椎體成形術中明膠海綿填塞治療椎體前壁破損的OVCFs的臨床療效觀察
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摘要：目的 分析椎體成形術（PVP）中明膠海綿填塞治療椎體前壁破損的胸腰椎骨質疏松性骨折（OVCFs）的臨床療效。方法 通過回顧性分析我科2016年1月～2018年10月采用PVP手術治療老年性OVCFs椎體前壁破裂80例，根據手術方法不同分為明膠綿組和對照組，各40例。明膠體海綿組PVP手術中對椎體前壁破損者聯合明膠海綿填塞，對照組行常規PVP手術治療椎體前壁破損患者。比較兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量、椎體數、手術前后VAS 評分、ODI指數、椎體前緣高度、Cobb角以及骨水泥前方滲漏率。結果 80例患者均順利完成手術。兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量以及椎體數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者VAS評分、ODI指數、椎體前緣高度和Cobb角手術后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;明膠海綿組術后3 d VAS評分和ODI指數均低于術前[（2.68±1.34）分 vs （7.08±0.61）分，（20.91±6.09）vs（74.59±6.46）]，對照組術后3 d VAS評分和ODI指數均低于術前[（2.73±1.28）分 vs （6.81±0.87）分，（21.95±5.20）vs（75.96±5.12）]，差異有統計學意義（P<0.05）。明膠海綿組術后椎體前緣高度大于術前[（22.09±2.41）mm vs （18.05±2.74）mm]，Cobb角小于術前[（11.01±2.42）° vs （20.80±5.23）°]，對照組術后椎體前緣高度大于術前[（21.81±2.31）mm vs （18.36±2.67）mm]，Cobb角小于術前[（12.74±3.06）° vs （22.41±4.48）°]，差異有統計學意義（P<0.05）。明膠海綿組骨水泥前方滲漏率低于對照組（5.00% vs 25.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于椎體前壁破裂者椎體成形術中是否使用明膠海綿填塞與其臨床療效無明顯差異，但可有效降低椎體前方骨水泥的滲漏。
關鍵詞：明膠海綿填塞;椎體壓縮性骨折;椎體成形;骨質疏松
中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.023
文章編號：1006-1959（2019）11-0085-05
Abstract：Objective To analyze the clinical efficacy of gelatin sponge in the treatment of thoracolumbar osteoporotic fractures （OVCFs） in vertebral body anterior wall fracture in vertebroplasty （PVP）. Methods Through retrospective analysis， 80 patients with anterior wall rupture of senile OVCFs were treated with PVP surgery from January 2016 to October 2018. According to different surgical methods， they were divided into gelatin cotton group and control group， 40 cases each. In the PVP operation of gelatin sponge group， the anterior wall of the vertebral body was damaged with gelatin sponge， and the control group was treated with conventional PVP for the treatment of anterior wall injury of the vertebral body. The operation time， single vertebral bone cement injection volume， vertebral body number， VAS score before and after surgery， ODI index， vertebral body leading edge height， Cobb angle and bone cement leakage rate were compared between the two groups.Results 80 patients successfully completed the operation. There was no significant difference in the operation time， single vertebral