經皮穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術患者術后早期恢復質量的影響

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　　[摘要] 目的 探討經皮穴位電刺激在提高腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者術后早期恢復質量的臨床效果。 方法 選取2016年1月～2018年10月首都醫科大學附屬北京中醫醫院收治的LC患者93例為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（46例）和研究組（47例）。對照組行LC術時給予右美托咪定，研究組行LC術時給予經皮穴位電刺激聯合右美托咪定，比較兩組麻醉前（T1）、插管5 min后（T2）、氣腹建立5 min后（T3）、氣腹建立15 min后（T4）、術畢（T5）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；比較兩組患者T1、T5、術后1 d（T6）的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）以及超氧化物歧化酶（SOD）水平；比較兩組術后譫妄分級量表評分、鎮靜評分、視覺模擬評分（VAS）以及舒適度評分，記錄兩組治療期間不良反應發生情況。 結果 對照組HR、MAP在T2～T5均高于T1（P < 0.05），研究組HR、MAP在T2～T5與T1比較差異無統計學意義（P > 0.05），研究組HR、MAP在T2～T5顯著低于同期對照組（P < 0.05）。兩組SOD水平在T5較治療前降低，但研究組高于對照組（P < 0.05），NSE較治療前升高，但研究組低于對照組（P < 0.05）。兩組IL-6、TNF-α在T5、T6濃度均較T1升高，但研究組低于對照組（P < 0.05）。兩組患者術后VAS、舒適度評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），研究組術后譫妄分級量表評分低于對照組，鎮靜評分高于對照組（P < 0.05）。兩組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 LC術中應用經皮穴位電刺激，可維持血流動力學穩定，改善血清SOD、NSE、IL-6、TNF-α水平，且不增加不良反應發生率，有效改善患者早期恢復效果。
　　[關鍵詞] 經皮穴位；電刺激；腹腔鏡膽囊切除術；術后；早期恢復；臨床應用
　　[中圖分類號] R246.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0112-05
　　Effect of transcutaneous acupoint electrical stimulation on early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy
　　LU Bin WANG Qi DING Lingling
　　Department of Anesthesia， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical application of transcutaneous acupoint electrical stimulation in improving the early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 93 patients with LC admitted to Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2016 to October 2018 were selected as the study objects. They were divided into control group （46 cases） and research group （47 cases） according to random number table method. The control group was given Dexmedetomidine during LC， and the research group received transcutaneous acupoint electrical stimulation combined with Dexmedetomidine during LC. Heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared at before anesthesia （T1）， 5 min after intubation （T2）， 5 min after establishment of pneumoperitoneum （T3）， 15 min after establishment of pneumoperitoneum （T4）， and 5 min after operation （T5）. The level of interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， neuron specific enolation （NSE） and superoxide dismutase （SOD） at T1， T5 and postoperative 1 day（T6） were compared between the two groups. The postoperative delirium rating scale score， sedation score， visual analogue score （VAS） and comfort score were compared between the two groups. The occurrence of adverse reactions during treatment was recorded. Results The HR and MAP of control group at T2-T5 time point were higher than those at T1 time point （P < 0.05）. There was no significant difference in HR and MAP between the time points of T2-T5 and T1 in the research group （P > 0.05）. HR and MAP of the research group at T2-T5 time points were significantly lower than those in the control group