牙髓血運重建術研究
來源:用戶上傳
作者:
摘要：牙髓血運重建術應用于牙根未發育完全的年輕恒牙，通過控制根管系統的感染，保護牙髓干細胞及根尖的牙乳頭干細胞等種子細胞，形成以血凝塊為主的再生支架，同時提供嚴密的冠部封閉，為干細胞提供微環境促進其生長分化為成牙本質細胞和成骨細胞，從而誘使根尖繼續發育，促進牙髓再生。本文就牙髓血運重建術的基本原理、操作步驟及相關影響因素作一綜述。
關鍵詞：年輕恒牙;血運重建;牙髓再生
中圖分類號：R781.05 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.014
文章編號：1006-1959（2019）10-0038-03
Abstract：The pulp revascularization is suitable for the teeth which are not fully developed in the root.Through effective root canal disinfection and protection of some seed cells such as dental pulp stem cells or apical papillary stem cells，to form a regenerative scaffold composed of blood clots.Finally perform strict crown filling，providing an environmentfor stem cells to grow and differentiate into odontoblasts and osteoblasts，thereby inducing root development and pulp regeneration.This article will review the basic principles and operating procedures of pulp revascularization.
Key words：Young permanent teeth;Revascularization;Pulp regeneration
年輕恒牙一般在萌出后3～5年內牙根發育完成，形成良好的根尖閉合。然而，在牙根發育期間，由于齲壞、外傷或畸形中央尖折斷引起的牙髓感染、牙髓壞死或根尖周炎會影響牙根的繼續發育，導致牙根過短、根尖孔敞開、根管壁薄弱，從而無法進行常規的根管治療[1]。應對這種情況，目前臨床上常用的治療方法為根尖誘導成形術，或者無機三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障術。傳統的氫氧化鈣能成功誘導牙根尖成形，但研究發現，根尖誘導成形術后牙根長度小于正常牙，根管牙本質壁薄，牙根抗力不足[2]，而且長期進行氫氧化鈣根管封藥，也增加了根折的風險。MTA根尖屏障術雖能良好封閉根尖處，但仍需進行后續的根管充填，且也存在根管壁薄弱，管腔粗大易折的缺點[3]。近年來，隨著組織工程學及再生醫學的快速發展，逐步產生了“再生性牙髓治療（regenerative endodontic treatment，RET）”的理論，使年輕恒牙壞死或感染的牙髓再生成為可能。
1牙髓血運重建的原理
早在1961年，Ostby BN就首次通過刺激根尖周組織出血，形成血凝塊來促進炎癥愈合，誘導牙根發育。術后隨訪發現患牙臨床癥狀消失，影像學檢查發現根尖孔閉合[4]。隨后在1966年，學者Rule DC和Winter GB采用多聯抗生素控制根管內感染，但不刺激根尖周組織出血，5例病例中僅有1例成功，另外4例未觀察到牙根發育[5]。1996年Hoshino首次提出使用三聯抗生素（triple antibiotic paste，TAP）來控制根管感染。2001年Iwaya SI等[6]首次提出了牙髓血運重建術（pulp revascularization）的治療方法，嘗試通過消除根管內感染，保留牙髓、牙乳頭間充質及牙周韌帶干細胞的活性，通過刺破根尖周組織，產生血凝塊來形成干細胞增殖分化的微環境，使牙根繼續發育。其主要優勢在于可以使牙根硬組織繼續形成，根管壁增厚，牙根延長，這為牙髓壞死或感染的年輕恒牙治療提供了新的思路。
