面部自體顆粒脂肪注射移植術并發癥防治研究
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摘要：目前自體脂肪作為一種填充材料已廣泛運用于面部整形當中。其中自體顆粒脂肪注射作為主要的面部脂肪移植手段可用于填充各類先天或是后天的組織缺陷，也可以用于各種美容手術。然而仍有一些并發癥如：脂肪存活率低、術后感染、硬結節形成、脂肪液化、脂肪栓塞等發生，引起業內廣泛的關注。本文通過回顧臨床情況結合近年相關文獻，對面部顆粒脂肪移植各個步驟中預防并發癥的要點，以及發生并發癥后相應的處理方式進行綜述。
關鍵詞：整形手術;脂肪移植;并發癥;面部自體顆粒脂肪注射
中圖分類號：R782 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.024
文章編號：1006-1959（2019）08-0081-04
Abstract：At present， autologous fat has been widely used as a filling material in facial plastic surgery. Among them， autologous granule fat injection can be used as a main facial fat transplantation method to fill various congenital or acquired tissue defects， and can also be used in various cosmetic surgery. However， there are still some complications such as low fat survival rate， postoperative infection， hard nodule formation， fat liquefaction， fat embolism， etc.， which have caused widespread concern in the industry. This article reviews the clinical situation and the related literature in recent years， and summarizes the main points of prevention of complications in each step of facial granule fat transplantation， and the corresponding treatment methods after complications.
Key words：Plastic surgery;Fat transplantation;Complications;Facial autologous granule fat injection
皮下脂肪層包含疏松的結締組織以及脂肪細胞。隨著社會進步，美容外科的發展，用自體脂肪進行軟組織填充受到廣泛關注。自1893年 Neuber J[1]第1次報道使用自體脂肪作為填充材料治療面部缺陷起，在面部整形中運用自體脂肪作為填充材料已有上百年的歷史。早期脂肪移植的操作方法備受爭議，術后效果、脂肪存活率無法預測。隨著Illouz YG[2]對于脂肪以及之技術的推廣，和Colleman SR[3，4]對脂肪移植技術的總結，其操作方法已經逐步結構化。在整形外科領域自體脂肪移植技術逐漸成為一項十分重要同時也是較為有效的填充手段。自體脂肪移植可用于填充各類先天或是后天的組織缺損，也可用于各種美容手術，例如隆胸、面部凹陷填充等。近年來，為了進一步提高脂肪移植存活率，改善脂肪移植術后效果，學者們對細胞輔助脂肪移植（CAL）、干細胞移植及納米脂肪移植等新技術進行研究，脂肪移植技術再次成為整形外科中受到高度關注的手術。由于面部血供相對乳房以及一些體表瘢痕凹陷豐富，通常面部脂肪移植會有較高的存活率。因此面部顆粒脂肪注射也逐步受到人們關注。盡管這項技術已使用多年，但其術后可能出現的一些并發癥如：感染、脂肪存活率低、脂肪壞死、脂肪栓塞（可導致失明、中風）等仍然是讓外科醫生認為十分棘手的問題。本文通過回顧近年相關文獻資料并結合脂肪移植各個步驟的技術要點對一些常見并發癥的發生機制、預防和治療方法進行綜述。
