經尿道前列腺電切術后并發癥的原因分析及治療進展
來源:用戶上傳
作者:
【摘要】 良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科中老年男性最常見的一種疾病，當患者出現癥狀后早期通常采取保守治療，保守治療癥狀無明顯改善者就只能采取手術治療，治療前列腺增生癥的最有效的一種術式經尿道前列腺電切術，已經被患者廣泛認可并予以肯定。隨著電切鏡制作技術的不斷完善，銳利切割技術與電凝止血技術已經達到迅速可靠，沖洗系統也做到干凈徹底，在這些技術的推動下經尿道前列腺電切術應運而生。近20年來我國的科技水平有著突飛猛進的發展，帶動醫學行業也在不斷地更新換代，醫療技術的不斷提高，學習方式變得簡單便捷，這項手術技術已經被廣泛應用，手術的并發癥也在逐漸減少，但仍不可避免地出現各種并發癥。本文主要回顧近年來經尿道前列腺電切術后出現的各種并發癥及分析其原因，為進一步降低并發癥發生率總結經驗。
【關鍵詞】 經尿道前列腺電切術; 并發癥; 原因分析; 治療進展
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.086 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）01-0-03
前列腺等離子電切術后偶爾出現的并發癥多數是術后出血，還有部分患者會在術后出現排尿困難、尿失禁，偶爾也會伴有膀胱痙攣、反復尿路感染、急性睪丸附睪炎、急性肺栓塞等。與患者的年齡、身體狀況、基礎疾病、病程、前列腺體積、術者的經驗和技術水平、圍手術期處理等因素有很大關系[1]。經檢索近幾年來的相關文獻，分析前列腺電切術后各種并發癥的發生原因及治療進展，現總結如下。
1 術后出血
術后出血是前列腺電切術后最常見原因之一，醫療技術在不斷發展，電切設備也在不斷改良，經尿道前列腺電切術已經成為一種十分普及的術式，由于人體結構復雜，術后出血就成為經尿道前列腺電切術最主要的并發癥之一，出血原因有很多種，如年齡高、血壓高或患者有動脈硬化等原因，還有直接導致出血的誘因，如術中止血不徹底，術后患者出現躁動不配合靜養、下地活動過早或活動量過大;導尿管脫落、尿管受壓不通、前列腺碎片堵塞尿管導致膀胱過度充盈[2];不穩定性膀胱;慢性咳嗽;術后便秘;腺體未清除干凈;術后誘發膀胱炎性反應。此外，還有其他可引起前列腺電切術后出血的常見原因，主要包括：（1）術中操作。這種原因的出血出現的及早一般在術后4～6 h發生，其主要原因是術者前列腺電切術技術掌握不夠熟練，在手術中未將出血點處理干凈，加上前列腺包膜組織較薄，沒有極好的回縮彈性，導致對靜脈無壓迫作用。（2）前列腺腺窩感染。由于術中處理不當或患者體質問題導致前列腺腺窩出現感染造成周圍血管出血。（3）其他因素。出血的原因還有很多種，如凝血功能障礙、術前使用抗凝類藥物，氣囊式導尿管質量不過關等。
應對出血進行預防并及時處理，出血的預防工作應該是術前準備、術中及術后都不可缺少的一項工作：（1）在術前應對患者進行全身檢查，大生化檢驗，進而對患者身體狀況有所了解，對抗凝血類藥物可暫停使用，如阿司匹林[3]。（2）術中出血點的處理尤為重要，多數初期進行前列腺電切術的術者由于技術掌握不全面，所以在術中止血工作做得不夠全面，還有高危良性前列腺增生（BPH）患者。①電切過程中未對創面進行徹底止血。②創面上的電凝結痂點在使用Ellik沖洗時將其沖落，在安置三腔導尿管時，導尿管會對創面產生摩擦從而刀子出血。