宮腔鏡下宮腔粘連電切術后再粘連的預防及療效分析

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　　【摘 要】近年隨著宮腔內操作的增多，宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）的發病率逐年上升，成為導致育齡期婦女月經異常以及生育功能障礙的常見原因之一。目前，對于IUA的治療主要是經宮頸行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA），該手術效果顯著，但術后常易出現再粘連，成為困擾宮腔鏡操作治療的難題。現就IUA術后預防再粘連的治療現狀作一綜述，觀察對比TCRA后不同預防粘連方法的臨床效果。
　　【關鍵詞】宮腔粘連電切術;宮頸粘連預防;羊膜移植;宮內節育器;球囊;雌激素;臨床效果
　　【中圖分類號】R753 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01
　　宮腔粘連（IUA）又名子宮腔粘連綜合征，是指由于創傷 、感染等因素引起子宮內膜基底層損傷，子宮內膜纖維化，子宮肌壁層互相粘連[1]。該病嚴重影響育齡婦女的月經和生育功能。在月經異常方面，由于頸管粘連導致患者經血不暢，出現繼發性閉經、月經量減少、周期性下腹痛;在生育困難方面，患者出現繼發性不孕，習慣性流產，早產，或妊娠至足月時，并發胎盤殘留，胎盤粘連，產后出血等嚴重后果[2]，因而成為困擾育齡婦女常見的健康問題。宮腔鏡電切術（TCRA）是治療IUA較為常用的方法，可恢復宮腔的形態，但該手術術后常會出現再次粘連，被迫采取二次手術，因此有效的預防術后再粘連具有重要治療意義。為預防TCRA后再粘連，以改善患者的月經異常及生育功能，現就TCRA后再粘連的不同預防方法與治療效果作一綜述。
　　1 治療IUA的常規方法
　　IUA 的治療是一項棘手的熱點問題，臨床常用宮腔鏡下TCRA及術后屏障介質聯合激素和防粘連劑的治療方案?；谛g后各項目（術后AFS評分、手術治療總有效率、受孕率、術后月經的改變、術后并發癥等）的評估結果，相關文獻回溯研究均證明，TCRA安全有效，且是診斷和治療IUA的“金標準”[3]。它采用微創手法，經宮腔鏡直視下分離粘連組織，最大程度保留殘留的子宮內膜，術后構建人工周期治療，促進子宮內膜增長，使患者的宮腔形狀恢復正?；蚧謴突菊！Ｊ够颊叩脑陆浟炕謴驼?，但對于已經破損的子宮內膜，該手術修復效果不理想，另一方面，該手術術后再粘連常有發生，極大地降低了臨床治療效果?；谝陨希琁UA的手術治療與術后預防再粘連的方法應雙重并具，成為促進子宮內膜恢復的關鍵所在。
　　2 預防TCRA后再發IUA的常規治療
　　2.1 宮內節育環（IUD）
　　以往多采用單純放置IUD的方法用于TCRA后，其型號尚無統一的應用效果指南，常見的有T型、O型、宮型節育器等。放置的時間（1～3月）不可過長，以免IUD嵌入子宮的肌層造成取器，在選擇型號時最好根據粘連發生的不同部位的來選用不同的形狀。其對宮腔暫時性的機械擴張能夠起到良好的作用，但它們因其異質性刺激可能誘發無菌性炎癥，造成宮腔的感染、出血以及子宮穿孔增加宮腔粘連的形成。尤其對于重度粘連患者術后IUA復發的預防上十分有限，相關報道稱，術后IUD聯合抗感染藥物后復發率高達48%-62.5%[4]，分析原因，是其與子宮壁的貼合度達不到屏障要求，尤其對宮角、宮腔中部及宮頸管的預防能力較差，隨著層出不窮的新方法，這一傳統方式受到挑戰，尤其在中重度的IUA預防上并非一個理想方法。
　　2.2 球囊擴張法
　　球囊擴張法，通過TCRA后壓迫止血，引流宮腔分泌物、術后殘余物等，與IUD相比與宮腔的貼合度更大，能更好保持宮腔內組織的分離狀態，子宮內膜細胞可貼附支架進行修復生長，能夠很好地預防宮頸管的粘連。球囊較廣泛被用來治療產后出血、預防宮腔粘連等。有相關研宄證實[5]，術后放置球囊相較于IUD，TCRA手術前后AFS評分、手術治療總有效率、月經恢復情況均憂于IUD組，說明該方式相較于單純術后放置IUD效果更佳。但該方法的不足在于，宮腔內球囊壓迫的辦法在止血的同時，會減少子宮的滋養動脈血供，不利于子宮內膜生長。且其自身不具有抗炎作用，陰道上行細菌會因纖維蛋白原在球囊表面沉積，而快速增長，所以有潛在的再發IUA的風險。從長期預防再粘連來看，該方法并未有相關證實效果確切。目前更傾向于應用在TCRA術后短期止血。
