影像學對進展期胃癌治療療效評估方面的研究進展（綜述）

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　　【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01
　　為了改善胃癌治療的效果，新輔助化療作為一個重要元素，已得到越來越多的關注。新輔助化療治療進展期胃癌的有效性和安全性得到了大型臨床試驗的驗證，其地位被逐步確立。對于進展期胃癌治療療效評評估，目前，臨床主要依靠腹部影像學檢查（包括CT、MRI、PET/CT、PET/MRI）、超聲內鏡、腹腔鏡探查手術及腫瘤標志物檢測等手段評估病情
　　1 超聲內鏡檢查術（EUS）及超聲雙重造影（DCEUS），
　　目前，EUS 是胃癌術前TNM分期較常用的一種方法。姜躍龍[1]等發現EUS對于進展期胃癌的T分期及淋巴結轉移的判斷準確性較高，但對侵犯幽門的病變T分期準確性不足。部分研究表明[2]，EUS 對于早期胃癌的分期準確率比進展期胃癌更高。在評價胃癌新輔助化療療效時，大部分是比較化療前后胃癌T、N 分期或腫瘤厚度的變化?；熀驟US 對進展期胃癌T分期和N分期的準確性較低[3]，但EUS 對T 和（或）N 分期降期的診斷與總生存率及無復發生存率相關，因此，EUS 評價降期可以作為預測進展期胃癌化療預后的有效指標。EUS 僅從腫瘤T、N 分期和腫瘤厚度的變化對胃癌化療療效進行評價，聯合其他影像學方法可以提高評價化療療效的準確性。
　　DCEUS是在常規超聲的基礎上，通過靜脈注射超聲造影劑來增強人體血流散射信號，實時動脈觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對病變的良惡性進行鑒別，評價器官功能狀態的影像學方法。譚蜀川[4]等發現，DCEUS也能對術前進行評估，包括胃癌病灶的位置、厚度、大體分型和T分期。
　　2 計算機斷層掃描（CT）
　　在胃癌的診斷和新輔助化療療效評價中，臨床上采用CT 評價胃癌新輔助化療療效評價指標多是比較化療前、后胃癌T、N、M分期的變化，或應用WHO 標準和RECIST 標準來衡量病變大小變化[5]。但腫瘤對化療的反應并不僅僅體現在大小改變這一單個參數上，血供減少所造成的腫瘤壞死、囊變及纖維化等均可能是化療有效的影像學表現。
　　低劑量的CT灌注及灌注參數在對于進展期胃癌的評估也有一定的作用，有研究發現，通過對30個患者根據病例理反應分為有效值組及無效組，血流量（BF）及血容量（BV）在化療前后有顯著的差異，BF以下降12.1%為截斷值時候的敏感性為82%，特異性為84%，如果BV以降低32%作為截斷值的時候，敏感性為82%，特異性為89%，所以，兩個參數的降低率有可能作為血流動力學評估進展期胃癌新輔助化療療效的有效指標。能譜CT的碘圖碘含量也可以對進展期胃癌新輔助化療進行療效評價。CT放射組學方面目前也有一定的進展，有研究者通過對新輔助化療前未增強、晚期動脈期（AP）和門靜脈期（PP）進行上腹部CT檢查。在AP和PP中一共提取了19，985個放射學特征。特征選擇采用四種方法，分類器模型構建采用八種方法。研究了32種特征選擇和分類方法的組合。采用受試者工作特征曲線評價各特征選擇與分類方法相結合的能力，預測基于腫瘤回歸等級（TRG）的非良反應（non-GR），發現放射CT的影像組學在這方面也有一定的預測作用。
　　3 磁共振成像（MRI）
　　磁共振擴散加權成像（DWI）DWI除了在診斷進展期胃癌的準確性可與CT媲美外，無需造影劑，并能獲取定量的數據，在腫瘤細胞凋亡的初期表觀彌散系數（ADC）值即有所增加，尤其是在高b 值時治療的1～2 d 即出現變化，并且與腫瘤生長速度呈顯著相關，DWI 能夠有效地預測治療結果及早期監測腫瘤治療反應;有研究表明MRI增強檢查可以更好的顯示因血供減少所造成的腫瘤壞死、囊變及纖維化，尤其是DCE-MRI定量分析技術[20]可以進一步獲得腫瘤藥物代謝動力學參數包括對比劑容量轉移常數 （Ktrans）、比例常量（Kep）、滲漏空間（Ve）和對比劑血漿容積（Vp）等，所以可以通過評估不同后處理技術參數反映腫瘤組織對放化療的敏感性。究其原因，可能其能夠定量、無創測量腫瘤血管和腫瘤血管參數有關。
　　4 正電子發射斷層成像術（PET/CT）
　　18F-FDG 為功能性顯像，它能從代謝的角度對化療療效進行評價。發生惡變的細胞其代謝率會明顯升高， 正電子發射斷層掃描術（PET）正是利用18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）在腫瘤組織中的利用率提高進行顯像。目前，PET/CT 多采用比較化療前、后標準攝取值（SUV）下降程度來評估胃癌新輔助化療的療效。有研究表明[6]，在治療早期腫瘤的代謝即發生變化，腫瘤代謝。的變化要早于腫瘤大小的變化。Schneider PM[7]發現化療后第一個周期后的反應PET-CT不能準確預測整體病理反應，然而，PET-CT可以可靠地檢測到無應答者，并能識別哪些患者應該立即進行切除手術或接受改良的多模式治療。研究表明PET 可以敏感地檢測腫瘤化療的早期療效，評價腫瘤對藥物的敏感性，指導臨床治療方案的選擇。
　　5 PET/MRI
　　將PET（正電子發射計算機斷層顯像）的分子成像功能與 MRI （核磁共振成像）卓越的軟組織對比功能結合起來的一種新技術。它可以對在軟組織中擴散的疾病細胞進行成像。目前在胃癌新輔助放療方面研究相對較少，Lee等[8]對PET∕MRI在胃癌化療效果預測中的作用，在化療之前對患者進行PET∕MRI檢查，發現K （trans）和iAUC值可作為化療反應的早期預測標志物。但沒有跟其他檢查作對比。
　　綜上所述，目前影像學有多重技術手段評估轉化治療的療效，選擇正確的評估手段，使進展期胃癌的治療更加精準及個體化。希望未來有更加多的檢查技術及明確的影像參數對進展期胃癌左評估，更早的發現其療效，為病人帶來最大的收益。
　　參考文獻
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　　Park SR， Lee JS， KimCG，et al. Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer [J].Cancer，2008，112（11）：2376- 2378.
　　譚蜀川，羅曉茂，李支堯.雙重超聲造影在胃癌術前評估中的價值[J]. 現代腫瘤醫學，2018（4）：600-603.
　　申屠偉慧，黃品同，鄢曹鑫，等.超聲雙重造影在進展期胃癌新輔助化療療效評價中的價值[J]. 中華超聲影像學雜志，2016，25（3）：212-217.
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　　Schneider P M，Eshmuminov D，Rordorf T， et al. 18FDG-PET-CT identifies histopathological non-responders after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced gastric and cardia cancer： cohort study[J]. BMC Cancer， 2018， 18（1）：548.
　　Lee DH， Kim SH， Im SA， et al. Multiparametric fully― integrated 18―FDG PET∕MRI of advanced gastric cancer for prediction of chemotherapy response： a preliminary study[J]. EurRadiol，2016，26（8）：2771―2778.
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