集束干預護理策略在PICU對CVC導管相關性留置 中心靜脈導管的應用及對患者炎癥因子的影響

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　　[摘要] 目的 探討集束干預策略在PICU對CVC導管相關性留置中心靜脈導管的應用及對患者炎癥因子的影響。方法 選取我院2015年3月～2016年12月間收治的留置中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）患者150例，依據隨機數字方法分為對照組與研究組。對照組均使用常規手段對留置中心靜脈導管的患者進行護理，研究組的患者則應用集束干預策略對留置中心靜脈導管患者進行有效護理，記錄研究期間兩組患者血清炎癥因子表達情況及護理結果情況，并對其數據進行分析。 結果 研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達水平顯著低于對照組（P<0.05）;研究組患者的留置時間及住院時間顯著短于對照組（P<0.05），研究組患者的CRBSI發生時間顯著長于對照組（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 臨床對留置中心靜脈導管患者應用集束干預策略進行干預，能夠有效降低患者導管相關性血行感染的發生率，有利于防止患者病情的惡化，對降低炎癥因子表達水平極為有利，有效縮短了置管時間與住院時間，可以對其進行推廣應用。
　　[關鍵詞] 集束干預策略;導管相關性血行感染;兒童重癥監護病房;中心靜脈置管;炎癥因子
　　[中圖分類號] R473.7          [文獻標識碼] B          [文章編號] 1673-9701（2019）12-0153-04
　　Application of cluster intervention nursing strategy in CVC catheter-related indwelling central venous catheter in PICU and its effect on inflammatory factors in patients
　　LIN Lingjie1   ZHOU Jianqiu1   GUAN Xuan2
　　1.Pediatric Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China; 2.Hemodialysis Room， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the application of cluster intervention strategy in the CVC catheter-related indwelling central venous catheter PICU and its effect on inflammatory factors of patients. Methods A total of 150 patients with central venous catheter（CVC） admitted in our hospital from March 2015 to December 2016 were enrolled. The patients were divided into the control group and the study group according to the random number method. In the control group， patients with indwelling central venous catheters were treated with conventional methods. Patients in the study group were treated with cluster intervention strategy to effectively nurse patients with indwelling central venous catheters. The expression of serum inflammatory factors and nursing results during the study period were recorded. And the data were analyzed. Results The levels of serum TNF-α， IL-6， IL-1β and IL-8 in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The retention time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The time of CRBSI in the study group was significantly longer than that in the control group（P<0.05）. The infection rate of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Clinical