維持性血液透析患者應用palindrome導管置換失功permcath導管分析

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　　摘要：目的  總結37例維持性血液透析患者palindrome導管置換失功permcath導管并發癥的發生情況。方法  總結2015年1月～2016年10月我院37例維持性血液透析患者應用palindrome導管置換功能不良的permcath導管術后恢復情況及術后1年的并發癥情況。37例患者均為應用permcath導管維持性血液透析患者，因導管血栓形成、透析血流量不足等原因置換為新一代palindrome導管。結果  37例患者均順利完成手術，術后皮下隧道出血7例（18.92%），隧道下血腫2例（5.41%），隧道感染1例（2.70%），導管血流量不足2例（5.41%），導管血栓形成3例（8.11%），導管感染1例（2.70%），導管脫出1例（2.70%），無氣胸、神經損傷、心臟損傷、空氣栓塞發生。結論  維持性血液透析患者應用palindrome導管置換失功permcath導管，手術安全有效、并發癥少，術后導管功能良好，遠期效果需進一步隨訪觀察。
　　關鍵詞：palindrome半永久透析導管;permcath半永久透析導管;術后并發癥;尿毒癥;維持性血液透析治療
　　中圖分類號：R692.5                                文獻標識碼：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.036
　　文章編號：1006-1959（2019）06-0117-03
　　Abstract：Objective  To summarize the complications of palindrome catheter replacement and permcath catheter complications in 37 patients with maintenance hemodialysis. Methods  From January 2015 to October 2016， 37 patients with maintenance hemodialysis in our hospital were treated with perdamine catheter replacement dysfunction permcath catheter and postoperative complications.37 patients were treated with permcath catheter maintenance hemodialysis， replaced by a new generation of palindrome catheters due to catheter thrombosis， dialysis blood flow and other reasons. Results  All the 37 patients underwent surgery successfully. There were 7 cases （18.92%） of subcutaneous tunnel hemorrhage， 2 cases （5.41%） of tunnel hematoma， 1 case of tunnel infection （2.70%）， and 2 cases of catheter blood flow （5.41%）. There were 3 cases （8.11%） with catheter thrombosis， 1 case （2.70%） with catheter infection， and 1 case （2.70%） with catheter egress， no pneumothorax， nerve injury， heart damage， and air embolism. Conclusion  The maintenance of hemodialysis patients with palindrome catheter replacement of the failed permcath catheter is safe and effective， with fewer complications. The postoperative catheter function is good， and the long-term effect needs further follow-up observation.
