PICC置管兩種送管方法對導管異位和患者舒適度的影響

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　　【摘要】 目的 探討改良經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管方法對防止導管異位及患者舒適度的影響。方法 260例PICC置管患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各130例。對照組采用常規方法置管， 觀察組采用平臥位， 上肢平舉， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 導管送至肩部時導絲外撤5 cm， 繼續送管至預測長度， 其他步驟同對照組。觀察比較兩組患者的舒適度及導管異位發生情況。結果 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對照組的73.85%（96/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的導管異位發生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對照組的12.31%（16/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 改良方法可以增加患者舒適度， 降低導管異位發生率。
　　【關鍵詞】 經外周靜脈置入中心靜脈導管;改良方法 ;舒適度 ; 導管異位
　　【Abstract】 Objective   To discuss the effect of improved peripheral central venous catheterization （PICC） on the prevention of ectopic catheter and patients’ comfort. Methods   A total of 260 PICC patients were randomly divided into observation group and control group， with 130 cases in each group. The control group was placed in a conventional manner. The observation group was placed in a supine position， the upper limb was lifted， the palm was upward， and the angle between the upper limb and the trunk was >150°， when the catheter was delivered to the shoulder， the guide wire was withdrawn 5 cm， and the tube was continued to the predicted length. Other steps were the same as the control group. The comfort degree and the occurrence of ectopic catheter between the two groups was observed and compared. Results   The observation group had significantly higher comfort as 98.46%（128/130） than 73.85%（96/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation had significantly lower incidence of ectopic catheter as 3.08%（4/130） than 12.31%（16/130） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   The improved method can increase patients’ comfort and reduce the incidence of ectopic catheter.
　　【Key words】 Peripherally inserted central catheter; Modified method; Comfort; Ectopic catheter
　　經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC）是由外周靜脈穿刺插管并使其尖端定位于上腔靜脈中下段。PICC技術從上世紀90年代開始引進我國， 因能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度， 給中長期輸液的患者帶來了福音， 特別適用于需要反復多次進行化療的腫瘤患者， 具有操作簡便、安全可靠、留置時間長等優點[1]。超聲技術在PICC置管中的應用， 使置管位置從肘窩下移到肘上， 避免了患者攜帶導管時穿刺側上肢的活動受限， 減少了靜脈炎及血栓的發生， 但由于置管時上肢與軀干夾角為45～90°， 患者上肢處于被動體位， 非常不舒適且異位發生率為10.0%～24.6%[2]， 其中頸內靜脈異位發生率最高[3]， 導致多次調管或重新二次置管， 增加了靜脈炎及血栓發生率。本科采用改良法置管取得一定效果， 現報告如下。
　　1 資料與方法
　　1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月本科收治的PICC置管患者260例， 所有患者均經相應腫瘤臨床診斷標準診斷確診， 其中男112例， 女148例;年齡35～86歲， 平均年齡（41.2±15.0）歲;其中乳腺腫瘤90例， 消化道腫瘤76例， 婦科腫瘤50例 ， 肺腫瘤24例， 淋巴瘤20例。納入標準：①需進行化學藥物治療， 自愿置入PICC導管患者;②外周靜脈條件差且需靜脈用藥患者。排除標準：①置管側手臂不能外展上舉患者;②置管時不能平臥位患者;③經超聲探測貴要靜脈閉塞， 內徑較小不能進行貴要靜脈置管患者;④有嚴重出血性疾病、上腔靜脈綜合征及不合作或躁動者。隨機將患者分為觀察組及對照組， 各130例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。 　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 確定課題組人員 由腫瘤科護士長對參與置管操作的護士及資料收集人員進行培訓。確定固定的置管操作者2名， 均具備護師以上職稱， 接受過正規的PICC培訓， 并獲得PICC資格證書;資料收集人員4名， 經過培訓掌握正確收集資料、整理資料的方法。
