經陰道彩色多普勒超聲聯合MRI診斷剖宮產術后瘢痕妊娠的價值分析
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[摘要] 目的 探討剖宮產術后瘢痕妊娠實施經陰道彩色多普勒超聲聯合MRI診斷的價值。 方法 擇取我院2017年1月～2018年10月收治的36例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，對所有患者進行經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查，比較兩種方式單獨檢查和聯合檢查的效果。 結果 實施MRI檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%）（P<0.05）;實施經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查聯合時對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于經陰道彩色多普勒超聲單獨檢查（77.8%）（P<0.05）;實施經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯合診斷檢查時對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于MRI單獨檢查（94.4%）（P<0.05）。 結論 剖宮產術后瘢痕妊娠實施MRI診斷效果優于經陰道彩色多普勒超聲檢查，且實施經陰道彩色多普勒超聲聯合MRI診斷的效果更好，可進一步降低漏診風險。
[關鍵詞] 剖宮產;瘢痕妊娠;經陰道彩色多普勒超聲;MRI
[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2019）12-0116-04
Value of transvaginal color Doppler ultrasound combined with mri in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section
ZHANG Jianhong
Department of Ultrasound，the Third People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516002，China
[Abstract] Objective To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasound combined with MRI in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section. Methods 36 patients with scar pregnancy after cesarean section treated in our hospital from January 2017 to October 2018 were selected and all the patients were given transvaginal color Doppler ultrasound combined with MRI. The effects of the two examine methods were compared. Results The total detection rate of scar pregnancy after cesarean section was 94.4% by MRI， which was higher than that of transvaginal color Doppler ultrasonography（77.8%）（P<0.05）. The total detection rate of scar pregnancy after cesarean section by transvaginal color Doppler ultrasonography combined with MRI was 100.0%， which was higher than that of transvaginal color Doppler ultrasound alone（77.8%）（P<0.05）， and higher than that of MRI alone（94.4%）（P<0.05）. Conclusion The diagnostic effect of MRI of scar pregnancy after cesarean section is better than that of transvaginal color Doppler ultrasonography， and the combination of the two methods is more effective， which can further reduce the risk of missed diagnosis.