　　Key words：Palindrome semi-permanent dialysis catheter;Permcath semi-permanent dialysis catheter; Postoperative complications;Uremia;Maintenance hemodialysis treatment
　　安全、高效的血管通路是維持性血液透析患者重要的生命線，自體血管動靜脈內瘺無疑是最好的選擇，但有相當一部分患者因為血管條件差、內瘺失敗、心功能不全等原因不適宜動靜脈內瘺成形手術。對于這類患者，半永久透析導管是目前醫療條件下比較理想的透析血管通路解決方案。既往一直采用雙腔帶cuff的第一代permcath導管，近年來隨著技術的發展，新一代palindrome導管由于透析流量高、血液再循環率低等優點，逐漸得到推廣應用。我院自2015年對維持性血液透析患者，應用palindrome半永久透析導管置換失功的permcath導管，獲得良好的療效，現報告如下。 　　1資料與方法
　　1.1一般資料  選取2015年1月～2016年10月北京市順義區醫院應用permcath導管維持性血液透析尿毒癥患者共37例，其中男性16例，女性21例，年齡38～73歲，平均年齡（56.32±12.14）歲;導管留置時間19～42月，平均導管留置時間（32.01±7.58）月;其中糖尿病腎病19例，腎小球腎炎15例，高血壓腎病1例，泌尿系梗阻導致腎衰1例，狼瘡性腎病1例。本組30例患者permcath半永久透析導管留置于右側頸內靜脈，4例留置于左側頸內靜脈，3例留置右側股靜脈。6例患者因導管感染，19例患者因血栓形成導管閉塞，12例患者因導管透析流量不足，導致更換permcath半永久透析導管。37例患者全部更換為美國COVIDIEN palindrome型半永久透析導管。
　　1.2治療方法  患者平臥位，頸部及permcath導管常規消毒、鋪單，局部麻醉，充分比對 palindrome導管長度確定隧道位置及長度，胸壁、鎖骨上，平行于既往導管隧道處分別做橫行切口，長約1.5 cm，既往permcath導管頸部穿刺處做皮膚切口長約1.5 cm，顯露permcath導管，充分游離皮下組織，導管近心端由血管鉗夾持后，剪斷導管，近心端置入導絲后拔出permcath導管近心端，導絲留置于頸內靜脈備用;隧道器連接palindrome導管，通過皮下隧道自胸壁切口直達鎖骨上切口，再次弧形皮下隧道自頸部切口穿出;沿導絲置入撕脫鞘，拔出導絲及鞘芯，palindrome導管置入撕脫鞘，邊置入導管，邊去除撕脫鞘直至導管完全置入，調整導管位置，使palindrome導管cuff距離胸壁切口約2～3 cm;注射器分別回抽導管靜脈端及動脈端，暢通無阻力后應用肝素封管。充分游離permcath導管遠心端cuff周圍粘連組織后給予順利拔除;常規縫合皮膚切口并固定導管。對于股靜脈導管置換，穿刺點為右側股靜脈，余手術操作同上。
　　2結果
　　37例患者均成功完成導管置換，術后7例患者發生隧道出血（18.92%），5例給予加壓包扎并半臥位后出血停止，2例患者加壓包扎效果不理想，予以逐段壓迫隧道，排除法尋找出血點，1例于隧道中段應用縫線經皮縫扎后出血停止，1例患者為胸壁切口皮緣下出血，給予縫扎止血;術后2例患者出現隧道下血腫（5.41%），經拆除手術縫線，擠壓排出血腫;導管隧道感染1例（2.70%），經靜脈應用抗生素后感染控制;更換導管1年內palindrome導管透析血流量不足2例（5.41%），局麻游離導管，造影下給予調整導管頭端至右房開口處，導管流量恢復;導管血栓形成3例（8.11%），1例患者經尿激酶溶栓后，導管通暢，2例患者溶栓不成功，給予再次置換palindrome導管。導管脫出1例（2.70%），為腦梗塞遺留精神癥狀患者，術后1個月夜間自行拔出，壓迫止血，再次穿刺困難，血管彩超顯示右側頸內靜脈血栓形成，給予經左側頸內靜脈再次置入palindrome導管。本組37例患者無氣胸、頸動脈損傷、頸部神經損傷、右心房損傷、心包填塞、空氣栓塞等發生。
　　3討論
　　維持性血液透析是治療終末期腎病最重要手段，對于維持性血液透析患者，安全、高效的血管通路是保證透析質量的關鍵。自體血管動靜脈內瘺是目前公認最理想的長久性血管通路[1，2]，雖然一般情況下不建議將深靜脈置管作為長期血管通路[3]，但有相當一部分患者因頭靜脈發育細小、上肢動脈硬化閉塞等原因難以完成內瘺手術或者因心功能不全無法接受內瘺手術;人工血管動靜脈內瘺成形雖然可以補充患者自身條件的不足，但遠期內瘺流量不佳、血栓形成發生率均較高，尤其對于心功能不全患者，因人工血管管徑較粗壯、高位內瘺成形等原因容易導致心功能衰竭的發生?？砷L期留置雙腔帶cuff的半永久透析導管的出現，很好的彌補了不能內瘺成形手術帶來的透析血管通路難題，目前已廣泛應用于臨床[4-6]。研究表明，半永久透析導管在透析充分性及對患者營養狀況改善等方面不遜于自體血管動靜脈內瘺[7]。
