醫聯體治理模式的國際經驗比較與啟示
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摘要：我國醫聯體改革進程中會出現區域內醫院全面私營化、過度依賴政治強力推動等困境。對此，本文通過對國內外不同的醫聯體制度和案例進行分析，試圖找出較為成功的醫聯體制度的共同點，并為國內醫聯體制度的改革提供可行性建議。
關鍵詞：醫聯體治理;模式;整合醫療;資源配置
中圖分類號：1K197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2019）012-0041-02
一、我國醫聯體治理模式分析
（一）醫聯體概念界定及模式
醫聯體，又稱醫療聯合體，是指不同級別、類型、性質的醫療機構通過簽訂協議與合同，整合各機構醫療服務、人力資源、技術特長等資源，形成覆蓋范圍更為廣泛、醫療服務更為便捷、信息資源共享，資源配置更加高效的醫療組織。
我國醫聯體建設經過多年發展，主要形成四種醫聯體治理模式，即城市醫療集團模式、縣域醫療共同體模式、跨區域專科聯盟模式和遠程醫療協作網絡模式。
?。ǘ┽t聯體治理模式現存問題及原因
1.行政手段粗暴干預。醫聯體的發展應以“管辦分開”為原則，順應市場需求，政策適時引導。部分地區追求風尚，沒有考慮醫聯體在當地運行的可行性，阻礙醫聯體的市場化運營與發展，導致醫聯體醫院和醫生的參與熱情低，醫聯體流于形式。
2.醫聯體內部結構松散。在現行松散型醫聯體內部，人員物資流動性差，藥品流通機制不貫通，這導致醫護人員在進行院外額外工作時缺少相應激勵機制，挫傷其積極性，也導致病人就診時因缺少醫藥得不到及時治療。
3.醫聯體內部利益分割不均。輕病緩病患者分流至基層醫院在一定程度上減輕了大醫院的就診壓力，同時大醫院損失了大量門診收入，部分公立大醫院因此會對分級診療的積極性不高。
4.醫聯體信息溝通不暢。暢通及時的信息溝通網絡是建立醫聯體機制的技術關鍵，然而在有些鄉級村級衛生院診所，連電腦和網絡都沒有及時更新和暢通，更有一些新技術軟件的應用成為阻礙醫務工作人員獲取訊息，學習新型醫療技術的障礙。
5.人才培養機制不健全。當前，我國全科醫生面臨的總體現狀仍是待遇較差、學歷較低、晉升較為困難、發展前景不明朗等問題，因此，如何解決我國全科醫生短缺，如何建立全科醫生的職業發展路徑，仍是需要探索的問題。
6.醫聯體定位不明確。目前我國堅持政府辦醫的原則，政府擁有公立醫院和大部分醫聯體的所有權，但是醫聯體內部實行企業化管理。緊密型醫聯體，在行政上有沒有編制，在機構上屬官屬商，在注冊上找哪個主管部門登記，都是醫聯體需要考慮的問題。
二、域外五種醫聯體治理模式及其比較
基于我國在醫聯體建設中現存問題，本文將目光轉向域外國家和地區，試圖從研究域外發達地區的醫院集團、醫療聯合體的發展過程中獲得一些有用經驗和可行的借鑒。
?。ㄒ唬┯Ｊ剑横t院托拉斯模式
英國通過聯合兼并，將各個醫院的所有權進行融合，形成具有單一最高獨立法人地位的醫院集團，這種醫院集團稱為醫院托拉斯。這些醫院托拉斯大多采取董事會領導下的院長負責制，董事會負責決定醫院的管理層結構，院長負責醫院的日常管理。但是，醫院托拉斯只是針對醫院機構的管理，并不涉及對患者的管理。英國通過整合醫療網絡（Integrated Care Network，ICN）建立了從社區衛生服務中心到郡醫院再到區域醫院的三級網絡。
英國模式優點在于將醫院管理與醫療服務體系相分離，有利于患者得到更全面的服務，在一定程度上解決了醫院因利益問題將患者留置的現象。但是其缺點在于逐級向上轉診的制度將在一定程度上耽誤救治時間，可能會不利于患者的病情及時發現。
（二）美國模式：醫療一醫保聯合模式
美國模式是建立整合醫療服務網絡（Integrated DeliveryNetworks），典型代表是美國凱撒醫療集團。該醫療集團整合保險公司和醫療服務提供者的角色，將“保險人-被保險人-醫療機構”的結構變為“保險人/醫療機構-被保險人”，減少了患者就醫過程的中間環節。參保人參加凱撒集團的醫療保險，在生病的時候求助集團保險部門，由集團醫療機構進行治療，完成治療以后，參保人的賬單會由集團內部保險部門支付。
美國模式優點是將保險人與醫療服務提供者的角色結合在一起，形成了風險對沖機制，分散了損失利益的風險，使得這種組織更容易盈利，能夠有效控制醫療費用的增長。缺點是服務對象限于集團的參保人，這種“會員制”的醫療服務損失了一定的醫院的公益性，也限制了參保人選擇醫生和醫療服務的權利和自由。