1面部自體顆粒脂肪注射移植術步驟
術后脂肪存活率低下導致注射后移植區效果不理想是面部顆粒脂肪注射移植術中受患者關注的并發癥之一。對此目前尚無一勞永逸的方法，盡管一些技術，例如CAL、干細胞移植及納米脂肪移植等可以一定程度提高脂肪存活率，但是外科醫生必須在手術過程中的每個步驟注意提高操作手段和方法，減少對提取的自體脂肪細胞的損傷，以下對各個步驟需要注意的一些要點作簡要介紹。
1.1自體脂肪顆粒移植術供區的選擇 臨床上常用的脂肪供區有：腹部、臀部、側腰部、上臂等，由于人體內不同部位的脂肪組織中脂蛋白酶（lipoprotein lipase，LPL）的活性不同，移植后的存活率也不同。研究發現[7]，大腿部脂肪組織的脂蛋白酶活性高于其他部位，因此移植后存活率較高。呂曉杰等[8]在選擇供區的時候，發現在大腿內外側以及臀部提取的脂肪細胞比從腹部提取的脂肪細胞數目更多，移植存活率更高。盡管目前就最適宜的脂肪移植供區還沒有統一標準，但通常面部脂肪填充會首先考慮在大腿內外側提取自體脂肪。在臨床應用中，脂肪填充通常還伴隨局部吸脂手術同時進行。供區的選擇還可以根據患者主觀需要減肥瘦身的部位來進行選擇，例如腰腹部、大腿以及臀部等脂肪堆積影響形體美觀的部位。這些部位的脂肪組織來源豐富，并且脂肪組織中血管較少，提取脂肪過程中不容易損傷到血供，還可以瘦身塑形。 1.2脂肪顆粒獲取方法的選擇 脂肪獲取的方法主要有兩種，一是剪碎法，二是抽吸法。抽吸法又包括注射器抽吸法和負壓抽吸法。張新合[9]等研究發現剪碎法損傷脂肪最輕，負壓抽吸最重，注射器抽吸居中。雷華[10]等研究發現，負壓抽吸和注射器抽吸對脂肪顆?；钚缘挠绊懖o明顯差異。雖然負壓抽吸已經被醫生認可，但其提取脂肪時會脂肪組織會產生一定的影響，影響其完整性。手動負壓吸脂能夠緩解損傷，降低負壓，但手動負壓吸脂不容易控制自身的壓力，會增加手術醫生的體力消耗，因而不適合大量脂肪移植術。通常面部顆粒脂肪注射所需脂肪較少，一般采用注射器抽吸就能較為簡單的獲得自體脂肪。因此，在進行面部脂肪填充時，通常建議采用注射器在適宜的供區抽吸自體脂肪。
2脂肪的純化方法
新鮮脂肪組織中除了脂肪細胞以外還混雜著血液、腫脹液、纖維組織等雜質，使用前需要去除這些雜質，提高脂肪的純度。目前臨床上最常用的方法主要有靜置法和離心法。Yun X[11]等學者發現，經過離心機處理后的脂肪組織活性明顯降低，且隨著離心機速率的增高活性線性下降。Canizares O[12]的研究顯示，通過特發紗布（telfa gauze）靜置處理后獲得的脂肪細胞存活率高于通過離心后獲得的脂肪細胞。目前，對脂肪純化方法的選擇尚存在爭議，還需要進一步的研究證實。目前臨床較為常用的方法是將抽吸獲得的脂肪組織剪碎后倒入紗布中，過濾腫脹液、血液等。盡可能減少脂肪細胞暴露在空氣中的時間，從而提高脂肪細胞的活性。
3面部脂肪注射
在血運豐富的層次注射脂肪組織更容易建立起新的血供。Kanchwala SK等[13]在進行面部脂肪填充的同時在皮下、真皮層及肌肉層均注射脂肪，在進行下眼瞼填充時還會將部分脂肪注射入框骨骨頭之上，這是因為脂肪被注射到不同的層次可起到不同的作用。當脂肪被注射到深達肌肉層甚至骨膜層的時候會起到一定結構支撐的作用。而被注射到較為表淺的皮下組織或脂肪層次可以起到改善輪廓的作用。Lindenblatt N[14]等進行顴骨區域脂肪填充時建議將脂肪組織注射到顴骨上，填充下頜區域，其建議從下頜進行注射。Yun X[11]等提出的“3Ls3Ms”技術應用廣泛，該技術是指低離心速率、低抽吸壓強，低容量注射和多平面、多隧道、多點注射。同時還需要注意注射層次，按照先深層后淺層的順序，依次注射至骨膜上、SMAS筋膜下、SMAS筋膜上、皮下組織。注射時不要過度用力，避免造成移植的脂肪過度沉積，進而降低脂肪存活率甚至發生局部脂肪液化壞死。過大力度的注射也是誘發脂肪栓塞的主要原因。因此，緩慢適量的注射手法在顆粒脂肪注射移植的過程中是必要的。