牙髓血運重建是依賴于根管內殘余牙髓組織及根尖周組織的活力而使根管內發生組織再生的過程。旨在通過健康的新生組織替換病變的組織，恢復牙髓牙本質復合體的功能，治療時進行徹底有效的根管消毒，同時盡量保護牙髓干細胞和根尖乳頭干細胞等種子細胞，形成以血凝塊為主的再生支架，并提供生長因子，最后進行嚴密的冠方封閉，為干細胞提供環境使其分化為成牙本質細胞及成骨細胞。牙髓血運重建術其治療理論依據是：年輕恒牙根尖孔為漏斗狀，未完全閉合，使牙髓腔相關容積增大，且腔內的牙髓組織易松動[7]，同時牙髓組織在松動后具有豐富的血運，對新生牙髓組織生長具有促進作用，是牙根尖生長發育的重要基礎。
1.1牙髓血運重建的手術步驟 自2001年Iwaya SI首次報道了現代血運重建的病例后，牙髓血運重建術經歷了十幾年的發展完善。Iwaya SI等[6]在其臨床實驗中對牙髓壞死的年輕恒牙不進行物理預備，僅用大量次氯酸鈉和雙氧水沖洗根管，后在根管內封二聯抗生素（double antibiotic paste，DAP）控制感染并刺破根尖周組織形成血凝塊，用玻璃離子加樹脂完成冠部封閉。30個月的隨訪發現患牙炎癥消失，根管空間減小，治療獲得成功。隨后經過數十年的摸索、修正和完善，2013年Diogenes A[8]首次提出了牙髓血運重建的標準操作流程，美國牙髓病協會（American Association of Endodontics，AAE）于2013年發布了完整的操作指南。 牙髓血運重建術主要包括三個步驟：控制根管系統的感染、形成血凝塊以及完成冠部封閉。①控制根管系統的感染：首先對患牙進行局部麻醉，同時需要采用橡皮障隔離。對根管系統的清理強調采用化學方法進行，如1%～1.5%的次氯酸鈉溶液或乙二胺四乙酸二鈉（ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA）超聲蕩洗根管5 min，盡量不進行拔髓處理及根管預備。用消毒紙尖徹底干燥根管后，在根管內封入氫氧化鈣糊劑并用玻璃離子暫封窩洞。2周后復查，患牙無叩痛，牙齦無紅腫，牙齒松動度同正常同名牙即可行牙髓血運重建術。如患牙根尖周癥狀未完全消除，則重復上述步驟，直至臨床檢查無陽性體征。②形成血凝塊及完成嚴密的冠部封閉：常規消毒局麻加橡皮障隔離下，去除窩洞及根管內暫封。次氯酸鈉及EDTA溶液超聲蕩洗根管，消毒紙尖吸干水分，顯微鏡下使用大號根管銼輕柔刺破根尖周組織引起根管內出血，并使出血達釉牙骨質界下4 mm，待根管內形成血凝塊，將MTA覆蓋在釉牙骨質界下方1～2 mm，上方放置濕棉球暫封，3 d后去除上方暫封材料，檢查MTA是否完全硬化并常規進行復合樹脂充填。
1.2牙髓血運重建術的預后及療效評價 牙髓血運重建術的預后有一級目標、二級目標和三級目標。一級目標是臨床癥狀消失，根尖周破壞的骨質愈合;二級目標是牙根繼續發育;三級目標是牙髓活力恢復[9，10]。目前國內外已有多項研究[11，12]表明，牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病的一級目標達成率為100%，患牙臨床癥狀均消失且根尖周發生破壞的組織得到愈合。牙髓血運重建術的二級目標是牙根繼續發育，目前國際上常用的牙根發育評價指標有根管壁厚度、牙根長度、根尖孔大小及牙骨樣組織沉積率[13]。根管壁厚度及牙根長度的比較通過治療前后的CBCT檢查進行測量評估。根尖孔大小為影像學顯示的根尖兩頂點的連線。牙骨樣組織沉積率的計算方法為：牙本質斷面新長牙骨樣組織長度/斷面牙本質長度，牙骨樣組織沉積率水平越高表示牙齒的恢復越好[14]。牙髓血運重建術的三級目標是牙髓活力恢復，目前僅有少量病例報道牙髓血運重建術后可以檢測到牙髓活力[15]。但是，即便能檢測到牙髓活力也不能說明一定有牙髓組織的生成。Martin G等[9]發現根管內新生物主要是牙骨質樣、骨樣礦物質及一些纖維連接組織，并未發現牙髓樣組織。Khademi AA等[10]的動物實驗在牙髓血運重建術后6個月也未發現牙髓樣組織。