bone cement injection volume and vertebral body number between the two groups （P>0.05）. The VAS score， ODI index， vertebral body height and Cobb angle were compared between the two groups，the difference was not statistically significant （P>0.05）. The 3d VAS score and ODI index of the gelatin sponge group were lower than those before operation [（2.68±1.34） points vs （7.08±0.61） points， （20.91±6.09） vs （74.59±6.46）]， and the control group 3 d VAS score and ODI index were lower than preoperative [（2.73±1.28） points vs （6.81±0.87） points， （21.95±5.20） vs （75.96±5.12）]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The height of the anterior border of the vertebral body in the gelatin sponge group was greater than that before surgery [（22.09±2.41） mm vs （18.05±2.74） mm]， and the Cobb angle was smaller than that before surgery [（11.01±2.42）° vs （20.80±5.23）°]. In the control group， the height of the anterior border of the vertebral body was greater than that before surgery [（21.81±2.31） mm vs （18.36±2.67） mm]， and the Cobb angle was smaller than that before surgery [（12.74±3.06）° vs （22.41±4.48）°]，the difference was statistically significant （P<0.05）. The leakage rate of bone cement in the gelatin sponge group was lower than that in the control group （5.00% vs 25.00%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion There is no significant difference between the use of gelatin sponge in vertebroplasty for vertebral body anterior wall rupture and its clinical efficacy， but it can effectively reduce the leakage of bone cement in front of the vertebral body. Key words：Gelatin sponge filling;Vertebral compression fracture;Vertebral body formation; Osteoporosis
隨著我國經濟的快速發展，人口老齡化日益嚴重，預測我國60歲及以上老年人口2015～2050年每5年的總量分別為2.32億、2.75億、3.33億、3.98億、4.46億、4.63億、4.73億和4.98億[1]。其中相當一部分老年人患有不同程度的骨質疏松，其常見并發癥為輕微外傷或非外傷性骨折，骨折部位主要以脊柱椎體壓縮性骨折、髖關節、橈骨遠端、功能近端骨折為主。據報道，幾乎50%的椎體骨折由骨質疏松癥引起[2]，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的發病率也逐漸增加。1987年，Galibert運用椎體成形術成功治療C2椎體血管瘤[2]，之后這一技術廣泛應用于治療OVCFs、骨髓瘤、腫瘤等引起的骨質破壞。目前臨床上多采用經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），臨床療效得到大家公認，但椎體成形術后常出現骨水泥滲漏，對于如何有效預防和處理骨水泥滲漏是治療的重點和難點。為此，本研究通過PVP聯合明膠海綿填塞治療椎體前壁破損的OVCFs，比較手術前后的臨床療效，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析核工業四一六醫院脊柱骨科2016年1月～2018年10月通過PVP治療老年性胸腰椎骨質疏松性骨折椎體前壁破裂80例，按照手術方法不同分為明膠海綿組和對照組，每組40例。