支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特征分析

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　　[摘要]目的 探討支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特點，以期對此類疾病的診斷和治療提供幫助。方法 回顧性分析2017年1月～2018年6月本院收治的112例支原體肺炎伴肺部實變改變患兒，統計患兒的年齡、住院時間等一般情況。分析患兒的血常規、血生化等常規檢查結果，匯總患兒異常指標分布情況。比較患兒治療前后的T淋巴細胞（CD3+）、輔助/誘導T淋巴細胞（CD3+CD4+）、細胞毒性T細胞（CD8+）及輔助/誘導T淋巴細胞與抑制/細胞T淋巴細胞比值（CD4/CD8）等細胞免疫學指標和用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、呼吸前期瞬間流速（FEF25）、呼吸中期瞬間流速（FEF50）、呼吸后期瞬間流速（FEF75）及呼氣中段流速（FEF25-75）等肺功能指標。療程結束后，統計患兒的并發癥發生情況、治療方法及預后轉歸情況。結果 學齡兒童支原體肺炎伴肺部實變改變發病率最高；常規檢查異常指標主要包括血清C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（N%）、乳酸脫氫酶（LDL）等；治療后患兒的FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療前后的FEV1/FVC值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；患兒治療后的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治療前，CD8+值低于治療前，治療前后的細胞免疫學指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；經過有效治療后，僅1例患兒出現后遺癥。結論 各年齡段兒童均有可能發生支原體肺炎伴肺部實變改變，常規檢查可用于輔助篩查疾病，經正規治療后，患兒肺功能及細胞免疫學指標恢復正常，大部分患兒預后良好。
　　[關鍵詞]兒童；支原體肺炎；肺部實變；臨床特點
　　[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0153-04
　　Analysis of clinical features in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation
　　YE Guo-jing
　　Department of Pediatrics， the Third People′s Hospital in Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical features of children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation， in order to provide evidence in the diagnosis and treatment of such diseases. Methods A retrospective analysis of 112 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation who were admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 was conducted. The age of the child and hospital stay were calculated. The routine examinations such as blood routine and blood biochemistry were analyzed， and the distribution of abnormal indicators of children was summarized. The cellular immunological indicators including T lymphocytes （CD3+）， assistance/induction T lymphocytes （CD3+CD4+）， cytotoxic T cells （CD8+）， and ratio of assistance/induction T lymphocytes to inhibitory/cell T lymphocytes （CD4/CD8） before and after treatment were compared. The pulmonary function indexes including forced vital capacity （FVC）， first second forced expiratory volume （FEV1）， one second rate （FEV1/FVC）， peak expiratory flow rate （PEF）， pre-breathing instantaneous flow rate （FEF25）， mid-breath flow velocity （FEF50）， late-breath transient flow rate （FEF75）， and mid-expiratory flow velocity （FEF25-75） were also compared. The complications， treatment methods and prognosis of the children were counted after the end of the treatment. Results The incidence of Mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary consolidation was the