益腎活血泄濁方聯合陸氏針灸治療糖尿病腎?、笃谂R床療效觀察

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　　摘要 目的：研究觀察糖尿病腎病Ⅲ期患者在經過益腎活血泄濁方單獨和聯合陸氏針灸治療前后患者臨床的療效。方法：采用前瞻性隨機對照臨床研究的方法，選取2017年1月至2018年12月上海中醫藥大學附屬第七人民醫院收治的腎病糖尿病患者90例作為研究對象，按照隨機對照的原則分為A組：A組給予西藥常規治療，B組：B組在西藥治療基礎上加益氣活血泄濁方口服，C組：C組在中西藥治療的基礎上加上針灸治療。3組都以2個月為1個療程，共治療3個療程，觀察3組患者治療前及治療后2、4、6個月尿微量白蛋白、腎功能（血肌酐、腎小球濾過率、血尿酸），C-反應蛋白、纖維蛋白原、胰島素抵抗指數）以及炎性細胞因子，評價臨床療效，為中西藥聯合陸氏針灸內外合治早期糖尿病腎病提供科學依據。結果：經過比較治療前后的各項指標，A、B、C 3組患者治療后癥狀均得到了一定的緩解，臨床效果比較C組好于B組，B組好于A組，C組患者各項生理指標均改善最明顯，效果最顯著。結論：中西醫聯合針灸綜合療法對于治療早期的糖尿病腎病臨床效果更加顯著。
　　關鍵詞 糖尿病腎病;CKD1-3;陸氏針灸;臨床療效;血清C反應蛋白;血尿酸;尿微量蛋白;血肌酐
　　Clinical Efficacy Observation of Yishen Huoxue Xiezhuo Decoction Combined with Lu′s Acupuncture and Moxibustion in Treating Phase III Diabetic Nephropathy
　　Hu Jing，Zhang Bingbing，Jin Zhu，Chen Jie，Chen Xian，Lu Jianrao，He Liqun
　?。―epartment of Nephropathy，the Seventh People′s Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200137，China）
　　Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of patients with phase III diabetic nephropathy before and after treatment with Yishen Huoxue Xiezhuo decoction alone and combined with Lu′s acupuncture and moxibustion.Methods：Using a prospective randomized controlled clinical study approach，90 patients of diabetic nephropathy admitted to the Seventh People′s Hospital of Chinese medicine from January 2017 to December 2018 were selected as subjects.According to the principle of randomized control，they were divided into group A：western medicine control group was given conventional western medicine，group B：Chinese and western medicine treatment group was given Yishen Huoxue Xiezhuo decoction on the basis of western medicine treatment，group C：Chinese and western medicine combined with Lu′s acupuncture and moxibustion treatment group on the basis of Chinese and western medicine.All of the 3 groups were treated with 2 months as a course of treatment，and a total of 3 courses were treated.The urinary microalbumin，renal function（serum creatinine，glomerular filtration rate，blood uric acid）C-reactive protein，fibrinogen，insulin resistance index and inflammatory cytokines were observed before treatment and after 2，4 and 6 months after treatment，evaluating the efficacy and providing a scientific basis for the treatment of early diabetic nephropathy by Chinese and western medicine combined with Lu′s acupuncture.Results：After comparing the indicators before and after treatment，the symptoms of patients in group A，B，and C were all relieved after treatment.The clinical effect in the group C was better than those in the group B，and the clinical effect in the group B was better than those in the group A，the physiological indexes of patients in group C were the most obvious，and the effect was the most significant.Conclusion：Chinese and western medicine combined acupuncture and moxibustion therapy is more effective in treating early diabetic nephropathy. 　　Key Words Diabetic nephropathy; CKD1-3; Lu′s acupuncture and moxibustion; Clinical efficacy; Serum C-reactive protein; Uric acid BUA; Urine microprotein; Serum creatinine Scr
