臨床藥學服務研究進展及發展方向
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[摘要] 我國臨床藥學服務起步較晚，藥學服務體系尚不完善，服務質量有待提升，而一些發達國家的臨床藥學已相對成熟，藥學服務也有了較高的水平。如何有效、合理、安全用藥已成為社會關注的熱點。該文通過整理近5年國內外相關文獻，探究臨床藥學服務的研究進展，敘述了藥學服務的內容、現狀、模式以及發展方向，為醫院臨床藥學服務模式的研究提供理論基礎和科學依據。
[關鍵詞] 藥學服務;醫院藥學;服務模式
[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0188-05
[Abstract] The clinical pharmacy service in China started late， the pharmacy service system is still not perfect， and the service quality needs to be improved. However， the clinical pharmacy in some developed countries is relatively mature， and the pharmacy service has a higher level. How to use drugs effectively， reasonably and safely has become a hot spot of social concern. This paper explores the research progress of clinical pharmacy services by arranging relevant literatures at home and abroad for the past five years， and describes the content， status quo， mode and development direction of pharmacy services， and provides theoretical basis and scientific basis for the research of hospital pharmacy service model.
[Key words] Pharmacy services; Hospital pharmacy; Service model
“藥學服務”一詞在20世紀70年代就已經出現[1]，其理念源自“為藥物使用負責（drug-use control）”的思想，以區別于之前單純的藥品調配工作，這一思想超越了臨床藥學依然關注藥物的局限。1990年美國學者Hepler和Strand確切地提出了藥學服務（pharmaceutical care）這一概念，即藥學服務是圍繞提高生活質量這一既定目標，直接為公眾提供負責任的、與藥物治療相關的服務[2]。該文通過整理國內外相關研究報道，綜述了藥學服務的內容、現狀、模式以及發展方向，為醫院臨床藥學服務模式的研究提供參考。
1 藥學服務的概念及主要內容
1.1 藥學服務的概念
藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，與傳統的藥物治療有很大的區別。其概念是藥師應用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及家屬）提供直接同時負責任的以及與藥物使用有關的服務，以此來提高藥物治療的有效性、安全性和經濟性。實現提升和改善人類生命質量的理想目標[2]。
1.2 藥學服務的主要內容
積極參與疾病的檢測、預防、治療以及保健;指導、幫助患者和醫護人員有效、安全、合理地使用藥物;開展面向社會的國民健康教育服務;把醫療、藥學、護理有機地結合在一起，共同承擔促進健康的工作與責任，通過與患者和其他專業人員合作，設計藥物治療計劃，執行并監測防止、發現潛在的或實際存在的用藥問題并加以解決[3]。
2 開展藥學服務的意義和必要性