　　1. 2. 2 材料 選取單腔三向瓣膜式4F導管， 美國巴德公司生產， 型號：7617405， 長60 cm。
　　1. 2. 3 操作方法 PICC置管參照美國靜脈輸液護理學會（INS）操作規則[4]和山東省PICC?？谱o士培訓基地操作程序進行操作。觀察組置管步驟：患者取平臥位， 上臂平舉， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 在超聲引導下， 憑超聲探頭探測患者上臂貴要靜脈的深度， 評估血管內徑， 確定血管和穿刺部位后對穿刺側手臂全臂消毒， 建立最大無菌區， 穿刺者眼看屏幕， 左手持探頭， 右手持針在導針器引導下進入血管， 在屏幕上見穿刺針進入血管時停止進針， 見回血后和穩定穿刺針， 將導絲沿著穿刺針送入血管， 確認導絲在血管后撤出穿刺針， 分離探頭， 給予局麻后擴皮， 沿導絲插入血管鞘， 撤出導絲及擴張器， 從插管鞘中將PICC導管送至肩部時， 外撤導絲5 cm， 然后再送入導管至預測長度， 剝離套管， 無菌紗布遮蓋針眼， 貼膜覆蓋固定導管后行X線拍片定位。對照組采用常規方法， 即上臂與軀干成45～90°夾角， 并盡力外旋， 送管時不外撤導絲， 其他步驟及注意點與觀察組相同。
　　1. 3 觀察指標及判定標準
　　1. 3. 1 舒適度評估 采用韓玲等[5]舒適度問卷進行評估， 該問卷有10個條目， 每個條目有4個選項， 分別賦值1～4分（1分代表有， 2分代表有時有， 3分代表偶而有， 4分代表沒有）， 總分10～40分， ≥30分為舒適， 20～29分為一般舒適， ≤19分為不舒適。舒適度=（舒適+一般舒適）/總例數×100%。
　　1. 3. 2 導管異位評估 置管后X線拍片， 觀察導管尖端位置， 將第六胸椎間隙水平定為理想位置， 凡導管尖端不位于上腔靜脈而誤入其他靜脈即為導管異位[6]。
　　1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2. 1 兩組患者舒適度比較 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對照組的73.85%（96/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。
　　2. 2 兩組患者導管異位發生情況比較 觀察組患者的導管異位發生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對照組的12.31%（16/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。
　　3 討論
　　3. 1 PICC置管時上臂平舉， 手心向上， 操作者視野良好， 患者舒適度增加。常規PICC穿刺的體位是平臥位， 手臂外展45～90°， 超聲引導下PICC置管穿刺點由肘窩下移到肘上貴要靜脈， 要囑患者盡力外旋上臂使超聲探頭與貴要靜脈橫切面垂直， 即超聲探頭與操作臺面平行， 部分患者即使盡力外旋也很難達到這種狀態， 在穿刺時超聲探頭與床面會有一定夾角， 不但影響操作者視野， 患者會由于過度外旋上臂感到極不舒適， 當患者感覺自己不能配合或不能理解時， 會增加患者的緊張心理， 不利于置管的順利進行。觀察組在操作時即將上臂平舉， 手心向上， 充分顯露肘上貴要靜脈， 操作者視野良好， 超聲探頭不但與貴要靜脈橫切面垂直， 而且與操作臺面平行， 患者無需外旋上臂， 自感舒適度增加。結果數據顯示， 觀察組患者的舒適度為98.46%（128/130）， 顯著高于對照組的73.85%（96/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。
　　3. 2 上臂平舉加導絲部分外撤可降低PICC導管異位發生率。導管異位由多種因素造成， 與穿刺時患者體位的配合、血管變異、操作者的技術水平、血管的選擇[7]、撤離導絲的技巧、是否強行送管有關。常規PICC穿刺的體位是平臥， 手臂外展45～90°， 送管到達肩部讓患者轉頭向穿刺側手臂， 下頜骨靠近鎖骨， 使導管順利進入上腔靜脈， 但結果往往不盡如人意， 導管異位時有發生。從人體解剖學分析， 鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈）， 其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角， 左側頸靜脈角為81.5°， 右側角為79.4°[8]， 當導管送至靜脈角時， 由于個體差異， 有進入頸內靜脈的可能， 同時， 頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干， 靜脈下端呈紡綞狀膨大， 且管腔經常處于開放狀態， 為導管誤入提供了解剖上的便利[9]。