intervention of intensive central venous catheter patients with cluster intervention strategy can effectively reduce the incidence of catheter-related blood stream infections， help prevent the deterioration of patients' condition， and greatly reduce the expression level of inflammatory factors， effectively shorten the catheterization. It can be promoted and applied. 　　[Key words] Cluster intervention strategy; Catheter-related blood stream infection; Pediatric intensive care unit; Central venous catheter; Inflammatory factor
　　重癥監護病房（intensive care unit，ICU）用于對患者液體復蘇、靜脈營養和血行動力學檢查等治療需求的滿足，留置中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）的患者比例較之其他病房的患者更高[1]。居高不下的中心置管率使導管相關性血行感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）變成一個極為難解的醫療阻礙。據文獻報道顯示，CRBSI的致死率常年居高不下，故而科學有效的干預手段的應用對CRBSI的降低意義深遠[2]。集束干預策略是當前ICU專業研究的新方向，是對一系列有循證基礎的護理與治療手段進行集合，用于解決部分難以解決的臨床病患[3]。而執行這一系列有循證基礎的護理與治療手段就是中心靜脈導管集束干預策略（CLB），用于CRBSI的預防[4]。文獻報道指出，中心靜脈導管集束干預策略的執行可以促進CRBSI的降低[5]。本研究使用集束干預策略對留置中心靜脈導管患者進行干預，并取得較為滿意的成效，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　選取我院2015年3月～2016年12月間收治的留置中心靜脈導管患者150例，依據隨機數字表法分為對照組與研究組?；颊呒捌浼覍倬鶎Υ酥橥?，并簽署知情同意書，且本研究經過我院倫理委員會批準。納入標準[6]：（1）患者病情均符合《導管相關血流感染處理指南》診斷標準;（2）患者有顯著的血流感染原發病灶;（3）患者對研究的依從性較高;（4）有1次及以上的血培養陽性，且血培養檢出的微生物和身體其他部位的感染沒有關聯。排除標準：（1）患者患有影響血清炎癥因子的其他并發疾病;（2）意識不清的患者;（3）存在認知障礙的患者[7]。
　　對照組中，男36例，女39例，年齡8 d～6歲，平均（3.2±1.1）歲，其中原發疾?。耗X外傷12例，過敏性紫癜13例，有機磷農藥中毒16例，蜂蜇傷14例，休克20例;研究組中，男34例，女41例，年齡6 d～7歲，平均（3.1±0.6）歲，其中原發疾?。耗X外傷17例，過敏性紫癜15例，有機磷農藥中毒13例，蜂蜇傷11例，休克19例。兩組患者性別、年齡、原發疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 對照組  應用常規護理手段，護士對拔管與置管予以常規處置，監察患者的血常規、體溫、血生化情況，拔除CVC時，對導管頭尖端進行留存并培養。
　　1.2.2 研究組  執行集束干預策略于中心靜脈導管。（1）嚴格做好手部衛生工作：在觸碰患者物品后、觸碰患者前后或觸碰患者體液與血液之后、有創操作之前，依照七步洗手法進行嚴格的消毒及洗手;（2）在置管時最大化無菌屏障：每床各配置治療車，每天用1：100的施康消毒液于治療車表面仔細擦拭1次，置穿刺包于治療車上操作;應用2 m×2 m的無菌洞巾在穿刺導管時覆蓋在患者的體表，降低人員走動頻數，盡可能避免在家屬探視時操作;（3）穿刺皮膚應用2%氯己定已醇消毒，并等待其自然晾干，消毒半徑>15 cm，來回擦拭30 s以上;（4）擇取最科學的置管點：優先擇取鎖骨下靜脈作為置管點，盡量不在股靜脈置管;（5）日常確認患者是否應當保留導管：當無須保留患者中心靜脈導管時，應當立即拔除。對穿刺部位進行觀察;監測患者的血壓以及體溫變化。當中心靜脈導管引起發熱，穿刺部位出現膿腫癥狀時，應立刻對導管進行拔除，并存留導管頭進行培養或及時送血培養。
　　1.3觀察指標