?。ㄈ┬录悠履Ｊ剑憾嗉壎聲I導模式
新加坡設立兩大醫療集團：國立健保服務集團和新加坡保健服務集團。集團所有權歸政府，管理權歸集團所有。醫療集團內部有多家不同級別，不同類別的醫院和醫療機構，每家公立醫院都是獨立存在的個體，享有獨立法人地位，擁有自主經營權。集團內部有集團董事會，具體日常管理由全職CEO負責，集團內部每家有獨立法人地位的公立醫院，都設有醫院董事會，實行董事會領導下的院長負責制。醫院董事會參與醫院內部重要的人事管理及財務管理，日常由醫院院長負責管理。
新加坡模式優點在于集團內部的公立醫院自主性比較大，政府與集團、醫院三方監督有利于控制醫療成本。缺點是多頭管理可能會造成醫院的效率低下等問題。對患者來說，能夠以較為實惠的價格享受到新加坡的醫療服務，但是醫療服務的效率應該比較低。
（四）澳大利亞模式：公立醫院統治模式
澳大利亞政府按照區域劃分，將一個區域內的所有醫療機構和醫療資源，全部劃歸給這一區域內的公立大醫院管理，享有獨立法人地位。組成區域化的醫療服務機構聯合體。
這一模式有利于公立大醫院調派自己區域內的醫療資源，劃分不同的服務中心，為不同需求的患者分流服務。但這其實將政府的壓力轉移到了公立大醫院的身上，區域內的醫療結構可能會面對更不均衡的財政和資源配置。 ?。ㄎ澹┡_灣模式：策略聯盟模式
臺灣實行的是一種策略聯盟的方法，各個醫院均可無障礙進出聯盟，是一種特別松散的聯盟形式。在聯盟中各醫院能夠保持較高的獨立性。這種聯盟內部醫院的自主權較大，但是不利于醫院間資源的整合，不利于資源有效配置。
三、完善我國醫聯體治理的建議
通過對以上五種域外醫療聯合體治理模式進行了解和分析之后，本文對我國醫聯體發展趨勢、完善我國的醫聯體治理提出了一些對策和建議。
（一）醫聯體發展趨勢由松散走向緊密
單一松散的醫聯體結構因其內部各醫療機構之間的管理權、財政權、人員編制都不統一，將影響對醫療資源的優化配置，因此在信息聯通、區域內財政分配、醫生流動等方面產生的效果有限。因此，醫聯體體制改革需要從松散型聯合體走向緊密型聯合體，緊密型醫聯體在管理上更為便捷，經濟上更為有效。
?。ǘ┽t聯體統籌范圍由區域內走向全國
受制于地區間發展的不均衡，我國醫聯體構建范圍都僅限于一個區域內。隨著我國各地發展崛起，地區間人口流動增多、地域間的交通更為便捷，患者異地就診的可能性增加。同時隨著我國醫保統籌層次的不斷提高，需要有相當層次的醫療體系與之相匹配。因此，建立全國范圍的虛擬醫聯體成為醫聯體發展的趨勢。
?。ㄈ┗颊叻旨壴\療與醫聯體管理相分離
基于對患者的關懷和保障患者擁有自由就醫權利的角度，醫聯體建設可以借鑒英美國家的經驗，建立覆蓋全民的整合醫療體系，將醫聯體運營管理與患者就診管理相分離，使醫院管理層專注于醫院的管理，醫生專注于救治患者和研究醫療技術的進步，患者就診管理應歸于第三方管理，由第三方機構進行患者的就醫引導?！?
?。ㄋ模┙⒔∪漆t生培養制度
全科醫生的培養數量和質量在一定程度上限制了我國醫聯體制度的建立和發展，因此醫聯體建設應同步建立與我國醫聯體制度相適應的全科醫生培養機制，建立起上下貫通的符合醫務人員實際要求與情況的職業發展路徑，通過各種激勵措施提升一線醫護人員薪酬激勵水平，應用市場機制、通過制度設計吸引有水平的高級人才愿意進入基層工作。
?。ㄎ澹┰卺t聯體運營中建立“藥聯體”制度
為了解決大醫院藥物種類全、數量多，而基層醫院藥物供應不足，患者轉診到基層無藥可用，藥物價格貴的現象，在發展醫聯體的過程中應同步將藥物供應與流通從單個醫院擴展到整個醫聯體組織中，建立適配醫聯體模式的“藥物供應聯合體”，使基層醫院“有藥可用”，上級大醫院“藥物不積壓”。
四、結語
通過對我國和域外的醫療聯合體治理模式的分析研究中我們可以看到，醫聯體的治理模式總體趨勢是從低層次、低覆蓋、松散化結構向著高覆蓋化，高層次化和強聯合化的方向發展的。同時，能否在醫聯體建設中同時建立起與醫聯體制度相匹配的醫療管理制度、醫務工作人員培養制度、信息平臺轉診制度、藥物流通制度、醫療保險結算制度，是影響醫聯體建設能否成功的關鍵因素，同時也能夠影響醫聯體制度的長效性和便捷性。
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