明膠海綿組中，男性17例，女性23例，年齡65～86歲，平均年齡（78.32±3.81）歲;骨折部位為T7～L5共46個椎體（T7椎體1個、T8椎體2個、T9椎體2個、T10椎體8個、T11椎體7個、T12椎體12個、L1椎體6個、L2椎體3個、L3椎體2個、L4椎體1個、L5椎體0個），其中胸椎32個，腰椎13個;單椎體責任椎者34例，雙椎體責任椎者6例，2個以上椎體責任椎者0例。對照組中，男性15例，女性35例，年齡67～85歲，平均年齡（79.43±4.21）歲;骨折部位為T7～L5共42個椎體（T7椎體2個、T8椎體1個、T9椎體4個、T10椎體4個、T11椎體11個、T12椎體13個、L1椎體5個、L2椎體1個、L3椎體1個、L4椎體0個、L5椎體1個），其中胸椎34個，腰椎8個;單椎體責任椎者39例，雙椎體責任椎者1例，2個以上椎體責任椎者0例。兩組病程1 d～1個月，臨床表現主要為不同程度的腰背部疼痛，翻身及起身活動受限，部分嚴重者臥床亦不能緩解，相應脊柱節段叩擊痛、棘突壓痛及屈伸活動受限。兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2納入及排除標準 納入標準：①病變椎體MRI 影像學上T1WI為低信號，T2WI像上呈高信號;②骨密度測定符合骨質疏松診斷標準;③病程≤3個月;④單側入路手術;⑤椎體前壁破裂者。排除標準：①椎管內存在骨片占位者;②合并根性神經癥狀者;③穿刺部位局部感染者。
1.3手術方法
1.3.1明膠海綿組 采用PVP手術中對椎體前壁破損者聯合明膠海綿填塞。手術采取俯臥位，胸部及髂部墊泡沫軟枕，腹部懸空，頭部偏向一側放一軟枕，調節體位，使脊柱趨于后伸狀態[3]，通過體位進行椎體高度復位。均采用單側經右側椎弓根入路：在C形臂X線機透視下確定傷椎右側椎弓根的體表透視位置并標記，然后在正位及側位透視下沿椎弓根方向穿刺進針并詢問患者雙下肢情況，針尖達到椎體前中1/3交界處，制作大小與工作套筒相仿的明膠海綿（圖1），利用推桿沿工作通道推至椎體前方（圖2、圖3），靜推地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036）10 mg，調和骨水泥待呈牙膏狀時緩慢注入椎體，邊注射邊透視，見傷椎骨水泥充盈滿意或接近椎體后壁1/6時，即停止注入，觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況。
1.3.2對照組 采用常規PVP手術治療椎體前壁破損患者。手術亦采用俯臥腹部懸空，通過體位過伸復位后，C臂X線機透視定位傷椎右側椎弓根，針尖達到椎體前中1/3交界處，靜推地塞米松10 mg，調和骨水泥待呈牙膏狀時緩慢注入椎體，邊注射邊透視，見傷椎骨水泥充盈滿意或接近椎體后壁1/6時，即停止注入。
兩組術后均當天平臥，第2天若無特殊不適癥狀佩戴腰圍或腰部支具起床活動，術后第1天常規復查脊柱正側位X線片、椎體CT平掃。
1.4觀察指標 記錄兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量、椎體數。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估胸腰背痛情況：0分為無痛，10分為劇痛;采用ODI指數評估腰椎功能。影像學評估：采用椎體前緣高度評估椎體高度恢復情況，X片側位影像學上椎體前緣上下終板高度;采用Cobb角評估胸腰椎后凸情況。術后復查CT結果，將椎體橫斷位中間一分為二，前1/2定義為前方，后1/2定義為后方，將出現骨水泥超出椎體前1/2皮質骨邊緣定義為前方滲漏。
1.5統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以（n）表示，采用？字2檢驗，計量數據以（x±s）表示，采用配對t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量及椎體數比較 80例患者均順利完成手術。兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量以及椎體數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。 2.2兩組患者手術前后VAS評分和ODI指數比較 兩組患者術后3 d VAS評分和ODI指數均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后3 d兩組VAS評分和ODI指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
2.3兩組患者手術前后椎體前緣高度和Cobb角比較 兩組患者術后椎體前緣高度均大于術前，Cobb角均小于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者椎體前緣高度和Cobb角手術后比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
2.4兩組患者骨水泥前方滲漏率比較 明膠海綿組骨水泥前方滲漏2例，滲漏率為5.00%;對照組發現10例，滲漏率為25.00%。明膠海綿組骨水泥前方滲漏率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
3典型病例