at the same time point（P < 0.05）. The SOD of the two groups at T5 time point was lower than that before treatment， but the SOD of the research group was higher than that of the control group； NSE was higher than before treatment， but lower in the research group than in the control group （P < 0.05）. The levels of IL-6 and TNF-α at T5 and T6 time points in both groups were higher than those at T1 time point， but the levels of IL-6 and TNF-α in the research group were lower than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in VAS score and comfort score between the two groups （P > 0.05）. Postoperative delirium rating scale score in the research group was lower than that in the control group， and sedation score was higher than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The application of transcutaneous acupoint electrical stimulation in LC can maintain hemodynamic stability， improve the level of serum SOD， NSE， IL-6 and TNF-α， without increasing the incidence of adverse reactions， and effectively improve the early recovery quality of patients. 　　[Key words] Transcutaneous acupoints； Electrical stimulation； Laparoscopic cholecystectomy； Postoperative； Early recovery quality； Clinical application
　　近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小、術后恢復快等優勢已成為臨床常見的外科術式。然而由于該術式術中需維持氣腹，易導致細胞內中毒，產生內環境紊亂，加之術后切口疼痛、惡心嘔吐以及肩背部不適等感覺給患者的早期恢復質量帶來嚴重影響[1-3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，在大腦及神經保護等方面效果顯著，術中應用右美托咪定可解除氣腹對機體內環境的影響，同時還可減少患者術后并發癥，但因為麻醉藥品用藥用量較為嚴格，臨床使用仍存在一定局限性[4-5]。經皮穴位電刺激是一種經皮神經電刺激與穴位治療相結合的新型針灸療法，其操作簡單、安全無創，患者耐受性較高，可發揮與電針類似的外周、中樞神經以及鎮痛作用[6]。本研究對收治的部分行腹腔鏡膽囊切除術患者給予經皮穴位電刺激，取得了較好的療效，現報道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選取2016年1月～2018年10月首都醫科大學附屬北京中醫醫院（以下簡稱“我院”）收治的LC患者93例為研究對象，本研究已獲得我院醫學倫理學委員會批準。納入標準：①均為良性膽囊病變者，且均符合LC手術適應證；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者臨床病例資料完整者；④既往無腹部手術史者；⑤患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①伴有全身感染性疾病者；②伴有血液或消化系統疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④伴有心、肝、腎等臟器功能嚴重不全者；⑤伴有自身免疫缺陷疾病者。將研究對象根據隨機數字表法分為對照組（46例）和研究組（47例），兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
　　1.2 治療方法
　　兩組患者均采用常規麻醉方法，具體方法如下：入室后開放靜脈通道，常規監測患者心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），均采用氣管內靜吸復合全麻，麻醉誘導：右旋美托咪定[四川國瑞藥業有限責任公司，生產批號：20150521，規格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）]1 μg/kg，舒芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20150824，規格：按（C22H30N2O2S計）1 mL∶50 μg]0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20150213，規格：5 mg（按C53H72N2O12計）]0.15 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產批號：20150901，規格：20 mL∶200 mg）1.5～2.0 mg/kg。氣管插管，行機械通氣，調整呼吸參數，呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹壓10～14 mmHg。麻醉維持：右旋美托咪定1 μg/kg，瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h），吸入0.5%～1%七氟烷維持麻醉。研究組在此基礎上聯合經皮穴位電刺激治療，具體如下：采用北京產LH-202型韓式穴位神經刺激儀，于麻醉誘導前在左右內關+合谷穴+足三里各粘貼一電極，疏密波設置為2/15 Hz，刺激強度為5 mA，誘導30 min，刺激持續至手術結束。
　　1.3 觀察指標