藥品是特殊的商品，如何、安全、合理地用藥已成為社會關注的熱點。藥品消費應是服務消費而非商品消費。開展藥學服務應盡量讓藥劑師去到有患者的地方而不是有藥品的地方。積極開展藥學服務，藥學人員當好醫師的參謀，有利于促進合理用藥。①藥學服務是門診患者在醫療機構接受服務的最后一個環節，高質量的藥學服務可緩和醫患關系及避免醫療糾紛。②臨床藥師的廣泛參予能給出合理化用藥建議及最大限度降低毒副反應，同時也可為臨床醫生提供有價值的藥物治療方案，從而保證臨床用藥的安全、有效、合理、經濟。③開展藥學服務能使門診藥房轉為技術服務型，在為患者服務、提供便利的同時，能提升門診藥房的地位和形象，改變以往人們認為藥師只是發藥的片面認識。④藥學服務能夠促使藥學服務人員不斷學習，提高自身業務知識和水平，只有不斷充實自己，加強服務意識，才能在臨床用藥服務中獲得認可[4]。
3 國內外藥學服務現狀
3.1 國外藥學服務現狀
3.1.1 美國藥學服務現狀 在美國，社區藥房提供傳染病點護理測試、生命體征測量和患者用藥管理等藥學服務[5]。隨著人口的增長及老齡化，社會對醫療保健服務的需求逐漸增加，美國藥學服務人員出現短缺。雖然社區藥學服務在美國已普及，但如何使用基于社區藥房基礎設施的綜合方法獲得更高質量的藥學服務，仍然有待努力[6]。社區藥師通過收取接種疫苗、藥物治療管理費用等來獲得利潤[7]。
3.1.2 歐洲藥學服務現狀 ①在歐洲，醫生診斷完開具處方后，藥劑師仍然可以擇情選擇安全性、有效性、和成本效益最適宜的藥物配發給患者[8]。使藥劑師能夠最大限度地發揮其在醫藥領域的作用，從而提高藥物合理利用率。②意大利的社區藥房往往以較高的藥品差價銷售，以此來獲得利潤[9]。而在荷蘭和英國，分銷利潤與零售價格無關，是通過收取“服務費”來獲得利潤。這種收取“服務費”的方式在歐洲被廣泛推廣。③荷蘭已在社區藥房建立了一套國家質量標準，目的是深入了解藥學服務的質量，且所有指標得分均由藥劑師自行報告，以便監督并提高個體社區藥劑師對自身業績的認識。④藥劑師的培訓仍然需要不斷更新，且社區藥房推出可靠的藥物管理方法將對藥物改革產生深遠的影響[10]。 3.1.3 其他地區藥學服務現狀 ①在韓國，藥學服務現狀主要表現為缺乏適當的獎勵制度、藥師對患者情況了解不全面、藥劑師的角色概念含糊不清、與醫護人員之間缺乏有效的溝通[11]。②馬來西亞的社區藥劑師會提供與草藥相關的藥學服務，包括草藥補充劑的安全使用等[12]。
3.2 國內藥學服務現狀
①藥學服務體系不夠完善。藥學服務這一概念引入我國的時間相對較晚，目前我們藥學服務的研究還處于初級階段，大眾對藥學服務的認識還不夠。②藥師沒有抓住“服務”二字，服務內容和質量并不完善。③藥學服務人才匱乏，知識更新不夠。目前國內藥學服務人才供不應求。藥學人員缺乏對藥學專業知識更新的動力，業務水平難以提高[13]。沒有做到“在整個衛生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力”[2]。④藥學人才選拔機制存在問題。⑤與醫、護、患之間溝通欠佳，臨床藥師制度尚不完善。
4 臨床藥學服務的現有模式
4.1 以時間為主線的患者個體化藥學服務
4.1.1 患者入院前的藥學服務 在患者入院前還在家時，醫院能提供的藥學服務包括：①社區用藥咨詢：可為居民提供咨詢服務及各類藥物的信息;為他們解讀化驗單體檢單;向各類疾病人群提供健康教育等。②電話咨詢：于藥物咨詢室開通專線電話，在家中的患者用藥如遇到問題，可通過電話及時進行咨詢。③網絡咨詢：通過網站答疑來解決患者的用藥問題。
4.1.2 患者在院的藥學服務 由資深的專職藥師坐診，成立藥物咨詢中心，指導門診患者安全用藥、合理用藥[14]。藥物咨詢室既能為患者提供適宜安靜的環境、保護好患者隱私，同時還能為病患提供優質的個性化藥學服務。
對于住院患者的藥學服務主要是通過病區的臨床藥師來實施。①臨床藥師參予臨床會診。臨床藥師分別在各科室進行藥學服務工作，與醫生一起探討臨床治療藥物的使用，并回答臨床醫生提出的藥物方面的咨詢[15]，為臨床醫生用藥提供參考。定期召開藥學服務工作會議，將臨床用藥中遇到的典型問題進行交流學習，促進臨床藥學向更加完善、合理、科學的方向發展。②對患者的床邊服務。對于一些特殊患者，臨床藥師每天到病房向患者做用藥教育，指導他們如何正確使用藥物，解釋藥物的禁忌證以及不良反應等。③患者的出院教育。出院時，臨床藥師對自己分管的每個住院患者進行出院教育。指導出院帶藥的正確使用并鼓勵其采取健康的生活方式。