在手術過程中如出現動脈血管出血應立即止血，由于動脈出血快流速急經常會導致術野不夠清晰，很難快速準確找到出血點，這時就需要細致耐心地在鏡鞘壓迫下邊退邊尋找，直到找到出血點并進行止血處理為止。（3）正確的術后處理。①在手術完成時對患者使用Ellik沖洗，在沖洗前列腺碎塊時關注沖洗液顏色，如沖洗液顏色較暗時懷疑有出血點，應使用電切鏡進行常規止血。②安置好三腔導尿管后，進行膀胱沖洗時同樣需留意沖洗液顏色是否正常，如顏色加深應考慮再次使用電切鏡二次止血[4]。③術后如因三腔導尿管放置后氣囊注水量問題導致氣囊滑入前列腺窩，需對導尿管位置進行重新調整。如氣囊因注水量過少或過多引起破裂導致尿管脫落，需重新放置尿管。
④由于尿管為橡膠制品容易在腺窩內彎曲導致進入膀胱受阻，這時可以選擇滑尿管或在膀胱鏡下行輸尿管導管導絲導導尿術，如懷疑出血原因為手術創面為結痂引起出血，對其囊內注水量應適當加量，增強牽引力量。⑤術前給予患者非那雄胺口服對減少圍術期出血有一定的幫助。⑥術后建議患者使用硬膜外腔自控鎮痛泵（PCEA）。使用鎮痛泵的目的是為了控制患者術后因疼痛引起的躁動及尿道刺激征，從而減少出血的發生。出血的處理：良性前列腺增生術后出血可大可小，嚴重者可出現休克等一系列并發癥，最后危及生命，當術后出血發生時，預防患者休克，并及時控制出血是搶救患者的第一關鍵[5]。在術后24 h
內發生大出血現象，一般多為前列腺窩繼發感染并伴有腹壓增高引起，可誘發這一感染的因素多為便秘或活動量過大導致。當出血過多時就會使膀胱出現填塞癥狀，這是確定治療方案及盡快實施治療最為重要，嚴密觀察患者各項生命體征，確?；颊邿o并發癥發生。立即為患者建立靜脈通道，保證輸液輸血能夠順利完成，預防患者出現休克[6];當簡單的膀胱沖洗無法將膀胱內血塊清理干凈時，需對患者進行二次手術，在自學手術中需做到穩扎穩打，避免對周為組織再次造成損傷。對輕度出血患者采取常規處置：在出血早期對膀胱進行大劑量高速清洗，對引流管通暢性進行確認，靜脈注射止血藥物，并利用三通導尿管內的氣囊壓迫膀胱頸部達到止血目的，操作方法牽拉氣囊尿管至大腿內側偏于一側，其目的是隔開前列腺窩與膀胱腔，減少窩內出血流向膀胱的概率，避免膀胱填塞癥狀;對膀胱內已形成的血塊及時處理，可使用專用膀胱沖洗器加壓沖洗[7]。當患者出現躁動，無法配合治療，可先使用鎮靜類藥物使患者安靜后予以處置。當一般常規止血治療無效后再次采用電切鏡下治療。
有些患者術中及手術結束后沖洗液均是清亮的，無明顯出血，但術后數小時內即出現大量出血，沖洗液鮮紅色，考慮出血原因是由于術中將靜脈竇叢大面積切開后，過度使用電凝止血產生灼傷，形成大面積焦痂，當焦痂脫落引起出血[8]。如系電切創面廣泛滲血，電鏡下止血效果不理想，患者情況不穩定，要果斷開放手術止血：用可吸收線環前列腺內環口荷包縫合一圈，拉緊打結后，稍用力牽拉導尿管，水囊壓迫止血。 2 術后排尿困難
在將導尿管拔出后患者出現不能自主排尿的現象，稱之為術后排尿困難，其主要原因多數由于手術時間過長，對尿道黏膜及前列腺窩反復刺激發引起水腫，一般經重托插尿管，口服地塞米松及減輕水腫藥治療3～5 d后拔尿管，均能自解小便[9]。
3 術后尿失禁