　　于麻醉前（T1）、插管5 min后（T2）、氣腹建立5 min后（T3）、氣腹建立15 min后（T4）、術畢（T5）各時間點記錄兩組患者HR、MAP情況。于T1、T5、術后1 d（T6）采集患者肘靜脈血2 mL，2700 r/min離心8 min，離心半徑9 cm，取上清液分離血清，置于-30℃低溫冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗檢測患者白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）以及超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司，均嚴格遵守試劑盒操作進行。術后對兩組患者進行鎮靜評分[7]、譫妄分級量表評分[8]、視覺模擬評分（VAS）[9]以及舒適度評分[10]，其中鎮靜評分標準：1分：不能喚醒；2分：非常鎮靜；3分：鎮靜；4分：安靜合作；5分：躁動；6分：非常躁動；7分：危險躁動。VAS評分0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。譫妄分級量表評分共9個項目，總分46分，分數越高，譫妄程度越嚴重。舒適度評分包括皮膚舒適感、呼吸道舒暢感、心理舒適感以及其他舒適感等，總分為10分，分數越高舒適感越好。記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。
　　1.4 統計學方法
　　采用SPSS 24.0統計學軟件對所得數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
　　2 結果
　　2.1 兩組患者血流動力學指標比較
　　兩組患者T1時間點HR、MAP比較差異無統計學意義（P > 0.05），對照組T2～T5時間點HR、MAP均高于T1時間點（P < 0.05），研究組T2～T5時間點HR、MAP與T1時間點比較差異無統計學意義（P > 0.05），研究組T2～T5時間點HR、MAP顯著低于同期對照組（P < 0.05）。見表2。
　　2.2 兩組患者SOD、NSE、IL-6、TNF-α濃度比較
　　兩組患者T1時間點SOD、NSE、IL-6、TNF-α濃度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者T5時間點SOD較麻醉前降低，但研究組高于對照組；NSE較麻醉前升高，但研究組低于對照組（P < 0.05），兩組患者T6時間點SOD、NSE與T1時間點比較，差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者T5、T6時間點IL-6、TNF-α濃度均較T1時間點升高，但研究組低于對照組（P < 0.05）。見表3。 　　2.3 兩組患者譫妄分級量表評分、鎮靜評分、VAS評分以及舒適度評分比較
　　兩組患者術后VAS評分、舒適度評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；研究組術后譫妄分級量表評分低于對照組，鎮靜評分高于對照組（P < 0.05）。見表4。
　　2.4 兩組患者不良反應發生情況比較
　　對照組患者出現1例寒戰、2例嘔吐、1例躁動現象，發生率為8.7%；研究組出現1例寒戰、1例嘔吐現象，發生率為4.3%。兩組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意義（χ2 = 0.759，P = 0.384）。
　　3 討論
　　LC作為臨床普通外科較為成熟的微創技術之一，已被廣大醫生和患者所接受。然而氣腹的建立使腹內壓增加，高腹壓狀態下的電凝電切、牽拉臟器等操作對機體呼吸、循環以及神經內分泌代謝等均有不同程度的影響，隨著人們對醫療舒適度的追求，如何提高患者術后早期恢復質量已成為臨床研究熱點[11-12]。既往多采用鎮痛藥以及止痛藥來緩解術后不適，右美托咪定通過作用于藍斑核發揮鎮靜催眠效應，經中樞、外周神經遞質共同發揮拮抗交感效應[13]。經皮穴位電刺激是針刺鎮痛的一類方法，不僅可發揮鎮痛效應，還可調整交感神經、調節機體內環境，隨著對經皮穴位電刺激研究的深入，經皮穴位電刺激已逐漸應用于臨床麻醉[14]。既往相關研究[15]表明，針刺輔助全身麻醉可降低中樞交感神經刺激，有效抑制兒茶酚胺水平。
　　本研究結果提示，對照組麻醉期間HR、MAP呈現一定波動，研究組麻醉期間HR、MAP基本維持穩定，可見LC術式中應用經皮穴位電刺激，可有效維持血流動力學穩定，右美托咪定可通過激活位于下丘腦處的突觸后膜上的α2腎上腺能受體，抑制神經元興奮性，減少交感神經輸出[16]。傳統中醫理論認為[17]，內關穴對預防惡心、嘔吐有較好的療效，而足三里對機體血壓具有雙向調節作用，同時還可對胃腸血流量進行雙向調節。持續對內關、足三里穴位的刺激阻斷了手術區域大多數交感神經沖動向中樞傳導，抑制交感神經活性，有效維持血流動力學穩定。同時本研究結果還顯示兩組IL-6、TNF-α、SOD、NSE水平均有效改善，且研究組改善效果更佳，表明LC術式中應用經皮穴位電刺激可有效改善機體氧化應激水平，其中IL-6可刺激活化B細胞和免疫球蛋白生成，催化和放大炎性反應，TNF-α促進炎癥部位白細胞聚集和活化，釋放多種炎性介質。SOD為內源性自由基清除劑，可間接反映機體內自由基產生情況。NSE是臨床常用于反映腦損傷的神經化學標志物。分析其改善更佳效果原因，可能是由于經皮穴位電刺激通過激活神經粗纖維，關閉疼痛閥門，適當的刺激頻率可引起腦脊液中強啡肽和腦啡肽的釋放，減少機體疼痛刺激，進而減少機體氧化應激，抑制炎性因子分泌，減少組織損傷[18]。另外研究組術后譫妄分級量表評分低于對照組，鎮靜評分高于對照組，提示LC術式中應用經皮穴位電刺激可有效改善患者術后認知功能，維持術中鎮靜，經皮穴位電刺激運用現代物理醫學結合中醫經絡辨證取穴，經絡學說認為，督脈起于胞中，上行入腦達巔，因此又有“病變在腦，首取督脈”之說，針刺內關穴具有安神醒腦、壯陽益氣之功效，針刺合谷穴具有鎮靜止痛、安心寧神之功效，針刺足三里具有通經活絡、疏風化濕之功效，最終有效改善機體代謝，促進腦神經細胞機能再恢復進而增強學習記憶功能，有效改善患者術后認知功能?，F臨床有關TEAS治療的鎮靜機制尚不十分明確，可能是通過調節感覺神經纖維以抑制興奮傳導，以達到鎮靜之效。同時兩組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意義，提示LC術式中應用經皮穴位電刺激，安全性較好。而相關研究[19-20]表明，經皮穴位電刺激和右美托咪定均可降低全麻患者術后認知功能障礙的發生率，但經皮穴位電刺激的不良反應發生率更低。這與本研究結果不一致，可能是由于樣本量存在差異所致，后續研究將擴大樣本量以得到更準確的數據。
　　綜上，LC術式中應用經皮穴位電刺激，可維持血流動力學穩定，改善血清SOD、NSE、IL-6、TNF-α水平，且不增加不良反應發生率，有效提高患者早期恢復質量。
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　　（收稿日期：2018-12-25 本文編輯：金 虹）
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