[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Transvaginal color Doppler ultrasound; MRI
隨著我國二胎政策放開，剖宮產術后瘢痕妊娠的發生率也逐漸升高，而剖宮產術后瘢痕妊娠屬于較為特殊的異位妊娠類型，同時也是導致母嬰不良結局的重要因素，及早發現剖宮產術后瘢痕妊娠，并及早終止妊娠，以保證孕婦生命安全是目前處理剖宮產術后瘢痕妊娠的主要原則[1-2]。剖宮產術后瘢痕妊娠患者臨床早期表現缺乏特異性，以腹痛、陰道不規則流血為主要表現，難以診斷。目前影像學技術在產科檢查中運用較多，其中超聲檢查的運用最為廣泛，但單一超聲檢查診斷時也存在漏診情況。MRI檢查可獲得檢查部位立體圖像，使圖像空間分辨率更高，MRI檢查在產科檢查中也逐漸作為超聲檢查的補充。為明確超聲檢查和MRI檢查聯合在剖宮產術后瘢痕妊娠中的運用效果，本研究對我院經臨床及病理證實的36例剖宮產術后瘢痕妊娠患者實施了經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
擇取我院2017年1月～2018年10月收治的36例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，所有患者均經臨床或病理證實為瘢痕妊娠?；颊吣挲g22～40歲，平均（30.5±6.4）歲;剖宮產次數1～3次，平均（1.7±0.4）次;停經時間42～65 d，平均（53.4±10.1）d;距上次剖宮產時間13個月～10年，平均（3.8±2.1）年。
納入標準：均存在子宮下段剖宮產史，尿β-HCG陽性，資料完整。排除標準：存在其他產科疾病或其他系統及組織嚴重病變者。
1.2 方法
對所有患者均進行經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查。
經陰道彩色多普勒超聲檢查：在患者檢查前均指導患者將膀胱排空，并采取膀胱截石位，使用東芝Aplio 300、GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀實施檢查，經陰道超聲探頭頻率為5～9MHz，檢查時在陰道探頭上套上無菌避孕套，并將探頭緩慢置入到陰道穹隆部位，對子宮實施探查，了解團塊部位、孕囊位置，并測定孕囊大小，觀察孕囊內部卵黃囊、胚芽、胎心搏動狀況及孕囊與原剖宮產切口部位的關系，確定切口部位子宮肌層回聲特點，測定子宮峽部漿膜肌層厚度，并通過多普勒超聲血流顯像儀確定血流信號分布狀況。
MRI檢查：所有患者均采用德國西門子 Avanto 1.5T磁共振成像系統實施檢查，選擇體部線圈檢查，檢查時指導患者采取仰臥位，并保持呼吸平穩，對患者恥骨聯合下緣到子宮底部之間實施掃描，進行冠狀位、矢狀位、橫軸位等方位和多序列檢查。MRI平掃為：橫斷面和矢狀面快速自旋回波序列（TSE）T1WI序列;常規橫斷面和矢狀面TSE T2WI序列;橫斷面頻譜預飽和反轉恢復脂肪抑制（STIR）T2WI序列;橫斷面彌散加權成像（DWI）。檢查結束后根據實際狀況進行增強掃描。掃描后將圖像傳至后期工作站，實施圖像重建。所有圖像均由3名影像科高職稱醫師進行聯合診斷，診斷意見出現分歧時協商得出結果。
1.3 觀察指標
?、俜治鰞煞N方式單獨檢查和聯合檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷效果;②分析總結兩種檢查方式檢查剖宮產術后瘢痕妊娠的影像學特征狀況。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩種方式單獨檢查和聯合檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷效果分析
實施MRI檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%）（χ2=4.181，P=0.041）;實施經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯合診斷檢查時對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于經陰道彩色多普勒超聲單獨檢查（77.8%）（χ2=9.000，P=0.003）;實施經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯合診斷檢查時對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于MRI單獨檢查（94.4%）（χ2=4.891，P=0.027）。見表1。