　　記錄研究期間兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達水平及導管留置時間、住院時間、CRBSI發生時間、感染情況的數據并進行分析。CRBSI發生率=中心靜脈插管患者中血流感染人數/同期患者中心靜脈插管日數×100‰（表示為例/1000導管日）。中心靜脈導管相關性血流感染的診斷均依照中華醫學會重癥醫學分會制定的相關標準。通過ELISA雙抗原夾心法檢測炎癥因子的表達，采集血清，用ELISA法測定血清TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-8水平。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗; 計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 兩組患者炎癥因子表達情況比較
　　研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
　　2.2兩組患者導管留置時間、住院時間、CRBSI發生時間及感染情況比較
　　研究組患者的導管留置時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者的CRBSI發生時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
　　3討論
　　當前科技日新月異，雖然在臨床治療中，各種廣譜抗菌藥物占據著極為關鍵的地位，然而感染性疾病依舊是醫療活動中的難題[8]。據文獻報道顯示，患感染性疾病致死的患者占全球總死亡人數的30%以上[9]。重癥監護病房（intensive care unit，ICU）作用的重要性在危重并復雜的疾病治療中日益突出，但感染性疾病依舊是ICU醫師所要面對的重點和難點之一[10]。入住ICU的患者因其具有復雜多樣病情，使得各種介入性治療措施持續增加。中心靜脈導管術在我院兒童重癥監護病房（PICU）應用廣泛[11]。中心靜脈導管是導管尖端處于腔靜脈的血管通道，其中有PICC、中心靜脈導管、隧道式導管、植入式輸液港、血液透析導管。這些血脈通道在血液動力學測定、輸注藥物等臨床實踐中得到了廣泛的應用，對患兒疾病治療大有助益。據研究結果顯示，研究組患者的導管留置時間及住院時間顯著短于對照組（P<0.05），研究組患者的CRBSI發生時間顯著長于對照組（P<0.05），研究組患者的感染率顯著低于對照組（P<0.05）。 　　文獻報道的兒童CRBSI發生率約0.93%～25.00%，存在極大的差異，導管相關性血流感染的影響因素很多，幾種因素往往同時存在，其中相應的影響因素有穿刺位置因素、導管因素、相關醫護人員因素、患兒自身因素、接口因素、導管留置時間、皮膚的消毒等極易導致相關血行感染的發生率與導管細菌定植的增加[12]。導管相關性血流感染的關鍵性危險因素是皮膚細菌密度，兒童CVC置管盡量不要擇取股靜脈進行穿刺，股靜脈與會陰部接近，極易造成皮膚污染，導致細菌入侵并定植，最終引發感染[13]。無菌操作不夠嚴格，置管皮膚消毒不夠徹底，連接接頭與輸液器沒有進行嚴格的消毒處理，把已經受到污染的藥液經CVC輸入患兒體內，細菌便會在導管內停留乃至生長繁殖，最終導致相關性血行感染[14]。
　　集束化干預策略能夠使中心靜脈導管 CRBSI的發生情況得到有效的降低，避免病原菌數受“超級細菌”出現的影響，使醫護人員高度重視院內獲得性感染的患者。作為院內重點監控對象，ICU區域出現感染狀況較為頻繁，而CRBSI則是 ICU區域內較為關鍵的院內感染狀況中的一種。集束干預策略的實施，對于在PICU對CVC導管相關相關性血行感染來說無疑是良藥[15]。中心靜脈導管干預策略集束中有置管時，執行盡可能完善的無菌屏障、手部衛生，選擇理想的置管位置，應用洗必泰進行皮膚消毒處理，早日拔除不必要的導管。根據醫療改進中心提出的意見中明確表明應實施5項措施：第一，即手部衛生，因醫護人員直接接觸置換部位，如果未能保證自身的干凈無毒，可能存在潛在的危險，把細菌引入導管從而傳播給患兒，使治療效果大打折扣[16]。本研究結果顯示，研究組血清TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-8表達水平顯著低于對照組（P<0.05）。第二，醫護人員必須在置入導管前做好防護工作，保證在無菌條件下進行操作，操作前洗干凈手，特別是與患者有過多接觸時，要勤洗手擦手[17]。一般感染病毒均是由外部因素所造成的，若醫護人員不注意衛生往往會給患兒帶來較為嚴重的后果[18]。第三，置入導管時提供最大無菌屏障有指導性指南的支持，尤其是循證醫學，這也是感染源中須謹慎的一部分，其中最大無菌屏障包括：在治療室內所有人員要佩戴無菌衣物，只要與患者皮膚相接觸的部位必須做到無菌處理，患者家屬也不例外，為了保證患兒健康生長，給患兒制造一個無菌的環境很有必要，對治療的順利進行起到至關重要的作用[19]。第四，穿刺部位用洗必泰消毒皮膚，洗必泰是一種廣譜的殺菌劑，它能夠有效的干擾菌斑的形成，具有消毒藥性強的作用，相比其他抗菌藥物來說在消毒穿刺部位使用洗必泰比使用碘伏更能顯著地降低中心靜脈導管相關性血行感染的發生率[20]。其次，為了減少CRBSI的發生率，必須要減少多次置換穿刺的可能性，應選擇最理想的置管位置。第五，當患兒中心靜脈導管不再必須保留時，應立即拔除。
　　綜上所述，臨床對留置中心靜脈導管患者應用集束干預策略進行干預，能夠有效降低患者導管相關性血行感染的發生率，有利于防止患者病情的惡化，對降低炎癥因子表達水平極為有利，有效縮短了置管時間與住院時間，可以對其進行推廣應用。
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