　　隨著PICC技術的廣泛開展， 護士除了嚴格遵守操作規程， 臨床中有多種改變常規的新方法在不斷地嘗試應用， 黃敏清等[10]的研究中， 當導管送至肩部時， 再協助穿刺側上肢上舉， 與軀干角度成鈍角（90～180°）預防頸靜脈異位效果顯著。張艷秋[11]報告86例PICC置管中采取當導管頭端到達腋靜脈時， 協助患者將穿刺側上肢向頭部靠攏， 與頭部形成20～30°夾角， 送導管至預定長度 ， 導管頭端零誤入頸靜脈。以上諸多方法均是在送管時活動上臂， 勢必增加操作臺面污染的風險。本研究從鋪巾開始就將上臂平舉 ， 手心向上， 與軀干夾角>150°， 既不會破壞無菌區， 也可通過肩關節帶動鎖骨， 使鎖骨下靜脈與頸靜脈的夾角變小， 加大鎖骨下靜脈通向頭臂靜脈的角度， 能使導管順利向頭臂靜脈走行。本次結果顯示， 觀察組患者的導管異位發生率為3.08%（4/130）， 顯著低于對照組的12.31%（16/130）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。董建麗等[12]利用相似的體位即穿刺側上臂外展160°時， 頸內靜脈異位率為零， 與本研究結果一致。 　　目前國內外臨床實踐中利用導絲外撤作為導管異位的調整方法被廣泛應用， 如李彩霞等[13]將導絲部分回撤使導管復位成功率由83.3%提高到97.1%， 而將該方法作為預防導管異位的研究鮮有報道。本研究在導管送至肩部時將導絲部分外撤使導管異位發生率由12.31%降至3.08%， 究其原因可能為：導絲部分外撤即可保證送管時導管后端導絲的支撐性， 又可增加前端的柔和性， 使其在血管腔內處于漂浮狀態， 受重力因素的影響小于受血流因素的影響， 運用上腔靜脈及其分支內的血液向心回流特點， 尤其在夾角處送管時， 操作者掌握好送管的力度和速度， 使導管隨血流沖擊順血流方向進入上腔靜脈[14-19]。此方法的應用等于給防止導管異位上了雙保險。
　　綜上所述， 改良方法置管可增加患者舒適度， 在導管異位的預防中基礎預防是條件， 包括置管質資、貴要靜脈的選擇， 臨床預防是關鍵， 上臂平舉加導絲外撤等措施是保障， 該操作方法無需增加設備， 也不增加患者經濟負擔， 簡單易行， 值得臨床推廣應用。
　　參考文獻
　　[1] Bellesi S， Pascale GD， Pittiruti M， et al. Peripherally inserted central catheters （PICCs） in the management of oncohematological patients submitted to autologous stem cell transplantation. Supportive Care in Cancer Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer， 2013， 21（2）：531-535.
　　[2] Trerotola SO， Thompson S， Chittams J， et al. Analysis of tip malposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team. Journal of Vascular & Interventional Radiology， 2007， 18（4）：513-518.
　　[3] Glauser F， Breault S， Rigamonti F， et al. Tip malposition of peripherally inserted central catheters： a prospective randomized controlled trial to compare bedside insertion to fluoroscopically guided placement. European Radiology， 2017， 27（7）：1-7.
　　[4] Philpot P， Griffiths V. The Peripherally Inserted Central Cather.杭州：浙江大學出版社， 2007：95-98.
　　[5] 韓玲， 王蓓， 王莉莉， 等.上臂不同穿刺部位留置PICC導管對置管相關并發癥的影響. 護理研究， 2017， 31（7）：2394-2396.
　　[6] 趙芳， 吳美妮， 李文昕， 等. 判斷PICC導管異位的一種新方法. 中國實用護理雜志， 2016， 32（9）：688-690.
　　[7] Leung TK， Lee CM， Tai CJ， et al. A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education. Cancer Nursing， 2011， 34（1）：E25.
　　[8] 張朝佑. 人體解剖學. 第3版. 北京：人民衛生出版社， 2009：883-884.
　　[9] 何華， 劉利， 張敏， 等.利用重力糾正已撤導絲PICC 導管異位的臨床效果觀察.國際護理學雜志， 2016， 35（3）：430-432.
　　[10] 黃敏清， 黃蝶卿， 方奕， 等. 改良PICC置管體位預防導管異位的臨床研究. 護理研究， 2013， 27（21）：2228-2230.
　　[11] 張秋艷. PICC置管過程中導管異位的預防. 解放軍護理雜志， 2009， 26（24）：55-56.
　　[12] 董建麗， 呂小芹， 張曉梅， 等. 穿刺側上肢不同外展角度對PICC頸內靜脈異位的影響. 中華護理雜志， 2017， 52（5）：624-626.
　　[13] 李彩霞， 周萍， 黃建萍. 不撤導絲和回撤部分導絲在PICC復位中的臨床觀察. 護士進修雜志， 2012， 27（8）：726-727.
　　[14] 陳麗光， 陳姬雅， 呂秀燕. PICC置管兩種送管方法對導管異位和患者舒適度的影響. 護理與康復， 2014， 13（2）：147-148.
　　[15] 吳小飛， 談偉芬， 詹曉雁， 等. 經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管患者置管過程中影響舒適度的原因及對策. 中國基層醫藥， 2017， 24（4）：518-521.
　　[16] 姚蘭， 潘國標， 郭海珍， 等. 兩種PICC置管方式對導管異位及舒適度的影響. 健康研究， 2017（5）：101-102.
　　[17] 居燕. 乳腺癌患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）異位的原因與護理對策. 中外健康文摘， 2013（34）：210-211.
　　[18] 江岱琪， 黎容清， 呂玉潔， 等. 上肢上舉體位置管減少經外周穿刺置入的中心靜脈導管相關并發癥的效果觀察. 廣西醫學， 2016， 38（12）：1781-1783.
　　[19] 魯林花， 丁美華， 黃麗芳， 等. 改良送管方法預防經外周靜脈置入中心靜脈導管異位至頸內靜脈的臨床研究. 解放軍護理雜志， 2017， 34（4）：53-55.
　　[收稿日期：2018-11-19]
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