牙髓血運重建術的臨床療效評價標準分為治愈、好轉及無效三種[16]。①治愈：患者自覺癥狀消失，患牙無叩痛，無松動，牙齦瘺管和腫脹消失;X線片顯示根尖周病變消失，牙根延長、根管壁增厚、根尖形成或根端閉合。②好轉：患者自覺癥狀消失，臨床各項檢查無異常;X線片顯示患牙根尖周病變消失，但牙根未見明顯的繼續發育。③無效：以上標準均未達到。
2牙髓血運重建術的操作要點及影響因素
大部分學者認為，牙髓血運重建術取得成功需要：根管系統的徹底消毒，支架性基質的存在以及嚴密冠方封閉。根管系統的徹底消毒有賴于良好的根管預備及根管內封藥消毒。次氯酸鈉是常用的根管沖洗藥物，然而其具有細胞毒性，可能影響接下來血運重建過程中新生組織的形成。為避免根尖周牙乳頭干細胞被次氯酸鈉破壞，有學者在研究中運用大量無菌生理鹽水與次氯酸鈉交替沖洗根管[17]，從而降低化學沖洗液對根尖干細胞的傷害。此外，由于牙髓血運重建術的治療過程中不能進行根管預備，根管沖洗去除壞死污染物后，根管壁感染層暴露，不利于細胞的移行、黏附和增殖。故而在手術過程中使用EDTA蕩洗根管去除感染層，留下清潔的開放牙本質小管的管壁表面，有利于膠原纖維和生長因子進入牙本質基質中。Trevino ED等[18]研究發現，使用EDTA可以使根尖牙乳頭干細胞的存活時間延長。
目前臨床上血運重建常用的根管封藥消毒藥物為三聯抗生素（甲硝唑、環丙沙星和米諾環素，TAP）和氫氧化鈣。三聯抗生素糊劑能有效殺死糞腸球菌和菌斑生物膜內的細菌，可以取得較好的療效，利用根管內封三聯抗生素糊劑來達到控制感染并消滅細菌已基本形成共識。但三聯抗生素糊劑可能會引起牙齒變色，還存在細菌耐藥性和過敏反應的缺點[19，20]。氫氧化鈣的強堿性使其具有很強的殺菌效果，但有學者認為氫氧化鈣不僅會損傷牙髓組織和牙乳頭，使得赫特維希上皮根鞘失去誘導干細胞分化為成牙本質細胞的能力，還會形成鈣化屏障，阻礙牙髓組織的生長[14]。有學者在研究中采用甲硝唑和環丙沙星組成的二聯抗生素代替三聯糊劑對根管進行消毒，發現具有相同的臨床療效且能有效降低牙體的變色率[14]。劉賢等[21]在研究中比較了Nd：YAP激光和三聯抗生素的消毒效果，發現Nd：YAP激光具有同樣的遠期消毒效果。另有學者研究發現采用氫氧化鈣和2%洗必泰凝膠組合作為根管內消毒滅菌藥物在年輕恒牙的牙髓血運重建術中可以促使牙根繼續發育，并且不會誘發牙冠變色[17]。
血凝塊的形成和性狀在血運重建術中起到了非常重要的作用。血凝塊實際上是一個含有大量生長因子、吸引干細胞募集的三維支架，維持了干細胞增殖、生長和分化所需的微環境，對牙髓再生意義重大。血凝塊的形成與兩個因素有關，一個是要選擇不含腎上腺素的麻醉藥物;另一個是患牙根尖直徑至少>1.1 mm或1.4 mm。
冠部封閉常采用雙層或者三層封閉，以防微滲漏引起根管再感染造成治療失敗[22]。MTA作為新型充填物，其主要成分是鈣離子、磷離子，與牙體組織成分較為相似，故存在良好的組織相容性、親水性、低毒性和邊緣封閉性，且在潮濕環境下能產生水化反應，減少微滲漏，增加抗壓強度。因此在牙髓血運重建術中應用MTA作為冠方封閉，能在操作過程中對牙髓干細胞、牙乳頭的間充質干細胞進行最大程度的保護，在嚴密封閉的環境下誘導細胞分化，促進牙髓再生。
3總結
近年來，牙髓血運重建術逐漸成為年輕恒牙根尖周炎后一種新的保存牙齒的治療方法，其優點是促進牙根尖部的繼續發育，降低根折的發生率。然而，牙髓血運重建術的組織學機制尚無定論，且長期隨訪觀察及術后評估資料有限，其具體操作步驟仍在不斷改進和探索中。同時，存在個體及操作的差異性，導致術后評估結果不一致，進而制約了該技術在臨床上的大力推廣和應用。對于臨床醫生來說，需要進一步加強牙髓血運重建術的基礎理論學習，開拓臨床應用的科學研究深度。相信在不久的將來，借助于更先進的儀器設備、大量臨床和基礎研究，能夠不斷完善牙髓血運重建術的理論基礎和臨床操作步驟，更好地服務于廣大患者。 參考文獻：
[1]胡曉燕，馬麗瓊，潘莉.牙髓血管再生治療牙髓壞死伴根尖周病變的年輕恒牙的兩年療效觀察[J].實用口腔醫學雜志，2017，33（4）：469-474.