　　中圖分類號：R256.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.010
　　糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是全世界范圍內流行最廣、危害最大的疾病之一。據WHO統計，截止2006年9月全世界DM的患者人數達1.8億，預計到2030年將達3.7億人[1-3]。糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是DM常見的微血管并發癥，其發病率約占糖尿患者的35%～40%，DN治療困難，耗費多，耗時長，將降低患者的生命質量，增加衛生保健系統的疾病負擔，給社會帶來了沉重的負擔[4]。Mogensen根據DM患者腎功能和結構病變的演進及臨床表現，將DM腎損害分成5期，該分期法已被臨床醫師普遍接受[5]。該分期中I-III期為亞臨床期，具有不同程度的可逆性，IV-V期為病情進展期，一旦蛋白尿持續出現，幾乎無例外地發展為終末期腎病，據國內外研究也表明，DN早期腎損傷是可實現逆轉的[6]。目前，DN尚無特效療法。很多學者通過臨床試驗研究發現，中西醫的結合療法在減少尿微量白蛋白排泄率，延緩DN的病程發展起到了一定作用[7-10]。隨著大家對于DN研究和理解的加深，中醫和重要對于DN的而研究逐漸受到重視，諸多試驗結果也表明，中西醫結合療法對于治療DN效果最好。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月上海第七人民醫院收治的DM患者108例作為研究對象，按照隨機分組為隨機分為A組、B組和C組，A組給予西藥常規治療，B組在西藥治療基礎上加益氣活血泄濁方加減口服，C組在中西藥治療的基礎上加上針灸治療，每2個月為1個療程，共治療3個療程。試驗中此3組對象治療前的生理條件接近（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經上海市第七人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2017-IRBQYYS-001）。
　　1.2 診斷標準 根據1999年世界衛生組織（WHO）的DN的診斷[11]。
　　1.3 納入標準 1）年齡在18～70歲之間;2）符合WHO（1999年）DM診斷標準;3）符合MogensenⅢ期（CKD1-3期）;4）中醫辨證符合脾腎氣虛、濕濁瘀阻型;5）理解并簽署了知情同意書的自愿受試者。
　　1.4 排除標準 1）排除1型DM;2）嚴重內科疾病患者，如：重度心肺功能不全、肝、腎功能衰竭等疾病者;3）腎功能衰竭已行替代治療者;4）妊娠、癌癥等患者;5）資料不全影響療效和安全性的判斷;6）嚴重過敏體質;7）觀察中患者依從性差;8）中途終止治療或出現不良反應而中途停藥者。
　　1.5 脫落與剔除標準 1）不符合入選標準者;2）資料不全影響療效和安全性的判斷;3）觀察中患者依從性有問題;4）中途終止治療或出現不良反應而中途停藥者。
　　1.6 治療方法
　　1.6.1 A組進行西藥基礎治療 1）降糖：通過使用胰島素諾和銳30筆芯（門冬胰島素30注射液，諾和諾德中國制藥有限公司，國藥準字J20100037），起始劑量早晚各6 U皮下注射（餐前），使患者空腹血糖控制在5.6～7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白控制在6.0～7.5 mmol/L。如果不達標，可根據患者具體情況調整胰島素用量，直到達標。2）降壓：起始劑量選用苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224），5 mg，口服1次/d。纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217），80 mg，口服1次/d。控制患者的血壓在130/80 mmHg以下。如果血壓不能達標，可以單藥劑量加倍，直到達標。
　　1.6.2 B組進行西藥基礎治療+中藥湯劑口服治療 （所有飲片采購自上海萬仕誠國藥制品有限公司，批號170701，統一由醫院中藥房代煎），DN早中期（微量白蛋白尿期、臨床蛋白尿期腎功能正常即CKD1-3期），益腎活血泄濁方（生黃芪30 g、蟬花10 g、葛根30 g、鬼箭羽30 g、荔枝核20 g、地錦草30 g）加減。具體煎法如下：上方頭煎加水250 mL，大火煮開后用文火煎30 min，取汁100 mL，2煎加水200 mL，煎15 min后取汁100 mL，2煎相混，分早晚2次服用?？诜盟巹┝繛?袋/次，2次/d。
　　1.6.3 C組在B組治療的基礎上+中醫外治治療按照陸氏針灸療法整體治療原則;重視對脾、腎的調養;以陸氏治療DM的經驗為指導，擬以益腎養陰、培補中土、活血化瘀為治則，以灸法進行治療。艾絨選用（北京同仁堂亳州有限責任公司，生產許可證號：皖20160274）。基本穴處方：第1組選穴（肝俞2+、脾俞2+、三焦俞2、腎俞2+）;第2組選穴（腹哀2、腹結2、關元、章門2、足三里2），以上2組選穴，輪換灸，每次每穴非化膿麥粒灸5～7壯。穴位加減：陰虛熱盛證：加大陵、復溜;氣陰兩虛證：加氣海、關元;陰陽兩虛證：加關元、命門;血瘀氣滯證：加血海、陽陵泉。每周3次，每次均選取1組穴位。9次為1個療程，1個療程結束后，休息1周，再進行第2個療程?？偣仓委?個療程。