4 并發癥的防治
4.1感染、脂肪壞死 盡管自體脂肪顆粒注射移植術造成感染并不常見，但局部脂肪壞死和血腫較常出現。當局部注射脂肪過多，脂肪尚未血管化產生新的血供時，可能發生局部脂肪的壞死以及感染。手術操作過程中的無菌原則以及受區的微生物環境也是影響術后感染的重要因素。因此在操作過程中應嚴格遵守無菌原則，受區存在慢性炎癥時禁止注射，嚴格控制注射量，遵從“3Ls3Ms”原則，避免過量、不均勻的注射。手術前通常無需預防性使用抗生素，建議術中使用抗生素。術后如發生延遲感染，很大可能是由分枝桿菌或其他不常見的細菌引起[15，16]。發生感染后除針對性應用敏感抗生素治療之外，如果感染部位出現波動感可采用注射器抽取膿液，嚴重者需切開引流。
4.2淤青和水腫 脂肪移植操作帶來的術區腫脹及淤血是難以避免的?；谝浦仓玖康牟煌沙掷m2周至數月不等。淤青水腫通常因鈍性套管針頭的使用。盡管鈍針可以減少誤注入血管的可能，但是由于鈍針對組織產生的額外摩擦會對受區產生額外的損傷導致水腫淤青的出現[17]。例如，下瞼術后腫脹常較顯著，腫脹出現在眶內側，甚至數周內可遺留色素沉著。術區抬高、適時冷敷、彈力繃帶加壓包扎、透氣膠膜粘貼及服用特定藥物，術后1周內避免術區受到過大壓力等方法都能有效減輕腫脹、淤血或脂肪移位[18]。同時應該預先告知患者可能出現淤青腫脹以避免患者術后的焦慮。
4.3受區外觀不理想 顆粒脂肪移植術后最常見的術后并發癥主要與術后效果不滿意有關，其主要原因包括局部注射脂肪過量或過少，脂肪發生移位也可導致受區外形不規整。由于移植脂肪吸收率難以估計，對于面部脂肪注射量也存在爭議。張卓然[19]等提倡應注射供區所需脂肪量的120%～130%，以達到矯枉過正的效果。Hua li[20]等則主張填充脂肪應為供區脂肪需要量的110%～120%，過量的脂肪注射引起的脂肪堆積會導致脂肪在受區難以產生新的血供。通常在面部顆粒脂肪注射填充時，矯正過量的脂肪填充的難度遠大于補充填充不足的情況。因此，建議面部顆粒脂肪填充的時候根據受區部位的情況填充脂肪，應為供區脂肪需要量110%或吸脂受區皮膚呈現稍膨隆即可。若由于術后吸收過多達不到患者預期的效果，則隔3～6個月后再行補足填充。如果患者自覺填充過量，建議先觀察，以排除術后受區水腫淤青導致的局部腫大。如水腫消除后仍然自覺過度填充，則可以進行局部吸脂術進行矯正。目前自體脂肪移植面臨最大的難題即是存活率不高。絕大多數吸收發生在移植術后的前3個月。影響脂肪移植后的存活主要因素是移植后是否可以第一時間建立起新的血供。有學者提出脂肪顆粒離動脈血2 mm以上就會導致脂肪營養不足而壞死、液化，最后被吸收[21]。除了移植脂肪血供的建立以外，手術操作是否規范、抽取脂肪顆粒的純度以及完整度及個人體質等因素也會影響到存活率。因此在提高存活率方面還需要進一步研究。隨著學者們通對CAL、干細胞移植及納米脂肪移植等新技術的研究與運用，相信移植脂肪存活率低下的問題會逐步被攻克。
4.4脂肪栓塞 脂肪栓塞是顆粒脂肪注射移植術的主要致死原因，自1980年顆粒脂肪注射移植興起以來，脂肪栓塞作為一個少見卻致命的并發癥屢見報道。通常由于脂肪顆粒誤注入血管后形成脂肪栓子導致，其根據栓塞部位，可大致分為以下3種。 4.4.1眼動脈栓塞 自1893[1]年面部脂肪填充出現以來，1988年首次報道了脂肪注射致盲病例[22]。1例45歲女性進行眉間皺紋填充，術后1周在補充填充不足時出現右眼劇烈疼痛，并即刻喪失了右眼視力，最終診斷為脂肪栓塞右眼視網膜中央動脈。Beleznay K[23]等的一項文獻回顧發現，98例面部注射導致失明的報道中，面部脂肪填充占47.9%，透明質酸占23.3%，失明栓子主要栓塞的血管是視網膜中央動脈和其分支。