維持性透析患者血管鈣化的相關影響因素研究

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　　[摘要] 目的 分析影響維持性透析患者血管鈣化的主要因素，為尋找血管鈣化防治方法提供基礎。 方法 選擇2013年5月～2017年5月于柳州市工人醫院腎內科就診的300例維持性透析患者作為研究對象，回顧性分析其相關臨床資料，空腹采集患者靜脈血測定各項相關指標，采用雙能X線吸收法檢查骨密度，分別根據腹部側位、雙手正位、骨盆平片X線檢查結果進行鈣化評分，以評價血管鈣化程度，分組后采用Logistic回歸分析其影響因素。 結果 與無鈣化及輕度鈣化者比較，中重度鈣化者在年齡、透析齡、糖尿病發生率、低密度脂蛋白（LDL）、堿性磷酸酶（ALP）、校正血鈣和股骨密度水平上，差異均有統計學意義（P < 0.05）。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者血管鈣化發生率顯著提高，差異有統計學意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、透析齡、糖尿病、LDL、ALP為中重度血管鈣化的影響因素（P < 0.05）。 結論 年齡、透析齡、糖尿病、LDL、ALP、校正血鈣和股骨密度水平可能與維持性血液透析患者血管鈣化發生發展相關，其中年齡、透析齡、糖尿病、LDL和ALP為中重度血管鈣化的影響因素。
　　[關鍵詞] 維持性透析；血管鈣化；糖尿??；影響因素
　　[中圖分類號] R58；R69 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0088-04
　　Study on correlated influencing factors of vascular calcification in maintenance dialysis patients
　　LIU Qian
　　Department of Nephrology， Liuzhou Worker′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou 545005， China
　　[Abstract] Objective To analyze main influencing factors of vascular calcification in maintenance dialysis patients and to provide the foundation for finding the methods to prevent vascular calcification. Methods A total of 300 maintenance dialysis patients treated in Urology Department in Liuzhou Worker′s Hospital between May 2013 and May 2017 were selected as research objects. The retrospective analysis of relevant clinical data was conducted， and all the correlated indexes of venous blood of patients on an empty stomach were measured. Dual energy X-ray absorptiometry was adopted to detect bone density， and then the calcification scores were done based on X-Ray films of lateral projection of abdomen， anteroposterior projection of hands and pelvis to determine the degree of vascular calcification. Logistic regression was used to analyze the influencing factors after grouping. Results Compared with patients with mild calcification and without calcification， patients with moderate and severe calcification had statistical differences in age， dialysis age， incidence rate of diabetes， low density lipoprotein （LDL）， alkaline phosphatase （ALP） ， blood calcium level after correction and femur density （P < 0.05）. Compared with non-diabetic patients， the incidence of VC in diabetic patients significantly increased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis results showed that age， dialysis age， diabetes， LDL and ALP were the influencing factors of moderate and severe vascular calcification（P > 0.05）. Conclusion These factor， such as age， dialysis age， diabetes， LDL， ALP， blood calcium level after correction and femur density may lead to and help the development of vascular calcification of maintenance dialysis patients， among which age， dialysis age， diabetes， LDL and ALP were the influencing factors of moderate and severe vascular calcification. 　　[Key words] Maintenance dialysis； Vascular calcification； Diabetes； Influencing factors
