關節病性銀屑病伴髖關節結核1例
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關鍵詞：關節病性銀屑病;股骨頭壞死;髖關節結核;糖皮質激素
中圖分類號：R758.63 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.062
文章編號：1006-1959（2019）07-0189-02
關節病性銀屑?。╬soriasis arthropathica， PSA）是一種與銀屑病相關聯的疾病，即可累計關節內，也可累及關節外，并且血清學檢查呈陰性的系統性炎性疾病。發病機制目前尚未明確，目前普遍認為本病是一種獨立的疾病[1]，一部分患者可有骶髂關節炎和（或）脊柱炎的表現。根據Moll-Wright分類標準將本病分為5中類型：①遠端指（趾）間關節型（DIP）;②非對稱性少關節炎型（AO）;③對稱性多關節炎型（SP）;④殘毀性多關節炎型（AM）;⑤脊椎關節病型（SPON）[2]。該病多數患者病程呈良性、慢性病程，但仍有一部分患者伴有嚴重的、難以控制的、有時甚至是殘毀型的關節炎[3]。我院2018年1月收治1例關節病性銀屑病患者伴髖關節結核為例，現報告如下。
1臨床資料
患者，男，54歲，因“間斷性右髖關節疼痛10月余”主訴于2018年1月收治于解放軍聯勤保障部隊第940醫院。既往患銀屑病20年，肌注地塞米松20 mg/次，1次/4～6 d，10月前開始感右髖關節疼痛，3月前右髖關節疼痛加重，1周前在我院拍攝X線片檢查示“右側股骨頭壞死”。查體：四肢和頭皮見大量皮屑和白色色素沉著，右髖關節腫脹，可觸及包塊， 觸之波動感，空針消毒穿刺見淡黃色積液，皮溫高，右側腹股溝中點下方壓痛、叩擊痛陽性，活動明顯受限;金標法結核抗體IgG：陰性;類風濕因子<20.0 IU/ml;抗“O”<25.0 IU/ml。X線片示：右股骨頭變扁，髖臼及股骨頭內可見滲透樣骨質破壞，軟組織腫脹、密度增高（圖1）。門診以“右髖關節化膿性感染、右側股骨頭壞死、銀屑病”診斷收住我科。
入院后給予頭孢曲松鈉（羅氏芬）2 g/次靜脈滴注，1次/d，抗炎治療2周，患者右髖關節疼痛癥狀無緩解。遂拍攝胸片示：陳舊性肺結核，行規范化抗結核治療2周后，右髖疼痛癥狀明顯好轉。在腰麻下行右髖關節積液清理術，術中見右側股骨大轉子處，一直徑約為6 cm的包塊，切開可見干酪樣壞死物。病檢肉眼所見：灰白灰褐色碎組織一塊，大小6 cm×6 cm×1.5 cm，股骨頭呈篩網狀;病理診斷：右側股骨頭壞死（圖2），滑膜組織中見多量纖維組織增生，并見多量壞死物及淋巴細胞浸潤，抗酸染色找到陽性桿菌，提示結核（圖3）。術后給予規范化抗結核治療6個月后返院，于2018年6月在我院Ⅱ期行右側人工髖關節置換術（THA）。術后1個月、3個月、6個月電話隨訪患者，恢復良好，目前未出現相關不適。
2討論
關節病性銀屑病伴髖關節結核在國內報道較少見，抗結核藥物是治療髖關節結核的關鍵，一經確診，應馬上進行規范化抗結核治療，國際防癆肺病協會和世界衛生組織（WHO）將鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲等6種藥物列為抗結核的一線用藥，一種抗結核藥不能全面殺滅結核桿菌， WHO提出的抗結核化療的用藥原則為：早期、聯合、適量、規則、全程[4]。
手術治療適用于保守治療無效的晚期髖關節結核，尤其是已形成膿腫和竇道等并發癥者。但手術方法和時機的選擇，目前國內仍然處于爭議階段，尤其在結核活動期進行人工關節置換時機的選擇[5]。隨著關節鏡技術的日益成熟，孫繼桐等[6]指出，關節鏡對早期髖關節結核病灶清除有重要的意義，可促進活動期結核的控制，為人工關節置換提供手術機會。近年，全髖關節置換術治療髖關節結核，可取得較好的效果，Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工關節置換是治療晚期活動性髖關節結核的金標準。Ⅰ期病灶清除內固定治療脊柱結核，已獲得了滿意的臨床療效[7]，同樣，晚期髖關節結核感染行Ⅰ期全髖關節置換，在理論上是可行的。筆者認為：無論結核靜止時間的長短均有復發的可能，因為結核桿菌具有“可惡的頑固性”、“優越的條件性”、“似疲憊的懶惰性”、“狡猾的變異性”的特點。Kim YY等[8]還報道Ⅰ期行全髖關節置換治療60例髖關節結核的患者，隨訪28年，效果令人滿意。
筆者認為髖關節結核處于靜止期時行THA治療晚期髖關節結核的臨床效果良好，手術風險較小，復發率低，治療周期短，住院費用低，避免間隔器放置導致的髖臼骨質的磨損和吸收，保留良好的宿主骨，降低假體不穩定和松動的機率。髖關節結核處于靜止期至少10年才適合行THA，術后復發率低，可得到較好的療效[9]。王永清[10]對活動期髖關節結核患者行病灶切除并THA后臨床療效進行了報道，術后結核復發率較高。因此，對于髖關節結核建議Ⅰ期病灶清除Ⅱ期行全髖關節置換術，對于活動期髖關節結核，Ⅰ期病灶切除及THA手術，適應證的把握至關重要。
綜上所述，對于關節病性銀屑病伴髖關節結核的治療，Ⅰ期病灶清除并且行全髖關節置換術治療晚期髖關節結核，成功的關鍵是結核病灶的徹底清除與否。Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工關節置換使得結核病灶得到有效的控制，潛在的病灶少，二次手術時容易判斷病灶的位置，得到有效的清除。隨著活動期髖關節結核，進行Ⅰ期病灶切除及 THA手術病例報道的增多及長期跟蹤報道，今后對于髖關節結核及其他部位骨關節結核的治療將變得更加容易，選擇Ⅰ期病灶切除及 THA治療將是理想和安全的治療選擇，但是仍然需要大量的研究探討。
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