行針對性的評估及分析，提供個性化的護理措施及支持，嚴密觀察產程進展，注意識別高危癥狀，同時在門診做好相應的產前知識宣教，可有效促進VBAC的成功。此外，助產士還應對這類產婦進行心理知道，消除產婦對陰道分娩的恐懼心理，增強其自信心，創造陰道試產機會，進而減少不必要的剖宮產手術。
【參考文獻】
[1]屈在卿，馬潤玫，肖虹等.剖宮產術后再次妊娠陰道試產孕婦的妊娠結局分析[J].中華婦產科雜志，2016，10（51）：748-753.
[2]周春紅.40例剖宮產后陰道分娩的臨床觀察[J].華西醫學，2014，29（12）：2322-2323.
[3]王文琴.疤痕子宮產婦行陰道分娩時的心理護理及產程管理[J].當代護士，2015（9）：46-47
作者簡介：錢芳（1988—），女，護師，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院。
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