2.2 兩種檢測方式檢測剖宮產術后瘢痕妊娠的影像學特征狀況分析
實施經陰道彩色多普勒超聲檢查時，單純孕囊型患者可見孕囊處于子宮峽部前壁子宮下段切口部位，部分患者可出現卵黃囊、原始心管搏動、胚芽，宮頸管形態正常，內部無孕囊回聲，宮頸內外口緊閉，部分患者子宮下段切口部位呈現環狀或條索狀滋養血流信號，不均質包塊型患者宮腔孕囊回聲不明顯，子宮下壁前段膨隆，內部存在不均勻混合團塊，結構紊亂，內部表現為無回聲或低回聲夾高回聲，病灶與峽部肌層分界不清晰，血流顯像顯示病灶周邊呈現豐富血流信號，且表現為低阻高速狀態。MRI檢查時，通過矢狀位掃描可確定瘢痕位置，該部位肌層呈現連續性中斷，部分患者可在瘢痕部位類圓形或圓形孕囊。單純孕囊型患者呈現子宮峽部前壁變薄，而孕囊表現為類圓形T1、T2長信號，通過增強掃描顯示為孕囊及周邊肌層呈現不均勻強化，不均質包塊型患者可檢出包塊影，T1WI序列呈現為略低或等信號，T2WI序列呈現為低信號。病灶周邊肌層內部存在較粗血管影，增強掃描呈現斑片狀或樹突狀強化。
3 討論
剖宮產是產科中的重要術式，隨著當前醫療技術逐漸進步，麻醉學、輸血、輸液技術不斷提升，控制感染措施、手術縫合材料等逐漸改進，使得剖宮產分娩的安全性明顯改善，其在產科中的運用也逐漸增多，也逐漸成為產科合并癥及并發癥、難產等相關產婦分娩的重要手段，可有效挽救產婦及圍產兒生命[3-4]。剖宮產術后瘢痕妊娠屬于高危妊娠類型，在妊娠狀態極易導致子宮破裂出血，嚴重威脅產婦生命安全，部分患者也需切除子宮以挽救生命，導致患者喪失生育功能，對患者身心均造成極大影響[5-6]。加強對剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷在保障孕婦生命安全中具有重要意義。
超聲檢查是目前產科疾病檢查中最為常用的影像學檢查方法，該檢查方式具有無創、操作簡單、可重復性高的特點。本研究中對患者采取經陰道彩色多普勒超聲檢查，其檢查方式與經腹部彩色多普勒超聲檢查相比，可有效避免腸氣、膀胱充盈準備效果等相關因素對檢測結果的影響，通過經陰道彩色多普勒超聲檢查可清晰顯現患者宮頸內外口、宮頸前壁形態、宮腔形態、內部回聲改變、剖宮產術后切口瘢痕部位肌層厚度、孕囊，且可觀測到周邊血流狀況[7-9]。但實施經陰道彩色多普勒超聲檢查時，難以全面顯示肌層病變及宮旁組織病變狀況，且相關人員的操作技術和操作經驗也會影響診斷效果，診斷漏診風險較高[10-11]。MRI檢查可通過多序列、多方位成像清晰顯現子宮及盆腔相關臟器結構狀況，顯像更全面，且對軟組織分辨力較高，具有良好的空間分辨率[12-13]。 本研究結果顯示，實施MRI檢查對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%），說明實施MRI檢查總體診斷效果優于經陰道彩色多普勒超聲檢查，可能與MRI檢查空間分辨率、軟組織分辨率更高相關。實施經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查聯合時對剖宮產術后瘢痕妊娠的總檢出率較MRI檢查、經陰道彩色多普勒超聲檢查均有所提升，說明實施兩種方式聯合診斷可發揮協同效果，彌補單一檢測方式的缺陷和不足，提升診斷效果。在經陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查中，不同類型剖宮產術后瘢痕妊娠患者表現狀況具有一定差異性，通過兩種檢查方式均可檢出孕囊、胚芽等相關征象，但是MRI無法判斷胎心搏動及無法識別卵黃囊結構，因此超聲在觀察胚胎是否存活及卵黃囊結構優于MRI。在單純孕囊型患者中，陰道彩色多普勒超聲檢查以子宮下段或瘢痕處可見孕囊回聲、宮頸管形態正常為主要特征，而MRI檢查時可在瘢痕部位見類圓形或圓形孕囊，增強掃描可出現不均勻強化。不均質包塊型實施陰道彩色多普勒超聲檢查以內部呈不均勻混合團塊，且以無回聲或低回聲夾高回聲為主，與肌層分界不清。MRI檢查可T1略低或等信號，T2長信號，增強時呈現斑片狀或樹突狀的強化。兩種檢測方式檢測時各具特色，可根據征象輔助鑒別診斷，兩者聯合運用時可發揮協同效果，不僅可清晰顯現出病灶部位結構變化特點，還可明確病灶內部及周邊肌層內部變化特點，聯合運用可減少漏診[14-15]。此外，通過陰道彩色多普勒超聲檢查還可明確病灶及周邊血流信號特點，剖宮產術后瘢痕妊娠多表現為病灶周邊豐富血流信號，且多呈現低阻高速狀態，便于診斷。
綜上所述，剖宮產術后瘢痕妊娠實施MRI診斷效果優于經陰道彩色多普勒超聲檢查，但經陰道彩色多普勒超聲檢查仍有MRI檢查無法取代的價值，兩者聯合運用時診斷效果更好，可發揮互補效果?？紤]超聲檢查安全、無創、費用更低，在隨訪及監測病變進展方面簡便易行，明顯優于MRI?？蓪⒔涥幍啦噬嗥绽粘曌鳛楹Y查的首選，對陰道超聲難以確診的病例，將MRI作為補充檢查以明確診斷，減少漏診。
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