大柴胡湯聯合四金湯治療肝膽濕熱型膽總管結石的臨床觀察
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摘要：目的 觀察大柴胡湯聯合四金湯治療肝膽濕熱型膽總管結石臨床療效。方法 選擇來自徐州市中醫藥消化內科住院膽總管結石患者60例，隨機分為治療組和對照組，各30例。對照組給予常規治療，治療組在對照組的基礎上加服中藥大柴胡湯合四金湯，于第6天行CT、磁共振或彩超超檢查，統計膽總管結石排出率，觀察患者臨床癥狀、體征好轉或消失情況。結果 治療組膽總管結石排出率為46.67%，皮膚鞏膜黃染28例均好轉，23例發熱消失，膽源性胰腺炎均消失;對照組膽總管結石排出率為13.33%，皮膚鞏膜黃染改善13例，發熱消失者9例，胰腺炎好轉者2例，組間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 大柴胡湯聯合四金湯治療肝膽濕熱型膽總管結石，具有促進結石排出，促進膽汁排泄，改善臨床癥狀的效果。
關鍵詞：膽總管結石;中藥排石;大柴胡湯;四金湯
中圖分類號：R259 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.052
文章編號：1006-1959（2019）07-0166-02
Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Dachaihu Decoction combined with Sijin Decoction in the treatment of hepatic gallbladder damp-heat choledocholithiasis. Methods 60 patients from the Department of Gastroenterology，Xuzhou Traditional Chinese Medicine， were randomly divided into the treatment group and the control group， 30 cases each. The control group received routine treatment. The treatment group was given the Chinese medicine Dachaihu Decoction and Sijin Decoction on the basis of the control group. On the 6th day， CT， MRI or color Doppler ultrasonography was performed to count the discharge rate of common bile duct stones， and the clinical symptoms and signs were improved. Or disappeared. Results In the treatment group， the discharge rate of common bile duct stones was 46.67%， 28 cases of skin sclera yellow staining were improved， 23 cases of fever disappeared， and biliary pancreatitis disappeared. The control group of common bile duct stones was 13.33%， and the skin sclera yellow staining improved. In 13 cases， 9 cases of fever disappeared and 2 cases of pancreatitis improved，the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dachaihu Decoction combined with Sijin Decoction for the treatment of hepatobiliary damp-heat choledocholithiasis has the effect of promoting stone discharge， promoting bile excretion and improving clinical symptoms.
Key words：Choledocholithiasis;Chinese medicine row stone;Dachaihu soup;Sijin Decoction
膽總管結石（choledocholithiasis）多位于膽總管的中下段，癥狀有輕有重，輕癥患者可無癥狀，重癥患者可形成化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，感染性休克，多臟器功能衰竭，甚至死亡等。臨床比較常見的是以黃疸、腹痛還有發熱等前來就診[1]。西醫治療膽總管結石主要是通過經內鏡逆行胰膽管造影術及膽總管結石取出術，但有出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎等并發癥。近年來中藥治療膽總管結石成為了熱門，結合臨床經驗及文獻報道，中藥治療膽石癥方面有以下作用[2-4]：①增加肝臟膽汁分泌量;②促進膽囊收縮;③促進膽汁分泌及排泄，松弛Oddis括約肌;④調節膽汁中結合膽紅素、非結合膽紅素的比例，減少非結合膽紅素;⑤調節膽汁中的膽固醇、膽酸、膽鹽含量，增加親水性膽酸含量;⑥抗感染、減輕炎癥反應。故對于膽總管結石≤10 mm者，我院多采用中醫中藥治療，臨床治療多予大柴胡湯合四金湯加減化裁，療效頗著，現報道如下。 1資料與方法
1.1一般資料 選取2016年6月～2017年8月徐州市中醫院收治的膽總管結石患者60例，按簡單隨機法分為治療組和對照組，每組30例。治療組中，男性10例，女性20例;年齡56～84歲，平均年齡（63.57±6.57）歲;皮膚鞏膜黃染者為28例，發熱者為25例，伴膽源性胰腺炎者為8例。對照組中，男性13例，女性17例;年齡54～78歲;平均年齡（62.63±6.53）歲;皮膚鞏膜黃染者為25例，發熱者為23例，伴膽源性胰腺炎者為7例。兩組患者性別、年齡等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會批準，患者均知情同意。