前列腺電切術后尿失禁有兩種情況，一種為暫時性尿失禁，另一種為永久性尿失禁，當導尿管拔出后通常患者會出現尿頻、尿急的現象也有一部分患者會出現尿失禁的現象，如這種想象逐漸減輕，數天后恢復正常，這種尿失禁現象稱為暫時性尿失禁[10]。通常導致暫時性尿失禁的原因為：（1）由于術中對前列腺窩的刺激造成術后前列腺窩局部出現炎癥反應引起水腫，從而對外括約肌產生刺激，使其無法完全關閉;（2）術前患者就屬于膀胱順應性降低或穩定性差體質;（3）術中高頻電流電切尖部時會對外括約肌造成損傷;（4）長期形成的增生組織長年壓迫前列腺體外括約肌，導致其處于習慣性伸展狀態。通常情況下暫時性尿失禁持續時間不長，1～2周內便可自行恢復[11]。暫時性尿失禁患者通常不需要采取治療措施，患者只需進行括約肌功能功能鍛煉，就可恢復正常。如尿失禁患者為永久性的那在治療上就會十分的困難，目前還沒有好的治療方案可以使其恢復正常排尿[12]。
尿道狹窄及引起尿道狹窄的原因。尿道狹窄這種并發癥在前列腺增生術后患者中極為常見[13]，其發生原因主要是由于手術造成的創面引起感染造成的，感染導致手術創面不易愈合，感染嚴重時還會出現膜壞死及潰瘍等現象，或炎癥反應重復發生形成瘢痕組織，造成尿道狹窄[14]。尿路感染：如在術中操作者未完全按無菌操作程序操作或術后濫用抗生素類藥物以及術前下尿管時操作過于暴力等，這些都會導致尿路感染，如不及時治療就會形成尿道狹窄。當術后患者經常性出現尿意、便意，并伴有下腹脹痛，這時應減慢或停止對膀胱的沖洗，懷疑是膀胱痙攣的可能性較多。高危BPH或長期留置導尿管的患者，術后可出現暫時性尿失禁[15]。
4 術后膀胱痙攣
前列腺增生電切術后引起膀胱痙攣這是極為常見的，一般在術后1～5 d內發生，誘發的原因有可能是：周圍組織水腫、三痛式氣囊導尿管對膀胱的刺激反應，尿管通暢性不好使凝血塊無法全部流出等[16]。當出現膀胱痙攣只需對癥治療直至癥狀消失。BPH患者旁觀具有一定的不穩定性，當術后麻醉效應消失后會出現疼痛，尿管對膀胱周圍組織的刺激，這些均會產生出血，建議患者使用術后硬膜外腔自控鎮痛泵，不僅減少患者疼痛，也可使痙攣不易發生避免出血[17]。
5 術后反復尿路感染及急性睪丸附睪炎
前列腺增生電切術后合并尿路感染的因素有很多種涉及的面也很廣，如患者的年齡、有無糖尿病、發生尿潴留時使用導尿術、抗生素的應用、導尿管的留置時間，這些都和導致尿路感染有著直接關系?；颊吣挲g越大，身體各項功能越弱，沒有強有力的體抗力，同時導致病毒和細菌感染的可能性越高，從而增加尿路感染的機會[18]。臨床要進行相關干預，積極治療合并疾病，圍手術期合理使用抗生素。術后要囑患者大量喝水，使其排尿量增加，從而對膀胱內進行沖洗沖洗，降低感染[19]。術后撤尿管前先將尿管關閉，再取200 ml生理鹽水經過沖洗口快速沖入膀胱，然后將氣囊排空輕輕旋轉并向外拉導尿管至尿管撤出，將尿管撤出后立即讓患者將膀胱排空，可借助沖入膀胱的生理鹽水將前列腺窩及尿道內的由尿管刺激產生的炎癥分泌物沖出，減少尿路感染的發生概率[20]。術后發生急性附睪炎是電切術中損傷精阜，術后尿路感染導致細菌經射精管輸精管逆行感染所致胱[21]。
6 術后下肢靜脈血栓形成與急性肺栓塞
術后患者均需臥床，導致肢體無法正常活動，因而血液流動速度相對減慢，再加上術后通常使用止血類藥物，再有老年人血管彈性越較差，及盆腔手術術后血液凝結速度較快等原因，容易使下肢靜脈形成血栓[22]。這就要求患者家屬在術后對患者雙下肢進行按摩，在麻醉作用完全消失后即讓患者在床上做踝、膝關節屈伸運動，足部做伸屈、內外翻運動，并作踝關節繞行鍛煉，使下肢血運流暢促進靜脈回流[23]。對已形成的血栓可穿彈力襪一定要寬松適度不要過緊，將患肢墊高30°，可在術后配合使用靜脈血栓氣壓泵治療也可以減少下肢靜脈血栓的形成[24]。