　　2.3 激素周期療法
　　TCRA后破壞了大量子宮內膜基底層，導致其再生能力下降，術后常規予以雌孕激素序貫人工周期2～ 3個月或單獨應用雌激素周期治療，可促進子宮內膜生長，迅速更新宮腔粘連處的壞死及纖維化組織。子宮內膜的新生組織會自然修復粘連和排列紊亂的病理組織，最終可有效改善月經量并建立正常的月經周期。此外，目前國內對于TCRA后采用雌激素或雌孕激素周期治療的劑量及療程尚無統一指導標準，臨床上現多根據宮腔的粘連程度、類型及術后破壞情況經驗性運用，在治療的周期確定上，粘連越嚴重、病程越長，周期治療的時間也應越長，劑量也隨之適量增大。但臨床證實發現[6]，雌孕激素序貫療法應用于重度宮腔粘連患者術后的，其使子宮內膜恢復及臨床治愈率情況效果并不理想，故該方法有效的基礎必須具備一定的正常子宮內膜。否則可能會引起某些促粘連因子增加，加重內膜的粘連及纖維化情況。
　　2.4 透明質酸鈉凝膠
　　透明質酸鈉凝膠是一種生物可吸收材料，高黏稠度和黏彈性的特點，使其更容易附著在子宮腔上，在創口表面停留時間更長。它依靠宮腔的自我收縮均勻散布，起到機械屏障作用，在潤滑方面也更為理想，阻止了受損傷創面間的接觸，使子宮內膜修復過程少受炎癥和瘢痕形成影響，并避免了各種并發癥問題[7];另外，足夠濃度的凝膠可以降低成纖維細胞活動性，控制白細胞存在的滲出效應，抑制組織液滲出和纖維蛋白沉積，進一步避免損傷以及炎癥等問題;再者，凝膠表面較為順滑，能夠解決愈合中存在的摩擦問題，提升了子宮膜的實際修復以及再生速率，同時可發展為對應的保護膜以加強內膜修復。透明質酸鈉凝膠預防術后粘連有諸多優勢，但實際應用中，凝膠缺乏足夠的停留時間而難以實現長期的粘連預防。更重要的是，透明質酸鈉凝膠操作要求較高，宮腔注入過程應緩慢，一旦回流入靜脈系統，極易引起肺栓塞。 　　2.5 羊膜移植
　　羊膜是目前為止已知最厚的生物膜材料，其上皮細胞膜表面不表達人類組織相容性復合體，不存在同種異體移植的排異反應，不需要進行系統的免疫抑制治療。羊膜獲取技術上要求不高，過程相對簡單，從胎盤剝離后簡單消毒和清洗即可應用。在眼科領域，羊膜移植作為一種治療眼表損傷、預防術后粘連形成的術式，已經較為成熟的。羊膜移植也被廣泛應用于燒傷、外周神經修復等外科領域。
　　羊膜移植包括羊膜上皮層和基底層的移植。羊膜上皮具有活躍的分泌功能，能夠重塑基底膜及細胞外基質。羊膜上皮細胞能夠產生基質金屬蛋白酶 （MMP），這種物質對于細胞外基質降解具有促進作用，因而可以有效減輕子宮內膜纖維化的形成。羊膜上皮細胞還可以分泌表皮生長因子（EGF）能夠促進細胞分裂和增生，故羊膜移植物可以在一定程度上促進子宮內膜基底層向功能層的生長分化。此外，羊膜上皮細胞還可以表達促進多核白細胞凋亡的α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白酶等[8]，可以有抑制炎性反應的作用。另一方面，羊膜基質層具有韌性和延展性，使其緊密貼附于宮腔創面，維持著正常的羊膜形態，增加了羊膜的結構強度，起到重要的屏障支持作用，因而可以有效地減少陰道上行細菌的入侵， 為新上皮的再生提供可靠的無菌環境，減少上皮細胞凋亡，且羊膜的網孔狀可允許小分子物質通過，有利于再生內膜細胞攀附生長，促進新生內膜細胞的生成和黏附，有效減少IUA的再發生率。
　　有相關報道稱[9]，羊膜移植用于TCRA后患者的術后月經均得到改善，術后 AFS 評分顯著降低，上皮層組與基底膜組患者術后3個月，子宮內膜厚度均較術前增加2～3mm，且將羊膜上皮面貼附向術后宮腔能夠更好地改善術后月經情況，降低宮腔再粘連發生率，說明該方法為中、重度的TCRA后患者預防再粘連提供了的安全有效的治療辦法。臨床上對于該項治療研究證實羊膜移植有利于預防術后宮腔再次粘連，但就樣本量上遠遠不足，尚缺乏大樣本的臨床隨機對照研究證實這一方法的可行性及有效性，有待于進一步大樣本的研究觀察。
　　綜上，TCRA術后宮腔放置節育環、球囊及激素周期療法的傳統方法，對于輕度IUA效果尚可，羊膜移植在預防重度IUA的再發具有優勢，能夠改善月經狀況，手術安全有效，期待更多更深入的基礎研究和臨床證實。
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