[2]Andreasen JO，Farik B，Munksgaard EC.Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture[J].Dent Traumatol，2002，18（3）：134-137.
[3]劉彩霞，王立.牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周炎的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2018，28（11）：644-649.
[4]Ostby BN.The role of the blood clot in endodontic therapy. An experimental histologic study[J].Acta Odont Scand，1961（19）：324-353.
[5]Rule DC，Winter GB.Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in children[J].Br Dent J，1966，120（12）：586-590.
[6]Iwaya SI，Ikawa M，Kubota M.Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract[J].Dent Traumatol，2001，7（4）：185-187.
[7]蔡雅.牙髓血運重建術治療發生根尖周病變的年輕恒牙效果分析[J].全科口腔醫學電子雜志，2016，3（16）：32-33.
[8]Diogenes A，Henry MA，Teixeira FB，et al.An update on clinical regenerative endodontics[J].British Dental Journal，2013，28（1）：2-23.
[9]Martin G，Ricucci D，Gibbs JL，et al.Histological findings of revascularized/revitalized immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma[J].J Endod，2013，39（1）：138-144.
[10]Khademi AA，Dianat O，Mahjour F，et al.Outcomes of revascularization treatment in immature dog's teeth[J].Dent Traumatol，2014，30（5）：374-379.
[11]Jeeruphan T，Jantarat J，Yanpiset K，et al.Mahidol study 1：comparison of radiographic and survival outcomes of immature teeth treated with either regenerative endodontic or apexification methods： a retrospective study[J].J Endod，2012，38（10）：1330-1336.
[12]李玲，梅麗琴，李駿，等.牙髓血運重建術治療年輕恒牙根尖周病的臨床及影像學評價[J].口腔醫學研究，2017，33（11）：1189-1192.
[13]Nagy MM，Tawfik HE，Hashem AA，et al.Regenerative potential of immature permanent teeth with necrotic pulps after different regenerative protocols[J].J Endod，2014，40（2）：192-198.
[14]喬瑞堂，顏艷.二聯抗生素在牙髓血運重建術的臨床療效分析[J].全科口腔醫學電子雜志，2018，5（29）：3-5.
[15]張明，馮巖.牙髓血運重建術用于根尖孔寬大的年輕恒牙臨床療效分析[J].口腔醫學研究，2017（33）：175-178.
[16]Nosrat A，Homayounfar N，Oloomi K.Drawbacks and unfavorable outcomes of regenerative endodontic treatments of necrotic immature teeth： a literature review and report of a case[J]. Journal of Endodontics，2012，38（10）：1428-1434.
[17]周媛，武瑾，程靖，等.氫氧化鈣和洗必泰在年輕恒牙外傷后牙髓血運重建中的療效[J].安徽醫學，2018，39（1）：57-59.
[18]Trevino EG，Patwardhan AN，Henry MA，et al.Effect of Irrigants on the Survival of Human Stem Cells of the Apical Papilla in a Platelet-rich Plasma Scaffold in Human Root Tips[J]. Journal of Endodontics，2011，37（8）：1109-1115.
[19]Soares ADJ，Lins FF，Nagata JY，et al.Pulp Revascularization after Root Canal Decontamination with Calcium Hydroxide and 2% Chlorhexidine Gel[J].Journal of Endodontics，2013，39（3）：417-420.
[20]Adl A，Hamedi S，Sedigh SM，et al.The ability of triple antibiotic paste and calcium hydroxide in disinfection of dentinal tubules[J]. Iran Endod J，2014，9（2）：123-126.
[21]劉賢，姚云楓，許辛夷.Nd：YAP激光在牙髓血運重建中的應用效果評價[J].上?？谇会t學，2017，26（6）：628-632.
[22]Alobaid AS，Cortes LM，Lo J，et al.Radiographic and Clinical Outcomes of the Treatment of Immature Permanent Teeth by Revascularization or Apexification： A Pilot Retrospective Cohort Study[J].J Endod，2014，40（8）：1063-1070.
收稿日期：2019-2-11;修回日期2019-2-21
編輯/王朵梅
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/1/view-14800913.htm