術后下肢制動會導致患者下肢泵血功能明顯減弱，容易形成下肢、盆腔靜脈血栓形成。制動后活動，容易導致形成的血栓脫落而造成肺栓塞。前列腺電切術后肺栓塞與術后制動、制動后活動、原發疾病、年齡等都是有很密切的關系[25]，非常容易出現誤診、漏診等的現象，病死率也高，需要在臨床中提高警惕，做好術前科學的預防，術后的配合治療，及時進行抗凝治療，接受最大利益的治療手段塞[26]。
7 術后譫妄
譫妄是一種常見的老年病，也是老年患者術后最為常見的并發癥的一種，其主要癥狀為患者出現煩躁，語無倫次，判斷力與定向力方面出現障礙、偶爾會出現幻覺、神志時而清晰時而模糊、入睡困難、無法正確回答問題、不能配合治療等[27]。引起譫妄的原因有很多種，有可能是神經遞質異常導致的，特別是當乙酰膽堿缺乏與血清抗膽堿活性的增加時術后譫語的發生率越高，術后譫語具有一定的危險性，對患者自身存在的疾病有一定的誘發作用，如術前患者有糖尿病、高血壓或慢性支氣管炎等[28]，還有可能是老年人隨著年齡的增長導致合成神經遞質乙酰膽堿減少有關。術前監測患者血壓及血氧飽和度，查看生命體征是否平穩，意識是否清楚，術后檢測患者各項生命指標，尤其是以大生化為主，血常規、血糖、腎功為必看項，并及時補液糾正電解質，這對預防術后出現譫妄有明顯效果[29-30]。
前列腺增生電切術術后并發癥的誘因是多方面的，強化無菌手術安全管理，術者手術經驗的積累及操作熟練程度的提高，可減少術后并發癥的發生概率，可以節省前列腺增生患者在治療上的費用，同時使患者生活質量得到提高。 參考文獻
[1]林磊.鈥激光前列腺剜除術對良性前列腺增生患者術中出血量及術后生活質量的影響[J].河南醫學研究，2017，12（9）：216-218.
[2]張益萍，胡錦新，朱軍，等.經尿道前列腺紅激光剜除術與電切術治療大體積良性前列腺增生的療效及安全性比較[J].上海預防醫學，2017，9（4）：97-99.
[3]程洪林，郭闖，李旭明，等.剜除術與電切術治療超大前列腺增生的臨床療效分析[J].重慶醫學，2017，14（11）：197-199.
[4]林升漢，黃衛，孫占玉，等.經尿道等離子前列腺剜除術和電切術治療前列腺增生的療效差異分析[J].中國性科學，2017，15（3）：94-96.
[5]徐章壽，邰鵬.尿道前列腺等離子電切術聯合益腎逐瘀湯治療前列腺增生的療效及對性激素的影響[J].世界中醫藥，2016，15（12）：189-192.
[6]黃敏志，黃裕清，余自強，等.經尿道等離子剜除術治療巨大良性前列腺增生的療效觀察[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2017，7（1）：88-90.
[7]郝煒，云志中，馬可為.雙極等離子前列腺剜除術與電切術治療前列腺增生癥的隨機對照研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，9（4）：132-135.
[8]馬明，龔彬彬，楊小榮，等.經尿道等離子剜除術與經尿道等離子電切術治療良性前列腺增生的Meta分析[J].中國老年學雜志，2017，11（1）：166-169.
[9]鎮櫻樹.經尿道前列腺等離子電切術與鈥激光剜除術治療BPH的創傷程度比較[J].海南醫學院學報，2016，16（14）：232-235
[10]薛斌，何秉勛，康厚彬，等.經尿道膀胱腫瘤電切術聯合吡柔比星膀胱灌注治療對淺表性膀胱癌患者預后及血清相關因子的影響[J].實用癌癥雜志，2016，8（6）：78-81.