highest in school-age children. The abnormal indexes of routine examination included serum C-reactive protein （CRP）， neutrophil percentage （N%）， lactate dehydrogenase （LDL）， etc. The values of FVC， FEV1， PEF， FEF25， FEF50， FEF75 and FEF25-75 were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in FEV1/FVC value before and after treatment （P>0.05）. The CD3+， CD3+CD4+， CD4/CD8 values were higher than before treatment， and CD8+ value was lower than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Only one patient developed sequelae after treatment. Conclusion Children of all ages may have Mycoplasma pneumoniae pneumonia and lung consolidation changes. Routine examination can be used to assist in disease screening. After regular treatment， pulmonary function and cellular immunological indicators of children patients return to normal. Most patients have favorable prognosis. 　　[Key words] Children； Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Lung consolidation； Clinical features
　　支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），又名冷凝集陽性肺炎，是一種非典型性肺炎，由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起，MP是兒童社區獲得性肺炎的重要病原之一（占比為10%～40%）[1-2]。咳嗽、發熱是MPP的臨床典型癥狀，近年來MPP在兒科的發病率逐年增高，胸部CT是肺炎確診的重要指標，患兒胸部CT可表現為磨玻璃樣改變、肺實變及斑片影改變等[3-4]，本文就其中MPP伴肺部實變改變的患兒的臨床特點和診治情況進行分析。通常，大片且均勻的高密度肺部實變改變這一典型影像學表現被認為是難治性MPP（RMPP）的診斷標準之一[5-6]，此類患兒的起病急，病程長，治愈難度較高，易伴發多系統損害[7]，如未能及時得到有效治療，可能導致嚴重的并發癥，治療不徹底者則可能產生后遺癥，少數嚴重者病情進展迅速，可出現呼吸窘迫甚至危及生命。本文旨在探討支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特點，以期對此類疾病的診斷和治療提供幫助，現報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　回顧性分析2017年1月～2018年6月本院收治并確診的112例MPP伴肺部實變改變患兒。納入標準：①患兒符合《兒科學》第8版中MPP的診斷標準[8]；②患兒的影像學檢查顯示肺段或肺葉實變影；③采用明膠顆粒凝集試驗（PA）或酶聯免疫吸附試驗（ELASA）對患兒進行血清學特異性檢查，血清MP抗體滴度≥1∶160，或對比患兒兩次檢查結果，抗體滴度升高，且呈≥4倍增加。排除標準：①除MPP外合并其他病原體感染的患兒；②具有哮喘、先天性心臟病等基礎疾病的患兒；③患有免疫功能缺陷相關疾病的患兒；④臨床資料缺失者。
　　本研究共納入112例MPP伴肺部實變改變患兒，男69例，女43例；年齡8個月～13歲，平均（5.9±2.3）歲；入院時平均體溫（39.1±0.6）℃。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均同意自愿參與研究并簽署知情同意書。
　　1.2方法
　　統計患兒的性別、年齡、入院體溫等一般情況，并對其血常規、血生化、CT等常規檢查結果及細胞免疫學指標和肺功能指標進行分析，總結疾病的臨床特點，評價現有治療方案的效果，并對預后轉歸情況進行統計分析?；純褐委熐昂蟮募毎庖邫z測指標主要包括：T淋巴細胞（CD3+）、輔助/誘導T淋巴細胞（CD3+CD4+）、細胞毒性T細胞（CD8+），及輔助/誘導T淋巴細胞與抑制/細胞T淋巴細胞的比值（CD4/CD8）。肺功能檢測指標主要包括：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、呼吸前期瞬間流速（FEF25）、呼吸中期瞬間流速（FEF50）、呼吸后期瞬間流速（FEF75）及呼氣中段流速（FEF25-75）。
　　1.3觀察指標及評價標準
　?、侔凑漳挲g分組，統計不同年齡組患兒的住院時間及RMPP發生率。按照患兒年齡不同，將其分為嬰幼兒組（n=13，8個月≤年齡<3歲）、學齡前兒童組（n=44，3歲≤年齡<7歲）、學齡兒童組（n=55，7歲≤年齡≤13歲）三組，比較三組患兒的住院時間及RMPP發生率。②根據患兒血常規、血生化等常規檢查結果，分析患兒異常指標分布情況，尋找疾病相關的特異性指標。血常規、血生化等常規檢查異常指標主要包括：血清C反應蛋白（CRP）、中性粒細胞百分比（N%）、白細胞（WBC）、乳酸脫氫酶（LDL）以及丙氨酸氨基轉移酶（ALT）。③比較患兒治療前后的細胞免疫學指標。④比較患兒治療前后的肺功能指標。⑤統計患兒的具體治療方法及并發癥等預后轉歸情況。
　　1.4統計學方法
　　采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
　　2結果