1.2納入及排除標準
1.2.1納入標準 ①CT、磁共振或彩超提示膽總管結石，且結石橫徑≤10 mm者，排除膽道惡性腫瘤;②中醫證見右脅疼痛，疼痛劇烈，全身皮膚及鞏膜黃染，或伴煩嘔、發熱，心下痞硬，大便干結難解，小便色黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數有力屬于肝膽濕熱證者。
1.2.2排除標準 ①合并嚴重膽道感染者;②合并惡性腫瘤者;③合并嚴重心、腦、肺、腎功能不全及精神病患者;④有嚴重凝血機制障礙及出血性疾病患者;⑤治療過程中不能耐受或不按要求治療者。
1.3治療方法 ①對照組給予抑制胃酸分泌，解痙，抗感染，糾正水液電解質紊亂及營養支持等常規治療。②治療組在對照組用藥基礎上加用中藥大柴胡湯合四金湯治療。藥物組成：柴胡15 g，枳實30 g，生大黃（后下）10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，白芍15 g，金錢草30～60 g，海金沙30～60 g，郁金20 g，雞內金20 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g。兩組療程均為5 d。
1.4觀察指標 于口服中藥治療后第6天行CT、磁共振或彩超檢查，統計膽總管結石排出率;觀察患者臨床癥狀、體征好轉或消失情況以及并發癥情況。
1.5統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料以（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組療效比較 治療組膽總管結石排出率為46.67%（14/30），皮膚鞏膜黃染28例均好轉，23例發熱消失，膽源性胰腺炎均消失;對照組膽總管結石排出率為13.33%（4/30），皮膚鞏膜黃染改善13例，發熱消失者9例，胰腺炎好轉者2例。兩組差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2兩組并發癥情況 兩組在治療期間均未出現化膿性膽管炎、感染性休克等臨床癥狀。
3典型病例
患者，女，56歲，主因“右上腹疼痛1月，加重伴黃疸3天”收住入院，中醫證見右脅疼痛，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，心煩，惡性欲嘔，發熱，上腹部不適，大便干結難解，2～3日一行，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈弦數。查體：T 38.5℃，BP 120/80 mmHg，P 80次/min，R 19次/min。全身皮膚及鞏膜黃染。心肺未及異常，腹平軟，劍下壓痛（+），肝區叩擊痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，麥氏點壓痛（-）。輔助檢查：血常規WBC 11.3×109/L，N% 86.7%。尿常規：尿膽原3+，膽紅素2+，血淀粉酶32 U/L，谷丙轉氨酶213 U/L，谷草轉氨酶116 U/L，GGT 553 U/L，總膽紅素87.5 μmol/L。上腹部CT：膽總管下段結石繼發膽道擴張。入院當日予抑制胃酸分泌，解痙，抗感染，糾正水液電解質紊亂及營養支持等常規治療，大柴胡湯加四金湯5劑，第2天患者右上腹疼痛減輕，小便色黃漸淡，皮膚及鞏膜黃染減輕，第3天復查血常規正常，第6天復查CT及彩超均證實已無膽總管結石。
4討論
膽總管結石是我國一種常見病和多發病，往往合并梗阻性化膿性膽管炎甚至胰腺炎，嚴重者可影響生命。中醫學將其歸屬于“腹痛”“脅痛”“黃疽”等范疇。情志不舒、飲食不節、濕熱內蘊、瘀血或蟲積等均可導致肝膽氣滯，濕熱熏蒸，日久而成石[5]。結石梗阻則進一步影響肝膽疏泄和膽腑的通降功能，形成惡性循環。大柴胡湯適用于實證患者，表里雙解，既可和解少陽之邪，又可瀉陽明之實[6]。研究認為[7]，其具有促進肝臟膽汁分泌，緩解平滑肌痙攣，抗炎，鎮痛等作用。根據黨中勤教授[8]的經驗，金錢草、海金沙、郁金、雞內金均有不同程度的利膽作用，能夠增加膽汁分泌，促進膽囊收縮，從而加快結石排出;有較好的溶石作用。故大柴胡湯中再加入以上四味，療效更顯著。方中柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解少陽;大黃配枳實能夠通腑瀉下，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛;半夏配生姜，和胃降逆止嘔;金錢草、海金沙、郁金清利肝膽濕熱，鮮品效果更佳，且能利膽排石，雞內金健胃消食，善消結石，生品效果更佳;生姜與大棗相配，能和營衛而生津液，炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，和解少陽，通里瀉下，緩急止痛，有很好的排石效果。本研究中，治療組膽總管結石排出率46.67%，皮膚鞏膜黃染均改善，發熱也很快控制，并發的膽源性胰腺炎均消失，說明大柴胡湯合四金湯可促進結石的排出，也促進膽汁的排泄，減輕黃疸，清熱瀉火中藥又可改善膽道感染，使發熱消退，膽囊結石的排出及膽汁的通暢，亦會帶來胰腺炎的好轉。
臨床治療中，筆者還發現，膽總管結石的治療效果取決于患者膽囊、膽管的舒縮功能，膽總管下段有無畸形，以及結石的多少、結石的位置等等。一般膽囊、膽管舒縮功能好的，膽總管下段無畸形，結石少的，位置偏下的效果好;膽總管擴張、膽總管下段有畸形的、多發結石的患者排石效果差;服中藥后腹瀉患者較無腹瀉患者排石效果好。臨床治療中筆者發現對結石直徑>1.0 cm的患者中藥治療效果欠佳，在排石的過程中結石容易嵌頓，此時疼痛劇烈，甚至抽搐休克等，亦會引起化膿性膽管炎還有胰腺炎。一旦發生結石嵌頓，需立即行外科手術治療，手術創傷大、風險高，患者難以接受，因此對于膽總管結石>1.0 cm的患者，不建議服用中藥治療排石治療。
綜上所述，大柴胡湯聯合四金湯治療肝膽濕熱型膽總管結石，具有促進結石排出，促進膽汁排泄，改善臨床癥狀的效果。
參考文獻：
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收稿日期：2019-1-1;修回日期：2019-1-21
編輯/張建婷
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