患者，女性，77 歲，因“腰部疼痛伴活動受限3天”入院，無明顯外傷史。查體：腰部明顯叩擊痛，腰部屈伸活動受限。入院后腰椎X片示：腰3椎體楔形改變，骨質疏松，腰椎退行性改變;腰椎MRI示：腰3椎體T1加權像呈低信號，T2加權像高信號。臨床癥狀體征和影像學表現相符。診斷“腰3椎體骨質疏松性壓縮骨折”診斷明顯。完善術前檢查后于局麻下行“經皮腰3椎體成形術”。術中采用聯合明膠海綿填塞技術，手術順利，骨水泥無滲漏，術后患者癥狀體征明顯緩解，術后復查骨水泥彌散良好無滲漏，見圖4～圖7。
4討論
老年患者存在不同程度的骨質疏松，胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折是老年脆性骨折常見并發癥[4]，大多無明顯外傷史或輕微外傷，腰背部疼痛及翻身起身受限為主要臨床癥狀，嚴重影響生活質量。而椎體壓縮性骨折通常椎體前中柱受累，前柱楔形改變，前方骨皮質易破裂，穿刺注入骨水泥時，骨水泥沿骨折線方向擴散，易從前方骨皮質破裂處滲漏，若進入前方節段動靜脈，椎旁靜脈、椎基靜脈，易導致血栓形成，血栓脫落導致嚴重并發癥等。繼Galibert運用椎體成形術成功治療C2椎體血管瘤后，應用于治療椎體壓縮性骨折獲得顯著臨床療效后，椎體成形術被大家所接受，廣泛應用于胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折，相關并發癥也逐漸顯現，特別是骨水泥滲漏。為了降低骨水泥滲漏，PKP與骨填充網袋應運而生，PVP與PKP及骨填充網袋椎體成形術相比，PVP是注入骨水泥后，骨水泥在椎體內通過骨小梁之間的縫隙和骨折線進行滲透彌散，通過骨水泥與周圍骨組織界面的結合，從而增強椎體的穩定性，聚合反應，產生熱量，破壞受傷椎體的神經末梢起到鎮痛效果。但骨水泥的注入會使椎體內壓力升高，導致椎體內骨水泥滲漏率增高，而PKP是通過通道植入球囊，通過撐開球囊對椎體上下終板起到撐開復位椎體高度，球囊擴張后形成一空腔，形成低壓狀態[5]然后注入骨水泥。PKP球囊擴張后椎體內形成空腔，低壓灌注可減少骨水泥滲漏，球囊擴張使骨質空間縫隙變小，骨小梁變得相對致密，可降低骨水泥滲漏風險[6]。骨填充網袋椎體成形術是一種新型的椎體成形手術，采用聚對苯二甲酸乙二醇酯材料制成的表面布滿微孔的可吸收網袋，術中經穿刺針通過通道植入擴張矯形器，術中旋轉擴張矯形器，利用其彈簧片在椎體內切割作用形成一個空腔，取出矯形器后置入骨填充網袋，低壓下使網袋膨脹到空腔邊緣，在網袋的包裹下逐步注入骨水泥，從而減少骨水泥滲漏的發生。但PKP與網袋相對PVP價格昂貴，是否有其他物美價廉并降低骨水泥滲漏的替代產品。研究報道，陳智能等[7]在椎體后凸成形術中使用明膠海綿，有利于降低骨水泥滲漏;吳朗等[8]在經皮椎體成形術中使用明膠海綿，能預防骨水泥的滲漏。
明膠海綿具有親水性，是膠原蛋白制品、可吸收的海綿狀物[9]，其易被吸收、通透性好，具有良好的生物相容性，可耐受高壓蒸汽滅菌，常用于外科止血等[10]。椎體壓縮性骨折常累及椎體前中柱，前柱破裂骨折常合并前方節段動靜脈，椎旁靜脈、椎基靜脈損傷，骨水泥注入時通過椎體前方破裂口產生滲漏，可沿著受損血管形成血栓，栓子脫落形成臟器栓塞風險。將明膠海綿填塞至椎體前方堵塞椎體裂隙，利用海綿的網格狀結構，明膠海綿對骨水泥的阻擋，起到封堵骨水泥減少前方滲漏[7];適量填充腔體還可以起到止血效果，注意封堵的明膠海綿工作通道大小相仿，過小封堵作用不足，過大填塞困難，推桿推得過程中應全程嚴密監控透視，以免推桿進入過深導致直接穿出椎體，過淺導致注入骨水泥時前方彌散較差。
Meng B等[11]研究指出，不同質量和直徑顆粒的明膠海綿都能顯著增加骨水泥的黏度。研究報道[12]，骨水泥黏度是影響骨水泥滲漏的重要因素。Wang CH等[13]對107例采用PVP方法病例進行臨床資料研究，認為高黏度骨水泥可明顯降低骨水泥滲漏。高粘度骨水泥與低粘度骨水泥相比，具有低聚合溫度、瞬間高黏度、持續時間長等優點，因其低聚合溫度、瞬間高黏度可縮短凝固時間，快速黏附骨組織表面，從而降低骨水泥的滲漏。Bastian JD等[14]報道，骨質疏松嚴重患者應用高黏度的骨水泥時滲漏率較低。本研究利用了明膠海綿能增加了骨水泥的黏度，降低其流動性，減少了通過椎體裂隙流出的可能，從而起到降低骨水泥滲漏的風險。
本研究結果顯示，兩組患者手術時間、單個椎體骨水泥注入量以及椎體數比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者VAS評分、ODI指數、椎體前緣高度及Cobb角手術前后比較，差異有統計學意義（P>0.05），兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。明膠海綿組骨水泥前方滲漏率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
綜上所述，對于椎體前壁破裂者椎體成形術中是否使用明膠海綿填塞與其臨床療效無明顯差異，但可有效降低椎體前方骨水泥的滲漏;本研究的不足在于病例數較少，無法分析對于各型滲漏的預防效果。
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收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-3-11
編輯/楊倩
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