　　2.1不同年齡組患兒住院時間及RMPP發生率的比較
　　學齡前兒童組及學齡兒童組患兒的住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），嬰幼兒組患兒的住院時間明顯長于學齡前兒童組及學齡兒童組，差異均有統計學意義（P<0.05）。學齡兒童組患兒的RMPP發生率最高，學齡前兒童組次之，嬰幼兒組最低。學齡兒童組患兒的RMPP發生率高于嬰幼兒組及學齡兒童組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。
　　2.2患兒常規檢查異常指標的分布情況統計
　　CRP異常人數為45例，異常率為40.2%（45/112）；N%異常人數為36例，異常率為32.1%（36/112）；WBC異常人數為15例，異常率為13.4%（15/112）；LDL異常人數為32例，異常率為28.6%（32/112）；ALT異常人數為10例，異常率為8.9%（10/112）。
　　2.3患兒治療前后細胞免疫學指標的比較
　　治療后，患兒的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，患兒的CD8+值低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。
　　2.4患兒治療前后肺功能指標的比較
　　治療后，患兒FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），治療前后的FEV1/FVC值比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。
　　2.5患兒的預后轉歸情況分析
　　基礎治療方案為大環內酯類抗生素（首選阿奇霉素），同時輔以止咳、化痰、退燒等對癥治療措施，病情好轉后逐步減量直至痊愈。在給予基礎治療方案的同時，根據患兒個體情況再予具體治療，3例臨床癥狀嚴重者（長時間高熱，血清C反應蛋白持續升高）予支氣管鏡行肺泡灌洗吸引術，6例予腎上腺皮質激素治療；18例合并細菌感染者聯合應用多種抗生素治療，最終控制癥狀；少量胸腔積液可自行緩慢吸收，5例合并大量胸腔積液者進行胸腔穿刺引流。大部分患兒臨床癥狀逐步消失，預后恢復良好，僅1例合并病毒感染患兒伴發支氣管哮喘，遺留喘息癥狀。 　　3討論
　　近年來，MPP伴肺部實變改變的患兒在臨床上越來越多見，現有的關于此類疾病的研究多集中于合理用藥，但是對于其臨床特點及診治研究仍稍顯不足。MPP伴肺部實變改變患兒的臨床癥狀多表現為發熱和咳嗽，多為持續性或張弛性高熱，但也偶見低熱甚至不發熱者?；純涸诩膊〕跗诟煽容^多，疾病進展期逐漸出現痰液，學齡期兒童無顯著胸部體征，嬰幼兒叩診聽及輕度濁音，同時多伴隨呼吸音減低，可出現濕性啰音，年齡較小的患兒可能發生喘鳴及呼吸困難。準確診斷疾病是有效治療的基礎，MPP伴肺部實變改變患兒的臨床表征與肺結核、百日咳、傷寒及其他各類型肺炎均有一定的相似之處，如何在疾病初期即能明確診斷就顯得尤為重要。
　　不同年齡的患兒，高發的疾病也不盡相同，本研究表明，嬰幼兒、學齡前兒童及學齡兒童MPP伴肺部實變改變均有一定的發病率，其中學齡前兒童、學齡兒童發病率較高，RMPP的可能性也更大；嬰幼兒相對來說，此類疾病發病率低，但嬰幼兒一旦患病其住院時間則相對更長。
　　現有研究表明，僅通過血常規、血生化等常規檢查項目早期較難明確診斷MPP[9]，但是通過研究發現，CRP、N%、WBC、LDL以及ALT這五項指標可輔助用于MPP的診斷，如五項指標中多項出現異常，結合患兒臨床癥狀，應重視MPP的可能性，需盡快進行CT、免疫學指標等特異性檢查項，進一步診治疾病。
　　患兒自身的免疫狀態與感染情況密切相關[10]，在眾多的免疫狀態相關指標中細胞免疫對于疾病的診療價值最高，其中 CD3+、CD3+CD4+、CD8+及CD4/CD8是細胞免疫中最為重要的幾個指標[9]。通過比較患兒治療前后細胞免疫學指標的變化，可以用于診斷疾病的發生及治療效果。細胞免疫學指標中CD4記數能夠直接反映人體免疫功能，但是CD4細胞的絕對計數通常由于生理情況的不同而易產生較大的波動，而CD4和CD8的比值則相對比較穩定，故測定CD4/CD8更有意義。除此四項外，其他免疫學指標與疾病的相關性還有待進一步研究。
　　肺功能與各類呼吸系統疾病息息相關，患兒肺功能恢復是疾病治愈的前提。本次研究選取其中8個代表性指標[11-12]，MPP伴肺部實變改變患兒受疾病影響，肺功能普遍較為低下，活動受限，經過綜合治療后，肺功能逐漸恢復。
　　支原體感染具有一定的潛伏期（約2～3周），且患兒病后排出支原體也需要較長的時間（約1～2個月），兒童免疫力較弱，易發生再感染和交叉感染，因此應盡可能避免患兒去往人流密集處，保持室內空氣流通，與患兒密切接觸者需采取呼吸道防護措施，同時保證患兒營養供給，增強免疫力。可采取拍背、吸痰等物理方法幫助促進痰液盡快排出，必要時可使用祛痰劑。對于喘憋嚴重的患兒，可使用氨茶堿等支氣管擴張劑行平喘治療。對于病情嚴重出現缺氧表現或氣道梗阻的患者，需及時給氧。支原體感染首選大環內酯類抗生素，其中又以阿奇霉素和紅霉素應用最多[13-16]，除此之外四環素、氯霉素、林可霉素、克林霉素及磺胺類抗生素等能抑制蛋白質合成的抗生素也可供選擇。一般來說支原體感染治療的不良反應較為少見[17]，但重癥患兒急性期病情進展迅猛，可能因肺部病變遷延而出現胸腔積液、肺不張、肺間質纖維化等多種肺部并發癥，必要時予激素類藥物控制癥狀[18]，治療過程中患兒若出現中耳炎、溶血性貧血、神經系統損害、心血管系統病變及皮膚黏膜綜合征等肺外并發癥，需及時對癥治療。近年來，國內外研究者對MP疫苗也開展了深入研究[19]，現已有相關滅活疫苗及減毒活疫苗。
　　綜上所述，本研究表明MPP伴肺部實變改變患兒具有發病年齡范圍廣、肺功能受損、常規檢查較難診斷等臨床特點，需進一步行免疫學指標檢測方能確診，通?；純航浾幹委熀蟾黜椫笜嘶謴驼?，預后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復，少見并發癥及后遺癥。
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　?。ㄊ崭迦掌冢?018-09-17 本文編輯：孟慶卿）
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