4.1.3 患者離院后的藥學服務 ①電話服務中心對患者進行回訪，了解藥物治療情況。②臨床藥師為患者建立個人檔案，在患者出院后定期進行隨訪服務[15]。
4.2 以空間為主線的社會化藥學服務
（1）國外社區藥學服務模式在國外，社會成員大部分的衛生服務需要可以在社區衛生服務機構中得以滿足，藥學服務也主要在基層醫療衛生服務機構中開展，社區藥學服務為主要獲得藥學服務的方式[16]。
（2）國內社區藥學服務模式：在我國，隨著不斷深入的醫藥衛生體制改革，基層醫療機構正逐步向社區衛生服務機構轉變，大量社區衛生服務機構正在規劃、建設以及完善。隨著社區衛生服務的實行和推進，“小病進社區，大病入醫院”的概念已逐漸被廣大居民所接受[17]。國內社區藥房的主要職責有：①指導合理用藥。社區藥師通過開展藥物咨詢講座、創建社區用藥咨詢網絡等，向社區居民宣傳合理用藥的知識，促進患者合理安全用藥。②開展藥品不良反應監測工作。社區藥師向患者介紹藥品不良反應的概念及基本特征，詳細講解不良反應的表現癥狀、后果以及應急處理辦法。③抗菌藥物的監測與評估。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，社區醫院也應定期開展抗菌藥物使用監測。④建立藥歷，加強回訪。藥師為社區患者建立藥歷，通過藥歷對患者的用藥行為進行合理干預，實現治療過程中的全程式藥物服務。定期回訪調查，解答患者的疑問，并提醒患者定期清理家中過期變質藥品[18]。
4.3 以專業為主線的內涵式藥學服務
4.3.1 重視窗口藥學服務，提供全程化藥學服務 ①嚴格執行處方審核與點評工作，促進合理用藥。尤其是要注意老人、兒童、孕婦等特殊人群臨床用藥是否合理，嚴格把好處方審核關，進一步規范臨床醫生的用藥習慣[19]。②認真做好發藥交代和用藥咨詢工作。規范藥物咨詢和用藥交代不但能使藥師的相關專業知識不斷更新，而且能提高患者的用藥依從性，成為連接醫、藥、護、患之間關系的重要橋梁。③提供準確的藥學服務信息。臨床藥師為醫生提供準確的藥學服務信息，可使醫生更加了解藥物的用途、不良反應、配伍禁忌等;藥師向患者傳遞藥學信息，有利于促進合理用藥。
4.3.2建設學習型的醫院藥學服務團隊，加強藥師培訓 臨床藥師應不斷學習藥品方面的法律知識及進行處方分析，熟悉藥品特性、適應證、用法用量、不良反應及配伍禁忌等內容，開展專題講座，參與臨床藥師案例討論，適時出國學習深造，不斷更新藥品知識和信息，為高效開展藥學服務積累知識。
4.3.3 建立藥歷，開展藥品不良反應監測 藥歷是在臨床藥師首次接觸患者時建立，是其工作的書面證明文件，具有嚴格的法律意義。應根據患者的實際情況，建立詳細、完整的藥歷內容，內容應包括臨床藥師合理用藥指導、個體化給藥方案、查房、搶救等情況，并保證藥歷建立的規范化。藥歷的建立有利于及時收集、歸納、整理、分析以及反饋臨床藥物治療中出現的不良反應事件。臨床藥師定期整理、總結和評價，同時上報不良反應監測中心，及時向臨床反饋不良反應的相關信息，促進臨床合理用藥以及醫療服務質量的提高[20]。
4.3.4 實施個體化給藥，參與特殊人群用藥監護 結合臨床積極開展治療藥物檢測的研究，分析患者體內藥物療效與血藥濃度之間的關系，給患者的合理用藥提供科學根據。對于特殊的患者，進行特殊藥物血藥濃度監測，同時結合藥動學、藥效學理論，以及患者體征和臨床實際用藥情況，制定和調整給藥方案，這樣不僅能減少藥源性疾病還能節約衛生資源[21]。 4.4 臨床中藥學服務模式
隨著社會的進步與藥學技術的發展，基層中醫院中，中藥房工作由傳統的以藥品供應、調配為中心的被動式服務逐步轉變為更深層次的以患者為中心的主動服務模式。中藥房是中醫院提供中藥學服務的核心場所，而患者是中藥房的中心服務對象，中藥學服務的目標是確?；颊哂盟庍m宜、有效、安全、經濟。開展具有中醫藥特色的臨床中藥學服務，能緊密聯系醫、藥、患之間的關系，提高臨床藥師的藥學服務質量，完善以“患者為中心”的服務體系，確?；颊甙踩盟?。