　　國內外研究表明[1-2]，伴有心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的維持性透析患者死亡率大大提高，而血管鈣化（vascular calcification，VC）則是心血管疾病最重要的成因。對于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者來說，特別是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease）維持性透析患者，VC是能導致心血管并發癥發生的獨立危險因素，嚴重威脅著患者的生活質量和生命安全。維持性透析患者的VC與臨床因素之間的關系還有待繼續探索，如何有效地預防和治療VC仍然是醫學界的難題[3-5]。因此，本文對柳州市工人醫院（以下簡稱“我院”）腎內科就診的300例維持性透析患者作為研究對象，回顧性分析其相關臨床資料，補充完善相關檢驗指標，通過X線檢查對作其鈣化程度的評估，旨在了解分析維持性透析患者血管鈣化的發生情況和相關影響因素，同時比較非糖尿病和糖尿病患者的VC發生部位，為尋找血管鈣化防治方法提供臨床基礎?，F將研究結果分述如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選擇2013年5月～2017年5月我院腎內科就診的300例維持性透析患者作為研究樣本，其中，250例血液透析，50例腹膜透析，維持性透析時間均在1年以上，每周透析次數2～3次，每天換液8000～10 000 mL。納入患者中已排除心腦血管事件急性期、急性感染期患者，以及肝功能障礙患者。納入患者中，男200例，女100例；年齡25～83歲，平均（55.8±9.6）歲；透析齡1～10年，平均（5.02±2.04）年；收縮壓（150±23）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（87±14）mmHg；原發?。禾悄虿∧I病68例，梗阻性腎病20例，良性腎小動脈硬化30例，多囊腎5例，尿酸性腎病5例，慢性腎小球腎炎162例，狼瘡性腎炎4例，腎移植術后移植腎失功2例，抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性腎炎2例，海綿腎1例，慢性間質性腎炎1例。
　　1.2 觀察指標及檢測方法
　　使用日立7600全自動生化分析儀檢測采集患者空腹靜脈血，同時檢查電解質及肝功、血脂，用免疫熒光干式定量法檢測超敏C反應蛋白（hsCRP），采用化學發光法檢測甲狀旁腺激素（iPTH），然后計算校正血鈣濃度及校正鈣磷乘積。校正公式：血鈣（mmol/L）=測定血鈣（mmol/L）+[40-血白蛋白（g/L）]×0.025。另外，取患者3個部位（腹部側位、骨盆正位和雙手正位）行X線檢查，觀察并記錄腹主動脈、髂動脈、股動脈、橈動脈、手動脈共5個部位的鈣化情況，最后給出鈣化評分。
　　1.3 評價標準
　　X線鈣化評分采用ADRAGAO方法[6]，即檢查范圍共分成10評分部位。腹部側位片：平L2、L3椎間隙將上腹部和下腹部分成2個部分；骨盆平片：水平線位于股骨頭切面，垂直線位于脊柱位置，將其分成4部分；雙手正位片：先以雙手各作為一部分，再以掌骨上方做水平線進行分隔，共分為4部分。每個部位有鈣化記1分，無鈣化記0分，輕度鈣化記1～3分，中度鈣化記4～6分，重度鈣化記7～10分。
　　1.4 統計學方法
　　采用SPSS 21.0統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析影響因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 VC發生情況
　　300例患者中，122例無鈣化，178例有鈣化，其中輕度鈣化占39.9%（71/178），中度鈣化占29.2%（52/178），重度鈣化占30.9%（55/178）。其中，鈣化率最高的部位為橈動脈，鈣化率為57.3%（102/178），其次為腹主動脈40.4%（72/178），其后分別為髂動脈34.8%（62/178）、股動脈20.8%（37/178）、手動脈16.3%（29/178）。
　　2.2 無鈣化及輕度鈣化者與中重度鈣化者相關指標比較
　　結果顯示，與中重度鈣化者相比較，無鈣化及輕度鈣化者在年齡、透析齡、糖尿病發生率、校正血鈣、低密度脂蛋白（LDL）和堿性磷酸酶（ALP）方面較低，股骨骨密度較高，差異均有統計學意義（P < 0.05）。變量賦值情況見表1，一般情況比較見表2。
　　2.3 糖尿病與非糖尿病患者鈣化情況比較
　　與非糖尿病患者比較，糖尿病患者VC發生率較高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
　　2.4 VC的影響因素分析
　　選取單因素分析中組間差異有統計學意義的7個因素進行Logistic回歸分析，結果提示，維持性透析患者發生中重度血管鈣化，年齡、透析齡、糖尿病、LDL、ALP為獨立影響因素（P < 0.05）。見表4。
　　3 討論
　　國內外相關文獻顯示，維持性透析的患者普遍存在VC，往往發生在動脈的內膜和中膜中，常見于遠端動脈，有90%的概率引起冠狀動脈鈣化[7-8]，其主要癥狀為血管壁僵硬性增加，順應性降低，引發血栓形成、斑塊破裂，同時導致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，這些都是動脈粥樣硬化、腦卒中等心腦血管疾病發病的關鍵因素，嚴重威脅著VC患者的生命安全。對于CKD患者來說，很多危險因子在臨床上都能影響VC的發生和發展，諸如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統的心血管危險因素。本研究顯示，糖尿病透析患者的中重度血管鈣化發生率，以及在腹主動脈、髂動脈、股動脈、橈動脈、手動脈共5個部位的鈣化發生率遠遠高于非糖尿病患者（P < 0.05），提示相較于非糖尿病患者，糖尿病患者出現心腦血管疾病及外周血管疾病的概率要高得多。這一點與國內外相關研究[9-12]的結論一致。因此，及早控制血糖對于維持性透析患者預防VC的發生有著重要意義。 　　另外，大量報道提示，影響維持性透析患者發生血管鈣化的因素還有很多，包括：高透析齡、高磷血癥、高鈣血癥、甲狀旁腺功能異常等[13-16]。而本研究表明，除糖尿病外，維持性透析患者發生中重度VC的影響因素還有年齡、透析齡、LDL、ALP，與以往的研究結果基本相符。因此，筆者認為VC的發生率與LDL水平呈現正相關性，故當患者出現LDL升高時應及時采取有效措施嚴格控制。
　　再者，肝臟及成骨細胞合成是人體血清中ALP兩條主要合成途徑（各占50%），分別稱之為肝源性和骨源性ALP。肝功能正常的患者血清ALP水平，基本上能反映其骨源性ALP水平[17]。因此，在一定程度上，作為骨形成的主要標志物和骨質疏松的重要指標之一，骨源性ALP水平可以通過定期監測患者血清ALP來確定。本研究中筆者發現，與無鈣化及輕度鈣化組患者相比，中重度VC患者的股骨密度顯著較低（P < 0.05），血清ALP水平顯著較高（P < 0.05），且Logistic回歸分析結果確定ALP為中重度VC的影響因素，與近兩年國內外相關報道一致[18-20]。因此筆者推測ALP有可能參與了骨質疏松和VC的共同發病機制。從另一角度來看，治療骨質疏松對降低VC發病率及減輕病情有著積極作用。但這兩者的共同發病機制仍有待廣大學者深入研究。
　　[參考文獻]
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