[11]何宗海，官潤云，楊曠平，等.經尿道前列腺等離子電切術與2μm銩激光汽化切除術治療良性前列腺增生癥的并發癥對比[J].廣東醫學，2017，21（14）：289-291.
[12]張曉波，陳明泉，陳雄，等.激光汽化術與前列腺電切術治療良性前列腺增生療效的Meta分析[J].中國內鏡雜志，2017，10（7）：116-118.
[13]田峰.經尿道等離子雙極電切術剜除術治療高危巨大前列腺增生癥的療效[J].江蘇醫藥，2017，17（11）：225-228.
[14]彭偉，吳海霞，桂定文，等.評價經尿道前列腺雙極等離子電切術與前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床效果及其安全性[J].中國性科學，2017，15（5）：178-180.
[15]劉多，范利，劉成，等.經尿道半導體激光前列腺剜除術與前列腺電切術治療不同體積良性前列腺增生的臨床對比分析[J].中華男科學雜志，2017，12（3）：143-145.
[16]王歡，劉斌，曾梟，等.雙極等離子經尿道前列腺電切術治療大體積前列腺增生的臨床療效[J].中國醫師雜志，2017，9（1）：97-99.
[17]奚晶，郭訓偉，鐘赟，等.經尿道等離子前列腺電切術和剜除術治療前列腺增生的臨床效果比較[J].中國當代醫藥，2017，19（16）：212-215.
[18]王耀鋒.經尿道前列腺等離子電切術與經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生癥的療效對比分析[J].臨床醫學研究與實踐，2017，18（12）：198-201.
[19]肖武周.經尿道等離子前列腺電切術和剜除術治療前列腺增生的臨床效果比較[J].中外醫學研究，2016，14（34）：196-198.
[20]楊建林.經尿道等離子前列腺剜除術和電切術治療前列腺增生的臨床療效對比[J].中國社區醫師，2016，16（24）：276-279.
[21]孔德軍，王耀鋒.經尿道前列腺電切術與經尿道雙極等離子電切術對于良性前列腺增生的治療效果[J].包頭醫學院學報，2016，17（6）：352-355.
[22]賴吉安，鄒良英，曾祥泰，等.經尿道前列腺等離子電切術和經尿道前列腺電切術治療高齡良性前列腺增生的效果對比[J].中國當代醫藥，2015，17（7）：254-257.
[23]李陳版.鈥激光前列腺剜除術與前列腺汽化電切術治療良性前列腺增生的效果對比[J].中國現代藥物應用，2016，21（23）：276-268.
[24]麻志遠.鈥激光前列腺剜除術與經尿道前列腺電切術治療前列腺良性增生對比研究[J].中國實用醫藥，2017，7（1）：97-100.
[25]徐歡，谷猛，陳其，等.反向組織粉碎術在鈥激光前列腺剜除術中的應用[J].中華男科學雜志，2016，11（11）：193-195.
[26]周強.前列腺鈥激光剜除術與電切術安全性及療效比較[J].大家健康：學術版，2016，11（4）：116-118.
[27]張耀.經尿道前列腺氣化電切術與鈥激光前列腺剜除術在前列腺增生患者中的對比[J].醫療裝備，2017，15（12）：187-189.
[28]肖偉，楊科，高智勇，等.經尿道前列腺電切術與經尿道雙極等離子電切術治療良性前列腺增生比較分析及安全性評價[J].重慶醫科大學學報，2014，9（1）：87-90.
[29]曾星，胡志全，王志華，等.改良式Bricker回腸膀胱術與經典式Bricker回腸膀胱術并發癥的比較[J].腫瘤防治研究，2014，8（1）：98-100.
[30]聞竹，馬成民，張超，等.經尿道鈥激光前列腺剜除術與前列腺電切術近期療效的對比分析[J].現代泌尿外科雜志，2014，12（4）：132-135.
轉載注明來源:http://www.hailuomaifang.com/6/view-14899231.htm