　　Permcath型半永久透析導管采用Carbothane（聚碳酸酯基聚氨酯）材料，導管靜脈端、動脈端分別對應端孔及側孔。因材料較硬，頸內靜脈留置時，頸內靜脈穿刺點處易打折，影響透析流量;較硬的端孔不斷刺激頸內靜脈血管內膜，導致血管內膜損傷，激發血栓及纖維蛋白鞘形成，導致透析流量不足;端孔及側孔的設計導致靜脈端、動脈端不能反接，否則血液再循環，透析不充分;導管動脈端為側孔，透析時由于負壓吸引導致動脈端貼壁，容易導致透析流量不滿意。研究表明permcath導管失功和感染是導管更換的主要原因[8]，palindrome型半永久透析導管是新一代的長期留置血液透析導管，采用優化的Carbothane（聚碳酸酯基聚氨酯）材料，材質柔軟，導管抗折性、生物相容性好，不易損傷血管內膜;采用“Spiral-Z”尖端雙線對稱的雙D型管路設計，動脈端及靜脈端不分端孔、側孔，是完全對稱的流出道和流入道，故透析時可反接[9];又因流出道、流入道面積較大，透析時動脈端不易吸附血管壁，透析流量滿意。研究表明，palindrome導管在透析時血液最大流量、透析充分性明顯優于permcath導管[10，11];留置長期導管的主要并發癥：感染、血栓、纖維蛋白鞘形成的發生率均較permcath導管明顯降低[11]。
　　Palindrome導管置換permcath導管并發癥原因分析及處理：隧道出血為最常見并發癥，高達18.92%，主要原因：①制作隧道分離皮下組織過多，隧道內徑過大，導致血管損傷出血;②頸內靜脈穿刺點外側即為頸外靜脈，隧道跨越頸外靜脈，易導致頸外靜脈損傷;③透析后肝素殘留;④右心功能不全，上腔靜脈系統壓力升高。處理：避免肝素殘留期手術、術后患者半臥位、避免頸外靜脈損傷。對于隧道皮下軟組織損傷導致出血因為出血部位不確切，有時盲目壓迫效果不理想。 　　本組病例后期制作隧道時不再分離皮下組織，直接應用隧道器牽引導管至目標位置，這樣隧道僅能容導管通過，隧道張力較大，導管自身起到壓迫止血作用;如術后隧道出血明顯，壓迫難以止血，可自頸靜脈穿刺點分段壓迫，尋找出血位置，應用7號絲線經皮縫扎，局部壓迫止血，縫扎位置一定要深，注意避免損傷導管。隧道血腫發生，其原因同隧道出血，但因出血較緩慢、皮下組織疏松或傷口縫合過緊，出血淤積皮下，導致腫脹、青紫、疼痛。本組采用拆除手術縫線，擠壓排出淤血，局部加壓包扎方法處理，效果良好。本組發生隧道感染1例，究其原因考慮palindrome導管隧道距permcath導管隧道較近或皮下相通，permcath導管裸露端消毒不嚴格，手術操作時污染隧道所致。表現為隧道處紅腫、疼痛，給予應用哌拉西林他唑巴坦鈉靜點后，感染控制。故更換導管建議盡量重做隧道，避免原隧道更換。本組發生導管流量不足2例，分別出現于術后8個月、10個月，給予溶栓效果不佳，考慮纖維蛋白鞘導致，經導管造影明確診斷后，局部麻醉下充分游離導管，置入導絲，調整導管位置，使palindrome導管頭端超越纖維蛋白鞘，位于上腔靜脈右房開口處甚至少量深入右房內。經上述處理后2例患者導管流量恢復。導管血栓形成，與導管打折受壓、纖維蛋白鞘形成及封管不規范有關，頸內靜脈置管，胸壁切口盡量靠上、靠外這樣導管于頸內靜脈穿刺點處弧度較大，不易打折，導管置入夠深，不易纖維蛋白鞘形成。血栓形成越早溶栓效果越好，如果溶栓不成功，建議再次更換導管。無論permcath導管還是palindrome導管由于cuff的存在，使導管與皮下組織粘連、固定，無暴力牽拉均不易脫出，本組1例導管脫出為腦梗塞后遺精神癥狀患者自行牽拉導致，對于依從性較差患者應充分固定導管、延遲拆線、做好看護，以免嚴重出血事件發生。
　　導管感染是長時間留置導管常見并發癥，文獻報道permcath導管發病率在11.45%[12]，本組發生1例，發生率2.70%，較permcath明顯降低，考慮因導管柔軟血管內膜損傷小，不易血栓形成，不易繼發細菌感染有關。因導管置換頸部穿刺點以下仍走原導管隧道，頸部不需再次穿刺，故無氣胸、頸動脈損傷、頸部神經損傷發生;palindrome導管因質地柔軟，即使留置于右心房內也不易導致心房損傷，但置入撕脫鞘時應注意充分比對長度，避免撕脫鞘置入過深損傷下腔靜脈及右心房。本組未見空氣栓塞病例，置管時患者充分平臥位，拔除鞘芯及導絲后及時封堵撕脫鞘扣并迅速置入導管能避免空氣栓塞放生，因palindrome導管撕脫鞘尾端帶有單項閥門，能最大限度避免空氣栓塞。
　　綜上所述，對于permcath導管失功的維持性血液透析患者，置換palindrome導管，安全、有效、并發癥少，不失為這類患者比較理想的透析血管通路，但是后續效果，尚需進一步觀察。
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　　收稿日期：2018-11-29;修回日期：2018-12-13
　　編輯/張建婷
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