5 藥學服務模式的轉型及發展方向
隨著醫院藥學工作由單一傳統的藥品供應調配型向藥學服務型轉變，藥師的工作將不僅僅是調劑、發藥、還包括審核分析處方、用藥咨詢、用藥指導等。因此，要求藥師不僅具有扎實的藥學專業知識，還必須具備醫學，護理學等相關知識。藥學服務將“一切以患者為中心”，發展成為知識信息型的醫藥結合藥學服務模式。要想進一步發展藥學服務，使之真正成為與醫學服務、護理學服務并駕齊驅的服務體系，還有很長的路要走。
5.1 全面開展臨床藥師培養工作，強化綜合技能
對于臨床藥師的培養包括兩個方面，學校里的臨床藥學教育以及在職臨床藥師的培養。目前開設臨床藥學教育的高校并不多，且培養模式也較傳統藥學無太大差別，與臨床實際需求不相符[22]。構建新的更貼于實踐的臨床藥學培養體系十分有必要。在國外，虛擬患者仿真技術已在藥學教育中應用[23]。這項技術包括使用模擬患者的軟件，學生可以與軟件交互，進行日常情況標準化臨床案例的回顧，進行藥學服務的相關實踐[24]。在職臨床藥師的培養是為了改進醫學院校的教育不足，從各方面彌補藥學專業人員的醫學知識。我國應加強執業藥師的繼續教育，進一步嚴格再注冊制度，以提升藥學服務的業務水平。
5.2 基于循證醫學理論提升藥學服務質量
發展循證醫學的根本目的在于提高醫療服務水平。循證醫學理論為臨床藥學服務提供最佳的思想決策以及科學的方法，對臨床藥學服務質量的提升與完善，具有極為重要的意義[25]。①運用循證醫學理論指導新藥引進、評價制度，為臨床遴選新藥提供可靠、可行、科學的決策與實施路徑，為臨床合理用藥提供技術支撐以及有力保障。②運用循證醫學理論指導臨床合理使用抗菌藥物，為合理使用抗菌藥物提供制度保障。為臨床醫師用藥決策提供科學理論依據，從而在最大程度上杜絕“無指征用藥、濫用抗菌藥物”等不合理用藥現象，確保臨床應用抗菌藥物的合理、優效、經濟安全。③運用循證醫學理論和方法建立藥物合理運用考評機制，規范醫院藥品管理和臨床用藥行為，提供準確的藥物信息?？茖W、適當地減輕廣大患者使用藥品的經濟負擔，提升患者就醫滿意度，從而降低醫療糾紛的發生率[26]。④在循證醫學理論指導下構建藥學管理信息數據庫，增強臨床藥師對臨床用藥證據的使用、收集和評價，使臨床用藥“有據可尋、有據可依”[27]。
5.3 樹立以人為本的服務理念，營造健康發展環境
臨床藥師要以患者為中心，意識到為患者提供的一方面是藥品，同時更是服務，使藥師意識到提供全面藥學服務是藥學工作人員的職責。醫院應盡快轉變對藥學的傳統偏見，充分認識到臨床藥學服務是醫院醫療活動不可或缺的重要組成部分，其工作質量的好壞直接影響著醫院整體醫療水平與質量。
5.4 重視臨床藥師與醫、護、患之間的溝通
臨床藥學工作中，醫師、護師、藥師三者之間的關系緊密相連，雖然工作職能不同，但都在為患者的早日康復努力奮斗。藥師要想做好本職工作就必須同醫師學習各種臨床知識。臨床藥師可以主動向護士介紹合理用藥等方面的藥學知識，使護士更好地執行醫囑。藥師與患者之間缺乏溝通是導致藥物治療問題的主要原因[28]?？山梃b國外的“故事藥房”[29]來提高藥師與患者之間的溝通質量。全面了解患者，才能幫助患者建立治療信心，進而提升患者的治療效果[30]。
6 結語
我國臨床藥學服務起步較晚，呈現藥學服務體系不夠完善;服務質量有待提升;藥學服務人才匱乏;與醫、護、患之間溝通欠佳的現狀。然而，發達國家的臨床藥學已相對成熟，藥學服務也有了相對較高的水平。要想進一步發展藥學服務，使之真正成為與醫學、護理學服務并駕齊驅的服務體系，應不斷完善發展舉措，全面開展臨床藥師培養工作;運用多種理論如循證醫學理論提升藥學服務質量;樹立以人為本的服務理念，營造健康發展環境;同時，重視臨床藥師與醫、護、患之間的溝通。發展臨床藥學服務，要學習貫徹黨的十九大精神，推動中醫藥在經濟社會發展中進一步釋放潛力和活力，堅持把提升整體服務能力與補齊基層服務短板相結合，完善中醫藥服務體系，不斷滿足人民群眾多方面、多樣化、多層次的中醫藥健康服務需求，切實增強人民群眾的健康福祉，努力開創中醫藥事業發展的新局面。
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