　　1.7 觀察指標 分別于治療前、治療后2、4、6個月檢測如下指標：尿微量白蛋白（MAU）、血肌酐（Scr）、腎小球濾過率（GFR）、血尿酸（BUA）、C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原、胰島素抵抗指數（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，早中期DN患者監測）。 　　1.8 療效判定標準 顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70%;有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少>30%;無效：中醫臨床癥狀、體征消均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。
　　1.9 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。計資料采用構成比描述，計量資料采用均數±標準差描述，非正態分布資料采用中位數、百分位數描述。計數資料各組比較采用pearson卡方檢驗或Fisher檢驗;正態分布的計量資料采用成組方差檢驗;非正態分布的計量資料用非參數分析檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 3組患者的臨床療效評價 C組的有效率為93.3%顯著高于B組A組86.67%，和A組80%，差異有統計學意義（P<0.05）。B組和C組比較于西藥對照A組在治療效果上，優勢非常明顯（P<0.05），而且C組在顯效方面和總的有效率方面均優于B組。研究結果說明，在治療DN上采取聯合治療效果更好，中西藥聯合陸氏針灸治療是最優療法?；颊咧髯C，次證經治療后均有明顯好轉，C組的療效尤為顯著。見表2、圖1。
　　2.2 3組患者尿蛋白和生化指標的結果 數據顯示，A、B、C3組患者在6個月的治療期后，其血清的C反應蛋白均發生了50%左右的降低，治療均產生了顯著效果，3組患者的體內炎性反應有大幅度的降低。腎小球濾過率都有一定程度的改善，其中C組患者效果最為理想，持續治療有望將該指標恢復到正常水平。其血尿酸都有不同程度的降低，人體體液從酸性狀態逐漸恢復。纖維原蛋白均出現了下降的趨勢，其中C組，按療程治療6個月后，患者的纖維蛋白原下降了50%，效果非常好。C組患者下降達到41%。尿微量白蛋白隨著治療過程的進行在逐月下降，尿液中的白蛋白含量逐漸降低，其中C組患者在治療6個月后，其尿微量白蛋白下降幅度達到30%。血肌酐Scr在治療前和治療后均呈現了一定程度的下降。其中C組患者在治療6個月后，其血肌酐Scr下降幅度達到23%。通過比較這3組數據，結果顯示A、B、C 3組治療效果逐漸遞增，C組效果最佳。見表3。
　　3 討論
　　本研究中根據陸氏針灸療法整體治療原則;重視對脾、腎的調養;以陸氏治療DM的經驗為指導進行治療。在第一組取穴中選取了足太陽膀胱經的4個穴位（肝俞穴、脾腧穴、三焦俞穴、腎腧穴）?！笆浢}者，內屬于府藏，外絡于肢節”，這概括說明了十二經脈的分布特點：內部，隸屬于臟腑：外部，分布于軀體。又因為經脈是“行血氣”的，其循行有一定方向;就是所說的“脈行之逆順”，后來稱為“流注”;各經脈之間還通過分支互相聯系，就是所說的“外內之應，皆有表里”[8]。腎與膀胱相表里，取穴用意在此。在第二組取穴中腹哀穴、腹結穴是足太陰脾經的穴位，有冷降脾濁的功效。關元，經穴名。出《靈樞·寒熱病》。別名三結交、下紀、次門、丹田、大中極。屬任脈，有補腎培元、溫陽固脫的功效。章門，出入的門戶也。隸屬于足厥陰肝經，此穴為臟會穴，統治五臟疾病。足三里穴，是“足陽明胃經”的主要穴位，有燥化脾濕，生發胃氣。腎為先天之本，腎虛故至機體陰虛、陽虛失充;脾有運化之功，脾虛則運化失施，故而瘀血、痰濁內生。治療上取腎俞固護先天之氣，脾俞配以足三里固護后天脾胃之氣。諸穴配伍共奏補益氣血，驅邪外出之功，配以溫灸在經氣虛損時幫助經氣運行，溫陽補益，經氣為外邪所閉阻時，使邪氣宣泄，經絡通暢，加強氣血運行，達到去壅決滯之目的[9]。
　　結果顯示，經過A組、B組和C組治療過的患者癥狀均得到了一定的緩解，身體各項指標，諸如：尿微量白蛋白、腎功能（血肌酐、腎小球濾過率、血尿酸），C-反應蛋白、纖維蛋白原、胰島素抵抗指數（HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5，早中期DN患者監測）等都有了一定的向好的改善。而且分別比較3組實驗數據我們發現，實驗效果上A組<B組<C組，而且實驗數據顯示，差異有統計學意義。如：血清C反應蛋白從治療前的10 mg/L下降到6個月治療后的3 mg/L，改善率為70%，效果非常明顯。腎小球濾過率從治療前的24 mL/（min·1.73 m2）提升到6個月治療后的85 mL/（min·1.73 m2），患者腎功能恢復明顯。血尿酸從治療前的501 μmol/L下降到治療后的245 μmol/L，已經下降到了正常的水平。纖維蛋白原從治療前的412 mg/dL下降到治療后的205 mg/dL，下降比率50%。胰島素抵抗指數HOMA從治療前的6.72下降到治療后的4.01，下降了41%。尿微量白蛋白MAU從治療前的2.37 g/L下降到治療后的1.66 g/L，下降了30%，患者在治療過程中腎功能逐漸恢復，尿微量白蛋白逐漸降低。血肌酐Scr從治療前的154 μmol/L下降到治療后的119 μmol/L，已經接近正常的水平了?？傮w來說，患者通過中西醫結合“陸氏針灸”的療法治療后，各項生理指標均改善明顯，效果顯著。說明聯合用藥對于治療早期的DN有比較好效果。
　　益腎活血泄濁方聯合陸氏針灸，雖然這是一個經驗方，但是，內服外治一體化治療，結合中醫體質辨識特色，指導飲食與運動，從而形成一套行之有效的中西醫結合綜合治療方案用以全程干預DN，以期早期減少蛋白尿的排泄，逆轉進入終末期腎衰的趨勢;晚期則能盡量延緩進入終末期腎衰的進程，實效性很足，值得借鑒和推廣。
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　?。?019-04-10收稿 責任編輯：王明）
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