改良尿道板縱切卷管法在治療小兒尿道下裂中的應用效果
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[摘要]目的 探討改良尿道板縱切卷管法在治療小兒尿道下裂的效果。方法 回顧性分析2016年3月～2018年6月我院收治的47例小兒尿道下裂患兒的手術資料，均采用改良尿道板縱切卷管法治療（觀察組），并按照1∶1配比原則選取同期采用經典尿道板縱切卷管尿道成形術治療的47例患兒作為常規組，統計兩組手術效果，并比較術后3～6個月兩組術后并發癥發生情況，分析不同陰莖下曲分度的手術成功率。結果 觀察組手術總有效率為91.5%，常規組為89.4%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組并發癥總發生率為4.3%，常規組為12.8%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組陰莖中重度下曲的首次成功率為88.2%，高于常規組的55.0%，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組輕度下曲患兒的手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 改良尿道板縱切卷管法能有效提高中度陰莖下曲的小兒尿道下裂手術首次成功率，且未增加不良反應，治療效果較佳，值得臨床推廣。
[關鍵詞]改良尿道板縱切卷管法；小兒尿道下裂；并發癥；治療效果
[中圖分類號] R726.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0103-03
Application effect of modified longitudinal incision and reeling of urethral plate in the treatment of hypospadias in children
LUO Qiao CHEN JIN-yu ZHANG Yi-fan
Department of Surgery， Yangchun Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Yangchun 529600， China
[Abstract] Objective To explore the effect of modified longitudinal incision and reeling of urethral plate in the treatment of hypospadias in children. Methods The operative data of 47 children with hypospadias admitted to our hospital from March 2016 to June 2018 were retrospectively analyzed. All the children were treated with improved longitudinal incision and tube-rolling method of urethral plate （observation group）. According to the principle of 1∶1 ratio， 47 children with hypospadias who were treated with traditional longitudinal incision at the same time were selected as the routine group. The operative efficacy of the two groups was counted and the complications of the two groups were compared between 3 and 6 months after operation. In addition， the success rates of different degrees of subpenile curvature were analyzed. Results The total effective rate was 91.5% in the observation group and 89.4% in the routine group. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications was 4.3% in the observation group and 12.8% in the routine group. There was no significant difference in the incidence between the two groups （P>0.05）. The first success rate of moderate and severe hypoplasia in the observation group was 88.2%， higher than 55.0% in the conventional group （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups in the success rate of mild hypoplasia （P>0.05）. Conclusion The improved longitudinal incision of urethral plate and tube rolling method can effectively improve the success rate of hypospadias surgery in children with moderate hypospadias， without increasing adverse reactions， and has a better curative effect， which is worthy of clinical promotion. [Key words] Modified longitudinal incision and reeling of urethral plate； Hypospadias in children； Complications； Curative effect
尿道下裂是小兒泌尿系統中常見的一種生殖器畸形，其臨床特征為尿道異位開口于尿道腹側的任一部位，如陰囊、會陰部，還可出現不同程度的陰莖腹側下曲，導致患兒常需蹲位排尿，對患兒的身心健康均能造成嚴重影響[1-4]。有關先天性尿道下裂的病因復雜，手術是目前公認的首選治療方案，術式包括Mathieu術、Onaly術、Duckett術、尿道板縱切卷管尿道成形術（TIP）等，以TIP為主，近年來已廣泛用于各種類型的尿道下裂治療中，且隨著TIP術式的改進，手術成功率明顯提高，且術后并發癥也不斷減少[5-8]。本研究通過比較兩種術式的治療療效及適應范圍，為改良TIP術的推廣提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