眼動脈栓塞通常發生在面部顆粒脂肪注射過程中或術后即刻，患者通常主訴為劇烈眼部疼痛伴單眼視力喪失，通過眼底鏡檢查可見閃亮的脂肪栓子，如果未能及時處理將對視力產生永久性的損害。眼周以及鼻部是注射后栓塞多發部位，其中眉間注射發生率最高，鼻唇溝甚至下唇也有發生，即便是0.3 ml的注射量都可導致嚴重并發癥。由于面動脈與鼻背動脈存在交通支，在面部進行注射時脂肪顆?？梢酝ㄟ^撕裂的血管注射進入動脈弓或是鼻背動脈，并逆行至頸內動脈，由于正常頸內動脈流經眼動脈以及大腦前中動脈，視網膜中央動脈是眼動脈的分支，大腦前動脈則滋養眶周以及前額葉，大腦中動脈及其分支滋養側腦以及顳葉。因此，面部注射的脂肪栓子可因注射壓強高于動脈壓逆行入頸內動脈系統并流入視網膜中央動脈以及大腦前中動脈，對眼睛以及大腦產生巨大影響。同理，脂肪顆粒還可通過面部眼動脈其他分支（框上動脈、滑車上動脈）反流入眼動脈。高景恒[25]等研究顯示，自體脂肪注射引起的失明均是不可逆的損傷，目前尚無有效的治療方法，因此完善的預防顯得尤為重要。Shiffman MA[24]認為，應當避免使用尖銳的注射針頭，同時使用鈍針應注意確保未損傷血管。注射過程中應盡量緩慢、小劑量的注射，避免產生過大的壓強。推薦采用2 mm口徑的針頭，每次注射不超過0.1 ml的脂肪。在避免栓塞的同時也提供了更好的機會讓移植的脂肪組織被周圍原有的脂肪組織包裹以產生新的血供[26]。
4.4.2肺栓塞 面部顆粒脂肪注射術后并發肺栓塞較少見。Gleeson CM[27]等曾報道1例37歲女性紅斑狼瘡患者，多次行頰部及顳部自體脂肪注射，因炎性反應后瘢痕攣縮再次要求進行自體脂肪移植。左側面頰注射時，患者感頭暈目眩，仰臥位數分鐘后恢復正常。術后出現進行性呼吸困難、循環衰竭、暴發性肺水腫、心搏驟停，搶救無效死亡。法醫尸檢發現肺動脈中有大量的脂肪組織團塊栓塞。研究認為，死者的基礎疾病以及注脂過程中使用銳針針頭增加了血管破裂的可能。為預防此類情況的發生，建議在注射過程中使用鈍針，避免注射過程中局部過量注射形成巨大脂肪栓子導致肺栓塞。當發現脂肪栓塞肺部，應積極治療，包括：呼吸支持、大劑量糖皮質激素沖擊治療、小劑量溶脂酶、抗凝、脫水和抗生素的預防性運用等。
4.4.3腦動脈栓塞 腦血管栓塞常伴隨眼動脈栓塞，由于眼動脈分叉在腦血管下級位置處，推注脂肪顆粒到腦血管時需要經過眼動脈。由于栓塞來源面部和眼部，此位置血管較為豐富。注射器壓力可將脂肪推注至頸內動脈，再將栓子送至視網膜中央動脈以及大腦前中動脈造成腦梗死。主要癥狀表現為偏癱、失語以及意識障礙，經過頭顱磁共振檢查表現為腦動脈為栓塞位置[28]。Shen X[29]等報道1例30歲女性患者從雙側大腿取材44 ml脂肪注射在雙側面頰及顳部脂肪注射8 h之后突發意識喪失及左側上下肢無力，同時伴尿失禁以及嘔吐。頭顱CT、動靜脈造影后明確右半腦梗死?；颊咝蓄A防性抗感染治療以及改善循環擴容等治療后，行聶額頂顱骨切開減壓術，術中顳動脈分支可見暗黃色物質。術后2月患者意識恢復，肌力也有所上升。顯示其病因主要有脂肪栓塞腦血管所致。研究認為，在不損傷肺部的基礎上，如果注入自體脂肪顆粒直徑過大，可能會經全身循環引發腦栓塞[30]。因此，在進行脂肪注射時如果發生血腫，需要及時終止注射。
5總結
盡管目前臨床采用的脂肪移植技術有所改善，但仍需要經過大量的臨床研究后才可能成為標準治療方法。自體脂肪屬于一種軟組織填充劑，注射脂肪顆粒后會產生并發癥，臨床醫師需要重視術后并發癥，注射前需要對手術區域進行安全性評估，1 mm的脂肪顆粒需要采用鈍針頭，動作輕柔緩慢，有助于減少手術風險，降低并發癥的發生?？傊浞至私庵舅ㄈ捌洳l癥的發生機制，制定有效的預防措施，有助于更多的患者受益于脂肪填充技術。
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收稿日期：2019-3-13;修回日期：2019-3-23
編輯/成森作者簡介：馮牧夷（1992.12-），男，四川成都人，本科，醫師，主要從事整形外科脂肪移植研究
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