回顧選取2016年3月～2018年6月我院泌尿外科收治的47例小兒尿道下裂患兒為觀察組，均采用改良TIP術；同期按照1∶1匹配47例采用經典TIP術為常規組。納入標準[9]：①所有患兒均符合尿道下裂診斷標準；②患兒均為首次手術；③年齡1～10歲。排除標準：①手術資料及隨訪資料不完整者；②會陰型尿道下裂者；③泌尿系統感染者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。觀察組，年齡1～10歲，平均（6.2±1.6）歲；尿道下裂位置：陰莖頭型14例，陰莖體型22例，陰莖囊型11例；13例輕度陰莖下曲，17例中重度陰莖下曲。常規組，年齡1～10歲，平均（5.7±2.3）歲；尿道下裂位置：陰莖頭型16例，陰莖體型23例，陰莖囊型8例；16例輕度陰莖下曲，20例中重度陰莖下曲。兩組的年齡、尿道下裂位置、陰莖下曲程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
術前用高錳酸鉀溶液（PP）1∶5000溶液清洗陰莖及會陰部，2次/d，連續沖洗3 d，保持尿道板清潔，同時囑患兒流質飲食或細軟食物。常規術前備皮，術前6 h禁飲食，術前30 min服用抗生素。1～7歲患兒予以基礎麻醉，7～10歲行基礎麻醉加硬脊膜外阻滯麻醉。觀察組采用改良TIP術?；颊呷⊙雠P位，常規消毒、鋪巾，首先作U行切口設計：利用尿道板兩側的陰莖皮膚保留完整尿道板，于陰莖頭部縱行縫合以作牽引，設計兩側陰莖皮膚的縱行對稱標記線，距陰莖冠狀溝5～8 mm，近端距尿道外口2～3 mm，作U形切口。隨即按照設計線，從尿道板兩側縱行切開皮膚并分離，利用尿道板兩側皮瓣，于皮下適當游離后使之成管裝（U形）縫合，若患者尿道板寬度足夠，則不縱切，術者可切開部分相對狹窄的尿道板。深層切開陰莖頭尿道溝后，裸露陰莖頭兩側用于包裹新尿道，并用可吸收線縫合。注意術中適度壓力均勻包扎陰莖，縫合時可進行包皮外觀修復，對術中出血的處理，術者可在陰莖根部系止血帶，或雙極電凝止血，最后放置引流管，利用尼龍網眼紗、3 M彈力繃帶適度加壓、固定陰莖。術后2 d即可拔出尿管，術后1周左右拆除皮膚切口縫合線，2周左右拔出尿道支架管。
常規組采用經典TIP術式，準備工作同上，利用4-0絲線于陰莖頭部縱行縫合以作牽引，一般保留6～8 mm尿道板，遠端距陰莖冠狀溝5～8 mm，近端距尿道外口2～3 mm，作U形切口設計，隨即切開尿道板兩側，深度達陰莖海綿體白膜層。距冠狀溝8～10 mm處環形切開包皮，實行包皮脫套。于尿道板中央位置行縱行切口，向兩側分離、延伸，形成新尿道，根據腹側創面大小，于背側包皮縱切，覆蓋成形尿道。術后處理方式同上。
1.3觀察指標及評價標準
?、俦容^兩組手術效果[10]，根據患兒術后會陰痛、陰莖下曲、尿道外口位置等評估手術療效。以會陰痛消失、陰莖伸直，且尿道外口于龜頭前端正位開口為治愈；以患兒會陰痛、蹲位排尿體征及陰莖伸直體征明顯改善，偶有排尿痛癥狀為顯效；以患兒癥狀和體征均有一定改善，尿道外口基本位于龜頭前端正位為有效；若患兒相關體征無明顯改善，仍時常出現排尿痛、陰莖難以伸直等且尿道外口異位為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②術后隨訪3～6個月，統計兩組術后并發癥發生情況。③分析兩組不同陰莖下曲分度首次手術成功。陰莖下曲的分度依據陰莖頭部與其縱軸的夾角，<15°為輕度，15°～35°為中度，>35°為重度。
1.4統計學方法
采用SPSS 16.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組治療效果的比較
觀察組治療總有效率為91.5%，常規組為89.4%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表1），觀察組4例患者接受二期手術，常規組5例進行二期手術。
2.2兩組并發癥總發生率的比較
觀察組術后無尿道口狹窄、尿道窒息發生，尿瘺發生率4.3%；觀察組并發癥總發生率為4.3%，常規組總發生率為12.8%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
2.3兩組手術成功率與陰莖下曲分度的比較
觀察組輕度陰莖下曲13例，首次手術成功13例（100.0%），中重度陰莖下曲17例，首次手術成功15例（88.2%）；常規組輕度陰莖下曲16例，首次手術成功14例（87.5%），中重度陰莖下曲20例，首次手術成功11例（55.0%）；觀察組陰莖中重度下曲首次成功率高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組輕度陰莖下曲成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
3討論 先天性尿道下裂可能由胚胎外生殖器發生異常引起，但具體病因尚未完全明確[11]。在正常的生長發育中，陰莖的長度隨著年齡的增長而逐漸增長，完整尿道與尿道壁的生長緊密相關，且陰莖龜頭的正中位置為尿道外口[12]。尿道下裂的患兒最典型體征是陰莖不直、尿道外口異位，且主要好發于兒童階段，對患兒的排尿功能、勃起功能、生殖功能及外觀均有一定影響[13-15]。本研究采用的改良TIP術的優點在于設計新尿道時，采取縱切腹側，其背側是完整的上皮組織，避免吻合口狹窄、尿瘺的發生；此外，因縱切手法，尿道口呈縱裂隙狀，其形狀、切口接近正常尿道外口，其尿道板采用的較傳統TIP術，采用的是包皮、陰莖其他部位的皮膚，其組織結構更接近自然、正常保證不同陰莖下曲患兒的陰莖伸直及外觀恢復。在本研究中，兩組手術總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），筆者分析可能是例數較少，加之TIP術是一種普及率高、較為成熟的術式，因此總有效率差異無統計學意義。但觀察組的治愈、顯效、有效等恢復情況上優于常規組，且對中重度下曲患兒的手術成功率高于常規組（P<0.05），結合兩項研究成果，提示改良TIP術的適應范圍較傳統術式更廣，且能有效解決多種類型的尿道下裂，同時不會增加術后并發癥。
綜上所述，改良TIP術較傳統術式而言，其尿道外口更接近正常，保留完整尿道板，且能用于不同程度的陰莖下曲患兒的治療，不會增加并發癥，術后恢復良好，臨床醫師可根據患兒具體情況做出選擇。
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?。ㄊ崭迦掌冢?019-02-28 本文編輯：崔建中）
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